肋間神經(jīng)阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛在單孔胸腔鏡肺手術(shù)中的應(yīng)用

汪麗祥 馬世學(xué) 徐彪 曹煒

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）的手術(shù)損傷雖然較小，但術(shù)后患者仍具有中至重度的疼痛體驗(yàn)［1］，而疼痛會(huì)使患者不愿咳嗽、咳痰和早期下床活動(dòng)，導(dǎo)致早期膿痰、血痰等無(wú)法排出，容易發(fā)生術(shù)后通氣功能障礙，從而增加阻塞性肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。自控鎮(zhèn)痛術(shù)（patient controlled analgesia，PCA）已常規(guī)應(yīng)用于各種外科手術(shù)。據(jù)相關(guān)報(bào)道和臨床實(shí)際觀察發(fā)現(xiàn)，胸外科手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用靜脈PCA鎮(zhèn)痛泵仍有明顯的疼痛感，需追加鎮(zhèn)痛藥物。超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯的安全性及鎮(zhèn)痛效果均較好［3］。肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerve block，ICB）是一種使用較早且簡(jiǎn)便的鎮(zhèn)痛方式，常常應(yīng)用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文主要探討胸腔鏡直視下行ICB聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）與超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）聯(lián)合PCIA在單孔胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至2020年11月于本院心胸外科行單孔胸腔鏡肺手術(shù)的患者96例。其中，男51例，女45例；年齡23～72歲。ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí) 66例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；因肺部疾病行單孔胸腔鏡手術(shù)患者；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)或既往有胸部手術(shù)史；局麻藥物過(guò)敏史；背部穿刺部位皮膚有破塤；肝腎功能異常；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；肥胖，BMI＞30 kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)PVB組、ICB組和PCIA組，每組各32例。三組的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 三組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 在手術(shù)前1天向患者解釋疼痛VAS評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)及代表意義和自控鎮(zhèn)痛裝置的用法，并獲取基線疼痛數(shù)據(jù)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室前，常規(guī)連接心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、心率為標(biāo)準(zhǔn)ASA監(jiān)測(cè)。靜吸復(fù)合麻醉下實(shí)施手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）和羅庫(kù)溴銨（0.5 mg/kg）。麻醉維持采用空氣-氧氣混合氣中的七氟醚，不再使用額外的阿片類藥物。采用雙腔氣管插管，并使用纖維支氣管鏡調(diào)整氣管插管位置。手術(shù)切口均選擇腋前線第5肋間，切口長(zhǎng)約3～5 cm。術(shù)后在切口外側(cè)放置28 F胸腔閉式引流管，深入胸腔約5 cm。手術(shù)完成在手術(shù)室拔除氣管插管后，將患者轉(zhuǎn)移至麻醉監(jiān)護(hù)室（AICU），監(jiān)測(cè)3 h左右，無(wú)明顯異常轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后患者自愿選擇PCIA泵，設(shè)置輸注量為2 mL/kg，鎖定時(shí)間為15 min。（1）TPVB組：麻醉誘導(dǎo)前，由1名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師在坐位USG引導(dǎo)下識(shí)別從C7向下開(kāi)始的第1根肋骨，確定第4根肋骨的位置，然后使用凸陣換能器超聲探頭識(shí)別T4橫突的尖端，矢狀面旁可見(jiàn)橫突淺層的皮下組織、斜方肌和豎脊肌層，胸膜清晰可見(jiàn)，在胸膜位于圖像中央的情況下從平面外插入一根22號(hào)針頭，指向T4橫突，一旦橫突接觸，將針從骨尾方向移開(kāi)以穿透肋骨上橫韌帶，經(jīng)回抽確認(rèn)無(wú)血和氣體后，進(jìn)行局部麻醉，胸膜將被向下推。經(jīng)T4和T6椎旁間隙注入0.4%羅哌卡因15 mL，每個(gè)椎旁間隙各5 mL，術(shù)后到達(dá)麻醉恢復(fù)室時(shí)啟用PCIA。（2）ICB組：手術(shù)結(jié)束后關(guān)胸前，胸腔鏡直視下在切口第5肋骨的肋椎關(guān)節(jié)外5～8cm肋骨下緣處自壁層胸膜向外行ICB，注射0.4%羅哌卡因5 mL，然后在切口上下各一肋間隙同法注射5 mL 0.4%羅哌卡因。術(shù)后到達(dá)麻醉恢復(fù)室時(shí)啟用PCIA。（3）PCIA組：到達(dá)恢復(fù)室時(shí)開(kāi)始使用舒芬太尼（2 μg/mL）0.05 μg/（kg·h），按壓?jiǎn)未蝿┝繛?0.05 μg/kg，鎖定時(shí)間15 min，36 h后停用PCIA。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、切口大小、拔除胸腔引流管時(shí)間。（2）疼痛評(píng)分：術(shù)后1、4、12、24、36、48 h，分別在患者靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），無(wú)痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分［3］。當(dāng)疼痛VAS評(píng)分＞4分時(shí)，給予曲馬多10 mg搶救鎮(zhèn)痛。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：TPVB、ICB操作時(shí)以及術(shù)后患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、肺不張，肺部感染、心律失常等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的手術(shù)情況比較 TPVB組拔除引流管的時(shí)間短于PCIA組和ICB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組的手術(shù)情況比較（）

表2 三組的手術(shù)情況比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（h） 切口大?。╟m） 拔除引流管時(shí)間（d）PCIA 組 32 94.45±8.23 4.05±0.46 3.04±0.46 ICB 組 32 98.37±10.74 4.13±0.63 2.36±0.38 TPVB 組 32 95.52±9.23 4.24±0.56 2.15±0.33

2.2 三組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較 與PCIA組相比，ICB組與TPVB組在靜息和咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與ICB組相比，TPVB組在靜息和咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分降低，部分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3和表4。

表3 靜息時(shí)三組的疼痛VAS評(píng)分比較［分，（）］

表3 靜息時(shí)三組的疼痛VAS評(píng)分比較［分，（）］

注：與 PCIA組比較，*P＜0.05；與ICB組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h PCIA 組 4.32±0.94 3.58±0.83 2.59±0.63 2.05±0.57 1.87±0.34 1.58±0.42 ICB 組 3.43±0.85* 2.95±0.68* 2.04±0.58*1.85±0.63* 1.47±0.38* 1.24±0.31*TPVB 組 2.86±0.72*# 2.46±0.81*#1.86±0.59*1.57±0.51* 1.26±0.29*#1.15±0.36*

表4 咳嗽時(shí)三組的疼痛VAS評(píng)分比較［分，（）］

表4 咳嗽時(shí)三組的疼痛VAS評(píng)分比較［分，（）］

注：與 PCIA組比較，*P＜0.05；與ICB組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h PCIA 組 5.03±0.65 4.11±0.89 3.02±0.74 2.56±0.58 2.04±0.37 1.87±0.42 ICB 組 4.21±0.59* 3.42±0.81*2.58±0.65* 2.23±0.63* 1.63±0.46*1.52±0.39*TPVB組 3.38±0.58*#3.09±0.64*2.37±0.59*1.82±0.39*# 1.48±0.48*1.42±0.36*

2.3 TPVB組和ICB組的操作時(shí)間比較 ICB組需要（2.5±0.5）min，TPVB組需要（14.5±2.1）min，組間差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=31.45，P＜0.001）。

2.4 三組并發(fā)生癥發(fā)生情況 PCIA組，2例（6.25%）發(fā)生肺不張，1例（3.13%）發(fā)生心律失常，9例（28.13%）術(shù)后出現(xiàn)惡心，5例（15.63%）出現(xiàn)嘔吐。ICB組，1例（3.13%）發(fā)生肺部感染，11例（34.38%）術(shù)后出現(xiàn)惡心，3例（9.38%）出現(xiàn)嘔吐。TPVB組，4例（12.50%）可見(jiàn)胸壁血腫，其中1例因血腫巨大予以打開(kāi)止血，8例（25.00%）術(shù)后出現(xiàn)惡心，4例（12.50%）出現(xiàn)嘔吐。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐情況，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

術(shù)后疼痛一直是困擾胸外科醫(yī)師的難題，肋間神經(jīng)損傷、肌肉損傷、胸膜損傷都會(huì)引起胸腔鏡手術(shù)后疼痛。研究顯示，單孔胸腔鏡手術(shù)治療氣胸、縱隔腫塊或行肺腫塊楔形切除，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)三孔更輕［4-5］。本院胸外科已廣泛開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)，且技術(shù)成熟，但鎮(zhèn)痛模式的選擇仍無(wú)統(tǒng)一推薦。PCIA具有操作簡(jiǎn)單、效果良好、可自由控制劑量、患者依從性較高等優(yōu)點(diǎn)［1］，但單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果不夠理想。

本研究ICB組和TPVB組患者在術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間段的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于PCIA組，表明與單純的PCIA鎮(zhèn)痛相較，結(jié)合肋間神經(jīng)阻滯或胸椎旁神經(jīng)阻滯均可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。另外，TPVB組的VAS評(píng)分均低于ICB組，且部分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能是因?yàn)榧股窠?jīng)在出椎間孔后分支為脊神經(jīng)前支（肋間神經(jīng)）、脊神經(jīng)后支、交通支，并與交感神經(jīng)鏈相連接，椎旁神經(jīng)阻滯在脊神經(jīng)穿出椎間孔處（即椎旁間隙）注射藥物，阻滯范圍完全覆蓋了脊神經(jīng)支配區(qū)域，因此麻醉效果良好，而肋間神經(jīng)阻滯僅阻滯脊神經(jīng)前支，對(duì)后支影響較小，后支主要傳導(dǎo)肋間后部區(qū)域的疼痛，所以單純的肋間神經(jīng)阻滯不能完全阻滯痛覺(jué)傳導(dǎo)［6-7］。通過(guò)統(tǒng)計(jì)三組的操作時(shí)間，肋間神經(jīng)阻滯所需時(shí)間明顯短于椎旁神經(jīng)阻滯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TPVB組經(jīng)腔鏡直視可見(jiàn)胸壁血腫者有4例，其中1例由于血腫巨大予以打開(kāi)血腫進(jìn)行止血。超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用是近年來(lái)研究的熱門(mén)，超聲引導(dǎo)下能夠清晰分辨神經(jīng)及周?chē)M織結(jié)構(gòu)，且彩色多普勒模式對(duì)液體流動(dòng)更加敏感，能夠更好地觀察血管，還可以通過(guò)觀察局麻藥的擴(kuò)散來(lái)評(píng)估其擴(kuò)散的范圍［8］，但超聲引導(dǎo)下進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯的難度仍較高，準(zhǔn)確定位到相應(yīng)的神經(jīng)較為困難［9］，存在氣胸、血腫、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］，而腔鏡直視下行肋間神經(jīng)阻滯可基本避免上述風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯結(jié)合PCIA均可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，而椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更為理想，但肋間神經(jīng)阻滯的操作時(shí)間短、安全性高。因此，胸外科鎮(zhèn)痛模式的選擇還需進(jìn)一步探討。