三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)聯(lián)合外周支射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的遠(yuǎn)期療效

戴儀 曾振華 鄧碩 顧新珠

三叉神經(jīng)痛是指頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的陣發(fā)性劇痛，傳統(tǒng)治療效果不佳且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝治療是目前臨床常用且有效的微創(chuàng)治療方法，但術(shù)后殘余痛達(dá)20%［2-3］。根據(jù)三叉神經(jīng)分布的疼痛區(qū)域，選擇外周支、半月神經(jīng)節(jié)射頻治療后再行患側(cè)的外周神經(jīng)射頻治療，減少殘余痛的發(fā)生，也可以減少由于反復(fù)經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻引起的并發(fā)癥及后遺癥［4］。目前，將三叉神經(jīng)外周支聯(lián)合半月神節(jié)射頻減少三叉神經(jīng)殘余痛發(fā)生的臨床研究較少［5-7］。本文探討三叉神經(jīng)外周支聯(lián)合半月神經(jīng)節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年12月至2018年11月選取本院三叉神經(jīng)痛患者287例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究知情并同意；②符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT及MRI檢查確診；③經(jīng)過3個(gè)月以上的藥物治療癥狀無法有效緩解；④VAS疼痛評(píng)分≥6分；⑤單純III支和II、III支混合痛的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙或使用抗凝血藥物；②精神疾病或語言障礙；③血壓及血糖水平不穩(wěn)定；④不愿采取射頻治療；⑤嚴(yán)重心肺功能障礙；⑥無法配合治療中途退出患者。剔除52例（單純I支14例和II支38例）外周支射頻治療患者，235例患者為單純III支或II、III支混合痛的患者，分為半月神經(jīng)節(jié)聯(lián)合外周支射頻治療組（觀察組）和半月神經(jīng)節(jié)射頻治療組（對(duì)照組），觀察組和對(duì)照組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 對(duì)照組采用半月神經(jīng)節(jié)射頻治療，患者取仰臥位，頭向后仰，經(jīng)由CT掃描確定卵圓孔位置，確定經(jīng)皮穿刺最佳路徑，標(biāo)示穿刺點(diǎn)；患者微張口，鎮(zhèn)靜麻醉，使用射頻穿刺針沿穿刺路徑刺入卵圓孔；CT掃描再次確認(rèn)穿刺位置，50 Hz神經(jīng)電刺激誘發(fā)異感，調(diào)整針尖位置，電壓0.1～0.5 V刺激誘發(fā)皮膚麻刺感，2 Hz，≥2 V刺激誘發(fā)肌肉顫搐，實(shí)施針對(duì)性脈沖射頻治療，參數(shù)是65℃～80℃，180 s。觀察組為半月神經(jīng)節(jié)聯(lián)合外周支射頻治療，半月神經(jīng)節(jié)射頻治療方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上實(shí)施外周支射頻治療，仰臥位，頭偏向健側(cè)，靜脈麻醉、局部浸潤麻醉，經(jīng)皮穿刺眶上切跡、眶下孔和頦孔部位，患者有劇烈觸電樣感，醫(yī)師有穿刺針落空感，拔針芯，回抽無血；插入射頻電極針，保證穿刺位置正確后，實(shí)施射頻治療，參數(shù)是80℃～ 95℃，180 s，靶點(diǎn)損毀，之后壓迫穿刺點(diǎn)3 min左右；之后針刺測(cè)試頜面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域，檢查患者痛感和觸覺。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)后1周、1、3、6、12、24個(gè)月時(shí)，分別使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度；觀察患者癥狀改善情況判定治療效果。優(yōu)：治療后完全無痛；良：治療后偶發(fā)輕度疼痛，無需用藥治療；可：疼痛顯著緩解，但需要用藥治療；無效：疼痛未明顯緩解。治療總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。使用三叉神經(jīng)痛生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況，主要包含三叉神經(jīng)痛癥狀、軀體功能、心理功能和社會(huì)功能幾個(gè)方面，25個(gè)條目，量表信效度較好，得分越高表示患者各方面功能受病痛影響越嚴(yán)重。調(diào)查患者對(duì)整體治療的評(píng)價(jià)，將治療滿意度分為十分滿意、一般和不滿意，總滿意度=（十分滿意+一般）/總例數(shù)×100%。觀察記錄兩組患者發(fā)生面部麻木、角膜炎、聽力下降及咀嚼乏力等不良反應(yīng)的例數(shù)。隨訪觀察兩組患者治療后12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 治療后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較［分，（）］

表2 治療后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較［分，（）］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 術(shù)后1周 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 24個(gè)月對(duì)照組 114 2.57±0.38 2.02±0.46 2.59±0.67 2.74±0.17 2.62±0.29 2.85±0.37觀察組 121 0.41±0.12*0.79±0.23*0.94±0.31*0.66±0.18*0.64±0.19*0.68±0.15*

2.2 治療有效率比較 見表3。

表3 治療有效率比較［n（%）］

2.3 治療后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。

表4 治療后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較［分，（）］

表4 治療后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較［分，（）］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 術(shù)后1周 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 24個(gè)月對(duì)照組 114 56.46±10.78 58.46±12.97 60.12±12.59 57.12±10.85 55.94±9.79 56.85±10.26觀察組 121 51.34±8.46*# 52.35±7.94*# 53.56±8.38*# 52.16±8.05*# 50.46±7.74*# 51.07±8.26*#

2.4 兩組患者治療滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者治療滿意度比較［n（%）］

2.5 治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后24個(gè)月時(shí)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率18.18%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率18.42%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 復(fù)發(fā)情況 治療后12、24個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率10.53%、19.30%，觀察組復(fù)發(fā)率3.31%、7.44%，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

三叉神經(jīng)痛具有反復(fù)發(fā)作、治療難度大的特點(diǎn)，對(duì)患者日常工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響［8］。有研究證實(shí)三叉神經(jīng)外周支射頻和半月神經(jīng)節(jié)射頻用于治療三叉神經(jīng)痛是有效安全的治療措施［9］。射頻熱凝損毀三叉神經(jīng)外周支用于三叉神經(jīng)單支痛或II、III支混合痛的患者，操作簡便、定位容易不需在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行，效果確切，可減輕顏面部的麻木感，縮小麻木范圍［10］。研究報(bào)道三叉神經(jīng)外周支射頻治療三叉神經(jīng)痛有效率為 90.88%～98.59%［11］。

三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺無髓細(xì)纖維受到加熱作用后會(huì)隨之變性，承擔(dān)觸覺傳導(dǎo)作用的有髓粗纖維，不會(huì)受到高溫條件影響［12］。依據(jù)此原理在三叉神經(jīng)外周支射頻治療中通過射頻熱凝技術(shù)加熱并破壞患者的痛覺纖維，且不會(huì)影響觸覺纖維。三叉神經(jīng)外周支射頻治療的關(guān)鍵點(diǎn)是術(shù)中精準(zhǔn)定位與穿刺，治療前要強(qiáng)化健康教育確?；颊咭缽男耘c配合度，保證穿刺順利完成。治療過程中要注意從患者實(shí)際病情出發(fā)確定最佳穿刺位置，確保成功穿刺，同時(shí)嚴(yán)格依照射頻治療相關(guān)流程操作，保證穿刺深度及方向正確、穩(wěn)定，進(jìn)而形成良好的穿刺治療效果。三叉神經(jīng)痛治療中，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)屬于較為常用的方法，治療有效性和安全性均較為突出［13］，通常手術(shù)時(shí)間30～60 min，能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)中立即止痛，于患者清醒狀態(tài)下實(shí)施溫控治療，射頻治療效果好，針對(duì)性治療可以消除長期疼痛及止痛藥治療給患者帶來的痛苦。半月神經(jīng)節(jié)射頻治療中，正確使用CT影像進(jìn)行引導(dǎo)，能夠保證卵圓孔及三叉神經(jīng)半月節(jié)精準(zhǔn)穿刺，進(jìn)而促進(jìn)射頻治療效果的提升。在CT引導(dǎo)下穿刺后，使用弱電流刺激患者的三叉神經(jīng)半月節(jié)，確保靶區(qū)是否為患者疼痛區(qū)域，提升治療準(zhǔn)確性與安全性。同時(shí)，采取溫控?zé)崮椒ㄊ拱袇^(qū)溫度逐漸上升，基于痛覺與觸覺神經(jīng)纖維耐熱性差異，有針對(duì)性損毀痛覺神經(jīng)纖維，治療時(shí)操作人員可以針對(duì)性調(diào)節(jié)與掌控治療流程，確保治療效果。

綜上所述，采用三叉神經(jīng)外周支聯(lián)合半月神經(jīng)節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛，能夠促使患者疼痛癥狀有效改善，且治療效果較為持久，有助于殘余痛緩解和改善生活質(zhì)量。