急性心肌梗死再灌注相關性出血對心室重塑和心律失常的影響

戎嘉誠 陳旭東 王山山 金娜克

急性心肌梗死（AMI）再灌注治療旨在盡快恢復缺血心肌的血流供應，研究顯示經皮冠狀動脈介入術（PCI）可通過血管的再通減少心肌細胞壞死的數(shù)量，降低AMI相關的死亡率［1］。再灌注時紅細胞可通過受損的血管內皮外滲導致心肌出血事件，文獻中報道其亦不利于心肌功能的恢復［2］。心臟核磁共振（CMR）檢查中可通過電影成像、T2加權（T2W）成像、早期釓對比劑增強（EGE）和晚期釓對比劑增強（LGE）采集心肌收縮、水腫、血栓及瘢痕組織等信息，部分參數(shù)與臨床預后顯著相關。有學者報道T2W成像可確定心肌出血的診斷，典型表現(xiàn)為暗區(qū)被周圍水腫的高信號所包圍［3］。心臟T2磁共振可用于識別繼發(fā)于鐵超負荷狀態(tài)的心肌病變，也有學者提出其可用于心肌再灌注出血的檢測［4］。本文旨在通過CMR評估AMI后行PCI再灌注出血對患者心室重塑及心律失常的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年8月至2020年12月本院急性ST段抬高型心肌梗死患者74例，男52例，女22例；年齡（58.6±1.6）歲。納入標準：①根據(jù)歐洲心臟病學會（ESC）《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》明確診斷［5］；②12 h內均接受PCI治療。排除標準：①既往接受PCI或冠脈搭橋手術治療；②既往心肌梗死病史；③腎功能障礙，腎小球濾過率＜30 mL/min；④存在CMR檢查的相關禁忌證。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署相關知情同意書。

1.2 方法 （1）核磁共振檢查：所有患者術后2天均進行CMR檢查，后期隨訪3個月時按照相同的參數(shù)再次檢查評估左心室的重塑。采用飛利浦Medical Systems 1.5T掃描儀（荷蘭）進行掃描，梯度場切換率為150 mT/（m·ms），30 mT/m峰梯度系統(tǒng)，在呼氣屏氣狀態(tài)下獲得圖像，依據(jù)左心室短軸10～12張連續(xù)切片進行評價分析。用常規(guī)自由穩(wěn)態(tài)進動序列（ SSFP）獲得影像；短時反轉恢復變角激發(fā)T2加權成像（T2WI）快速自旋回波序列在短軸方向上進行T2W CMR檢查；梯度回波T2加權成像在同一位置獲得T2影像。造影劑選擇釓——二乙三胺五醋酸（Gd-DTRA），劑量為0.2 mmoL/kg，注入1～4 min后獲得早期釓對比劑增強（EGE）圖像，采用440 ms固定反轉時間有利于MVO與正常心肌間的對比，隨后采集LGE圖像，其與EGE具有相同的脈沖序列參數(shù)。（2）心肌出血的評價：CMR圖像上確定每張切片上的舒張末期與收縮末期的輪廓及心內膜與心外膜的邊界，通過修訂后的辛普森法則計算舒張末期與收縮末期的體積［6］。左心室的質量（g）計算公式為：舒張末期的心肌總體積×心肌密度1.05 g/mL；體表面積（BSA）由 Mosteller公式［7］計算：BSA（m2）=（［身高（cm）×體重（kg）］/3,600）?。自EGE圖像上獲得MVO，其主要表現(xiàn)為與正常心肌組織相比低增強信號區(qū)域，根據(jù)辛普森方法計算MVO體積，與心肌密度的乘積即為質量，其與左心室質量的比值作為MVO與左心室質量的百分比。梗死組織區(qū)域的評估通過LGE圖像，其定義為心內膜下或透壁模式下冠狀動脈區(qū)域釓信號過度增強的區(qū)域，之后通過自動化算法獲得梗死心肌的質量（瘢痕組織），其除以左心室質量后得出梗死區(qū)域質量百分比。T2W圖像上按照同樣的算法量化危險區(qū)域（AAR），獲得危險區(qū)域占左心室質量的百分比，其與梗死組織的質量差即為可挽救的心肌質量，將其除以AAR的質量獲得挽救心肌的百分比。心肌出血的診斷和相關程度主要結合T2W與T2影像，T2W影像上AAR內的低信號被認為是出血區(qū)域，經改良的辛普森法則計算其體積后乘以心肌密度得出質量。T2影像上梗死區(qū)域內存在暗核則表示心肌出血，僅當T2W與T2影像表現(xiàn)一致時則確認出血區(qū)域的存在。（3）心電圖（ECG）檢測：CMR檢查后所有患者于隨訪3個月時完成24 hECG監(jiān)測和信號平均心電圖（SAeECG），進行＞300次的心跳信號平均，以實現(xiàn)診斷噪聲水平＜1 mV?？深A測心律失常的指標表現(xiàn)：總濾波QRS（fQRS）≥120 ms。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；Pearson相關系數(shù)用于評估變量間的關聯(lián)；多元Logistic回歸分析用于預測二元終點事件，3個月后左心室收縮末期體積增加，通過預測的概率得出受試者工作特征曲線（ROC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 EGE圖線顯示在基線CMR掃描中46例患者存在MVO的表現(xiàn)，在T2W成像中25例在AAR區(qū)域內顯示為低信號，其中18例患者在T2成像上顯示出心肌出血證據(jù)。將其分為A組（再灌注出血，n=18）、B組（僅MVO，n=28）、C組（無MVO或出血，n=28）。三組基本資料比較見表1。

表1 基本資料

2.2 左心室重塑 在基線（術后2天）和3個月隨訪時A組患者左心室舒張末期容積（LVEDV）和左心室收縮末期容積（LVESV）升高，而左心室射血分數(shù)（LVEF）則降低（P＜0.05）。出血性心肌梗死還與較大的危險區(qū)域和梗死面積有關，可挽救的心肌百分比降低（P＜0.05）。3個月后A組患者LVEDV和LVESV均無改善，但非出血患者均降低；B組與C組患者的左心室質量降低（P＜0.05）。

表2 基線與隨訪3個月時CMR功能參數(shù)比較

2.3 左心室不良重塑的預測因子 最突出的預測因子為心肌存在出血，同時基線時LVEF、梗死面積及可挽救的心肌百分比也是不良重塑的獨立預測因子。見表3。

表3 多元回歸分析

2.4 心電圖監(jiān)測 24 h動態(tài)心電圖未顯示A組與其他組患者間的差異，未發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速的情況，但組間SAeECG上fQRS持續(xù)時間（126.4±13.6）msVS. （110.5±14.4）ms差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。

3 討論

本資料中，18例患者在AMI后經PCI成功再灌注后發(fā)生了心肌出血事件。在急性期再灌注后出血的存在與較大的梗死面積、可挽救的心肌數(shù)量減少、MVO增加、LVEF降低及隨訪3個月的左心室不良重塑相關。再灌注出血是不良重塑的獨立預測因素，當與基線LVEF與梗死面積結合應用時，其對心室重塑的預測模型將優(yōu)于MVO。此外，心肌出血患者的信號平均心電圖檢查中fQRS持續(xù)時間延長，可能與梗死后期嚴重室性心律失常的發(fā)生風險升高相關。長時間的心肌局部缺血會誘發(fā)炎癥反應，導致組織水腫［8］。心肌水腫是心肌細胞處于高風險的主要特征之一。T2W CMR序列對游離組織水結合的質子非常敏感，即使是在缺血的早期，在心肌總含水量無大幅度增加的情況下也能夠反映出心肌水腫。也有學者報道T2W成像上高信號內的低信號核心也與心肌出血相關［9-10］。T2CMR對血紅蛋白分解產物的順磁效應敏感，也被報道是鑒別心肌出血較為可靠的方法，本資料中將2種方法聯(lián)合應用以獲得確切的結果。

本資料結果顯示，心肌出血與更大的梗死病灶相關，且T2W心肌出血的程度與EGE中顯示的MVO程度之間存在顯著關聯(lián)。有學者報道心肌出血的存在與不良重塑有關［11-12］，這與本資料結果相一致。28例MVO但非出血心肌梗死的患者，目前相關的病理生理學解釋尚有限，理論上心肌出血是更大損傷的標志，與單純MVO相比患者的預后更差，但反過來心肌出血可能導致心肌腫脹和隨后的脈管系統(tǒng)受壓，從而加重MVO［13］，MVO是否可導致內皮損傷繼而紅細胞向間質外滲出仍需要深入探究。

臨床與動物實驗表明心肌出血與缺血時間延長相關［14-16］，但本資料中出血患者與無出血性梗死患者間“疼痛至氣囊”時間差異無統(tǒng)計學意義。通過對出血患者與無出血患者進行比較，CMR檢查中存在再灌注出血的患者可能存在更大的梗死面積和MVO、更低的射血分數(shù)和不良的心室重塑。尤其是LVESV已被證實是AMI臨床預后的重要預測指標［17］。本資料中出血性梗死與fQRS持續(xù)時間延長有關，提示患者后期出現(xiàn)嚴重心律失常的風險顯著升高。

有研究報道MI患者中成功進行PCI再灌注后，通過T2W CMR檢查發(fā)現(xiàn)心肌出血是一種常見的并發(fā)癥，且無論梗死面積大小均為左心室不良重塑的獨立預測因子［18］。本研究結果與之基本一致，且前項研究中亦發(fā)現(xiàn)約25%的病例表現(xiàn)出心肌出血。本資料中的優(yōu)勢在于聯(lián)合應用T2W和T2序列用以確定心肌出血，理論上能夠提高檢查的特異性，但仍需要進一步研究加以證實。本資料結果顯示，與單純MVO相比當伴隨出血時可影響患者的臨床結局。文獻中報道，心肌梗死后恢復的患者人群中極易發(fā)生心源性猝死，通過SAeECG檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為持續(xù)性心律失常的患者［19］。本資料顯示，再灌注后出血的存在可能預示患者心律失常的發(fā)生風險升高，從而有助于在臨床實踐中對心肌梗死后的患者進行風險分層和特異干預。

綜上所述，急性心肌梗死再灌注后發(fā)生心肌出血較為常見，其與心室不良重塑顯著相關，且信號平均心電圖檢查中顯示fQRS持續(xù)時間顯著延長，提示患者發(fā)生心律失常的風險顯著增加。