核醫(yī)學從業(yè)人員手部局部可能過量輻照的相關標準研究

胡 健

（同濟醫(yī)院 醫(yī)務處，湖北 武漢 430000）

現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展和核醫(yī)學檢查技術有這密不可分的關系。核醫(yī)學是核技術、電子技術、計算機技術等與醫(yī)學相結合的一門綜合性交叉學科，是指所有使用非封閉放射源進行診斷和治療的技術，能夠研究生理過程和進行體外診斷、分析和治療疾病。因為核醫(yī)學特有的性質，使得它在醫(yī)療中的作用也越發(fā)突出。與此同時，從事核醫(yī)學的工作人員人數(shù)也不斷增加。根據(jù)中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會的統(tǒng)計資料，截至2020年，全國共有1250 人從事核醫(yī)學相關工作。不僅如此，按照《醫(yī)用同位素中長期發(fā)展規(guī)劃（2021-2035 年）》，到2025 年，核醫(yī)學科將覆蓋全國全部三級醫(yī)院，也就是說，5 年內全國至少增加1500 個核醫(yī)學科；到2035 年，實現(xiàn)“一縣一科”，全國2800 個縣市區(qū)，將至少增加2500 個核醫(yī)學科。

在核醫(yī)學高速發(fā)展的同時，對放射工作人員的保護也是不可忽視的。在核醫(yī)學領域需要使用到高放射性高活性的放射性核素，工作人員在注射、制備放射性藥物的同時，手部會不可避免地跟近距離受到放射性藥物的輻照。又因為手部的特殊性，不能使用防護性能高的鉛衣等裝備。所以對核醫(yī)學從業(yè)者手部所受輻射進行監(jiān)測顯得更為重要。早在二十世紀八十年代初，蘇格蘭學者就注意到手部接觸輻射過多的情況。類似的研究也在美國、智利、挪威等國家進行。

1 國內外對手部輻射情況的研究

1.1 國內對手部輻射情況的研究

我國國家標準 GB 18871-2002 關于放射工作人員手部劑量的限值規(guī)定是：四肢（手和足）或皮膚的年當量劑量限值為500 mSv/年，特殊照射一次不大于100mSv。我國對放射性從業(yè)人員手部劑量監(jiān)測無明確規(guī)范，所以，對于手部劑量的控制并沒有實質性進展。

標準核醫(yī)學學科手部劑量監(jiān)測使用帶有熱釋光探測器環(huán)形放射量測定器，放置到食指根部。在唐孟儉等的報道中使用了18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為放射性源，選擇了護士作為監(jiān)測對象，因為護士與放射源接觸時間最長的。且當護士為患者注射放射性藥物時，其手部僅能佩戴橡膠手套，幾乎是裸露在18F-FDG 釋放的γ 輻射場內。同時唐還監(jiān)測了鉛衣對γ 射線的屏蔽作用。將兩個熱釋光TLD（TLD）分別佩戴到左胸鉛防護衣內外側，兩個指環(huán)TLD 分別佩戴到左右手食指根部。甲護士平均注射用時26 s/例，乙平均用時32 s/例。結果表明手部受到的輻射遠高于胸部，可見對手部所受輻照進行監(jiān)測是有據(jù)可循的。另一方面乙受到的輻照顯著高于甲，可見注射用時對輻照量的影響是巨大的。鉛衣內外的劑量當量無差距，說明鉛衣對γ 射線的屏蔽性能極低。主要是因為18F 所發(fā)出的γ 射線能量極高，穿透性能較強。

王彬等通過利用指環(huán)型TLD 和γ 周圍劑量當量率儀，監(jiān)測操作99mTC、18F 和131I 的放射工作人員手部劑量，進行了佩戴周期為2 個月，監(jiān)測周期為一年的實驗。選取了核素主要接觸人員4 名99mTc 注射護士、4 名99mTc 擺位技師、5 位18F 注射護士、2 位18F 分裝技師、2 位131I 給藥護士。被監(jiān)測對象工作經歷均大于5 年。結果顯示：操作99mTc 的護士注射室單次注射時所致輻射劑量水平最大可以達到1 445 μSv/h，最小378 μSv/h，遠高于擺體技師。在監(jiān)測18F 的過程中，分裝技師輻射劑量達到最大值3 503 μSv/h，這是因為18F 核素特有的性質。99mTc 注射工作人員每月注射操作量約170 GBq，護士手部劑量最大達13.49 mSv。若按照正常的工作周期進行輪崗，則不會超過國家標準。在使用18F時，工作人員接觸劑量更大，則更應該注意嚴格實施輪崗制度。核醫(yī)學人員通過采用輪崗機制，核醫(yī)學放射工作人員手部接觸劑量不會超過國家標準。但王彬對上海其他核醫(yī)學場所進行詳細的監(jiān)測后，結果顯示：盡管大部分檢測結果都在標準限值內，但仍然存在超過限值的情況發(fā)生。全國各地醫(yī)療機構由于多種因素的影響，手部受到輻射劑量存在較大差異。所以手部受輻照接近和超過劑量閥值的現(xiàn)象，應該受到廣泛的關注。

1.2 國外對手部輻射情況的研究

W. Chruscielewski 使用了塑料制成的手指劑量計，佩戴到中指根部如圖1 所示，選擇了包括醫(yī)生、護士、放射藥師和病房護理人員在內的60 人參加這項研究，每月進行了360 次的γ 輻射測量，進行了為期7 個月的研究，結果證明手部受到的輻射可能達到限值，特別是放射性藥師。

圖1 W. Chruscielewski 的研究中環(huán)形TLD 佩戴位置

對于手部暴露的情況的監(jiān)測大多采用的是單一的環(huán)形TLD，這種方法具有極大的不確定性。M.Wrzesień 等認為手與手指的皮膚所受輻照的劑量分布是極為不均勻，采用單一的環(huán)形TLD 在這種情況下進行監(jiān)測是遠遠不夠的，單一環(huán)形TLD 的監(jiān)測結果不能作為核醫(yī)學產業(yè)人員處理放射性同位素時皮膚最大暴露量的真實值。于是M. Wrzesień 采用了一系列的TLD（共19 個）放置到核醫(yī)學從業(yè)人員的手部，包括指尖、中指骨、指甲、掌背和腕關節(jié)，如圖1（a）所示。選擇了13 個從業(yè)人員，均為慣用右手。結果表明，受輻射影響最大的是左手和右手的指尖，特別是拇指、食指和中指的指尖，環(huán)式TLD 所記錄的劑量平均比暴露最嚴重的三個手指指尖所接受的劑量低五倍，最大值達到10 倍。

M. Sans Merce 等也采用了多個TLD 監(jiān)測的方法進行研究（如圖1（b）所示），他們的成果也進一步強調了TLD 的位置對正確估計最大皮膚劑量的重要性，非慣用手的食指底部接受到的輻射量應為TLD讀數(shù)的6 倍。在M. Sans Merce 對大量數(shù)據(jù)進行分析研究后指出，核醫(yī)學從業(yè)人員局部受輻照很高，很容易超過每年500 mSv 的皮膚當量劑量的限制。綜上所述，指尖的局部實際受輻照量確實存在超過國家標準的可能性。優(yōu)化核醫(yī)學從業(yè)人員的受輻照測定是應該解決的首要問題之一。根據(jù)GBZ128—2019《職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范》要求，從事核醫(yī)學放射藥物分裝與注射工作時應在鉛圍裙外鎖骨對應的領口位置佩戴TLD，且宜在身體可能受到較大照射的部位佩戴局部TLD，如手部和頭部。但對于手部這種局部輻照更為明顯的部位佩戴單一TLD 是明顯不夠的。對全身劑量進行估算的過程中，手部特別是指尖的關鍵數(shù)據(jù)明顯是缺失的。

圖2 （a）M. Wrzesień 放置TLD 的位置.（b）M. Sans Merce 放置TLD 的位置

2 影響核醫(yī)學從業(yè)人員手部受輻照情況的因素

核醫(yī)學從業(yè)人員防護常規(guī)監(jiān)測手段是使用個人劑量監(jiān)測，最常見的方法是胸前佩戴TLD。但這種單一TLD 僅能反應核醫(yī)學從業(yè)人員受輻照的平均情況，不能有效反應從業(yè)人員的受輻照水平，甚至會引起從業(yè)人員對自身受輻照情況的低估情況。因此，應該全面廣泛的采用指尖佩戴環(huán)形TLD，因為可能存在的實施困難和從業(yè)人員的工作需要，建議在非慣用手的食指根部佩戴環(huán)形TLD 進行監(jiān)測。

另外，大量的研究結果表明，核醫(yī)學工作人員受輻照的量與工作人員使用放射性元素的種類也存在巨大的聯(lián)系。例如，使用18F 的工作人員手部受輻照量明顯高于使用99mTc 和131I 的人員，在S Leide-Svegborn 的研究中，即使面對活度很高的99mTc，操作人員手部劑量也很難達到限度，但是在操作18F 時，手部劑量很容易就達到限值。因此對不同的放射性元素應該采取不同的防護條件和不同的防護制度。例如，合理安排工作人員的操作時間或提高注射器防護套的屏蔽效果，選擇合理的職業(yè)照射約束值，嚴格按照操作工序實施輪崗工作制度，降低對手部輻射劑量率較大的工序工作人員的操作時間，從而降低對工作人員的輻射危害。

S. Leide-Svegborn 等的研究表明，在輻射場中的時間和活動量起主要作用，工作人員的技能熟練度和經驗提高影響在輻射場中的停留時間來影響劑量，同時，使用輻射屏蔽，如注射器屏蔽和含鉛玻璃等，對劑量的影響也是明顯的。在Benjamin Guillet 的研究中提到了注射器抽取裝置和一種半自動的注射器，這也是一種切實有效的降低受輻照劑量的方法。根據(jù)國際放射防護委員會提出的放射防護三原則，不宜按照最大接受限值制定監(jiān)管和防護原則，核醫(yī)學從業(yè)人員應該盡可能少的接受輻射，減少一切不必要的輻射。

3 討論

近年來隨著核醫(yī)學應用越來越廣泛，國內核醫(yī)學對放射性藥物的需求也越來越大。不管是制藥單位還是醫(yī)院使用到的放射性藥物越來越多，相關的機構和人員也提出了降低受輻照劑量的方法。但是對于核醫(yī)學從業(yè)人員手部受輻照情況的研究還是相對較少，且不受到重視，手部受輻照情況的監(jiān)測也不夠完善。

目前，對于核醫(yī)學從業(yè)者而言手指的輻射是主要輻射防護問題，為降低核醫(yī)學從業(yè)人員手部受輻照量，提出來以下幾點建議：

（1）相關部門應該對核醫(yī)學從業(yè)者手部受輻照情況提出明確的要求，并實施監(jiān)管制度，具體為廣泛佩戴環(huán)形TLD 在非慣用手的食指根部。但是為了最大劑量，佩戴到非慣用手指底部的TLD 讀數(shù)應該乘以6 倍。

（2）相關單位應加強輻射安全防護和管理，對于老舊的防護設備應該及時予以更換，合理安排工作時間，嚴格實施輪崗制度，對核醫(yī)學從業(yè)者加強培訓，提高從業(yè)者的熟練度，進而減少從業(yè)者受輻照的時間。

（3）相關單位應該對落后的設備進行改進，引進必要的自動化設備，提高屏蔽設備的性能。

（4）對于不同的放射性藥物實施有差別的制度，例如，對于放射性和穿透性較強的含18F 的藥物應該加強防護手段、采用必要的自動化或半自動化設備。