采用統(tǒng)一操作方法E-Cervix技術(shù)評(píng)估孕中晚期宮頸彈性

郭玉娟，王睿麗*，高 園，張小林，劉冰冰，陳 娟，袁建軍，武海英，王 莉

(1.河南省人民醫(yī)院超聲科，2.產(chǎn)科，河南 鄭州 450003)

超聲彈性成像技術(shù)已較廣泛地用于肝臟、乳腺、甲狀腺、腎臟及宮頸等[1-5]。E-Cervix技術(shù)可利用內(nèi)部壓力如子宮動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸影響觸發(fā)宮頸組織應(yīng)變，并得到參數(shù)值，但宮頸受到額外壓力可致結(jié)果出現(xiàn)偏差。本研究采用統(tǒng)一操作方法E-Cervix技術(shù)測(cè)量孕中晚期孕婦宮頸彈性，評(píng)價(jià)測(cè)量結(jié)果觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性，以期為該技術(shù)的廣泛應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2020年12月1日—2021年4月31日160名于河南省人民醫(yī)院接受E-Cervix宮頸彈性成像的孕中晚期孕婦。其中80名宮頸內(nèi)口閉合(閉合組)，年齡22～37歲、平均(29.8±3.6)歲，孕中期34名、孕晚期46名；80名宮頸內(nèi)口開放(開放組)，年齡23～39歲、平均(30.9±3.4)歲，孕中期29名、孕晚期51名。本研究通過院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[編號(hào)：(2020)倫審新技術(shù)(69)號(hào)]。檢查前所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A型彩色多普勒超聲診斷儀，VR5-9腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz，機(jī)械指數(shù)1.0，熱指數(shù)0.1，配備彈性成像軟件。于每組隨機(jī)選取40名進(jìn)行統(tǒng)一操作(統(tǒng)一亞組)，對(duì)其余40名行非統(tǒng)一操作(非統(tǒng)一亞組)，由分別具有1年(醫(yī)師A)及5年(醫(yī)師B)婦產(chǎn)超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行檢查。

統(tǒng)一操作：囑孕婦排空膀胱，取截石位；將探頭置入陰道后，囑孕婦伸展下肢、間距同肩寬，獲得宮頸正中矢狀切面，以宮頸前、后唇大致相等[6]為標(biāo)準(zhǔn)，清晰顯示宮頸內(nèi)、外口及宮頸管全程(圖1A)；以探頭輕觸宮頸再稍后退，如宮頸由受壓變形到恢復(fù)形態(tài)，則以此為放置探頭力度的標(biāo)準(zhǔn)(圖1B、1C)；保持探頭不動(dòng)，囑孕婦保持靜止、緩慢平穩(wěn)呼吸，于無明顯胎動(dòng)時(shí)啟動(dòng)“Elastoscan”鍵，使整個(gè)宮頸處于取樣框內(nèi)，待進(jìn)度條由黃變綠時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)凍結(jié)圖像。以四點(diǎn)法(宮頸彎曲)或兩點(diǎn)法(宮頸平直)描記宮頸管，使各描記點(diǎn)均位于宮頸管；如宮頸內(nèi)口開放，則以閉合段近心端作為宮頸內(nèi)口點(diǎn)。定位宮頸內(nèi)口邊界線，即宮頸內(nèi)口與前、后唇邊緣的連線，垂直于宮頸管近段黏膜且不超過宮頸外緣(圖2)；如宮頸內(nèi)口高于宮腔下段，則以內(nèi)口與宮腔下端的連線為邊界線(圖3)；若宮頸內(nèi)口開放，以閉合段宮頸管近段黏膜的垂直線為邊界線(圖4)。定位宮頸外口邊界線：外口與前、后唇外緣的連線，且不超過外緣(圖2)。系統(tǒng)自動(dòng)生成宮頸ROI，定位內(nèi)、外口邊界時(shí)，可調(diào)整宮頸ROI大小，使其盡可能完整包括宮頸而不含周圍組織，系統(tǒng)自動(dòng)生成宮頸ROI及相關(guān)參數(shù)，包括彈性對(duì)比指數(shù)(elasticity contrast index， ECI)、硬度比值(hardness ratio， HR)、宮頸內(nèi)口應(yīng)變(internal os strain， IOS)、宮頸外口應(yīng)變(external os strain， EOS)、宮頸內(nèi)外口應(yīng)變比(IOS/EOS)及宮頸長度(cervical length， CL)。每名醫(yī)師均測(cè)量3次。

圖1 孕婦29歲，孕35+2周 A.宮頸正中矢狀切面超聲聲像圖清晰顯示宮頸內(nèi)口(紅箭)、外口(白箭)與宮頸管全程(黃箭)，宮頸前、后唇大致相等； B.以探頭輕觸宮頸后宮頸變形(紅線為變形的前唇邊界)； C.探頭稍后退，宮頸恢復(fù)(黃線為未變形的前唇邊界)

圖2 孕婦31歲，孕36+5周 采用E-Cervix技術(shù)勾畫宮頸內(nèi)口(紅箭)及外口(黃箭)邊界線

圖3 孕婦34歲，孕33+1周 以E-Cervix技術(shù)勾畫邊界線，當(dāng)后唇側(cè)宮腔下段低于宮頸內(nèi)口邊界線時(shí)，宮頸邊界線為內(nèi)口與宮腔下端的連線(箭)

圖4 孕婦38歲，孕30+4周 以E-Cervix技術(shù)勾畫邊界線，宮頸內(nèi)口開放時(shí)，宮頸內(nèi)口邊界線與閉合段宮頸管近段黏膜垂直(箭)

非統(tǒng)一操作：孕婦準(zhǔn)備及體位同上。將探頭置入陰道后，輕觸宮頸，獲得宮頸正中矢狀切面；保持探頭不動(dòng)，囑孕婦保持靜止，于無明顯胎動(dòng)時(shí)啟動(dòng)“Elastoscan”鍵，使整個(gè)宮頸處于取樣框內(nèi)，待進(jìn)度條由黃變綠時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)凍結(jié)圖像；以四點(diǎn)法(宮頸彎曲)或兩點(diǎn)法(宮頸平直)描記宮頸管，使各描記點(diǎn)均位于宮頸管，根據(jù)軟件提示定位宮頸內(nèi)、外口，之后系統(tǒng)自動(dòng)生成宮頸ROI及相關(guān)參數(shù)同上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0和MedCalc 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，行雙因素方差分析進(jìn)行組間比較；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，行Cochran-Mantel-Haenszel檢驗(yàn)。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient， ICC)評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)3次測(cè)量結(jié)果的一致性，ICC<0.2為一致性差，0.2≤ICC<0.4為一致性較差，0.4≤ICC<0.6為一致性中等，0.6≤ICC<0.8為一致性良好，ICC≥0.8為一致性優(yōu)異。若各亞組內(nèi)每名醫(yī)師測(cè)得全部參數(shù)ICC均≥0.6，則以Bland-Altman法評(píng)價(jià)觀察者間測(cè)量結(jié)果的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 各組及亞組間年齡及孕期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 160名孕中、晚期孕婦基本資料比較

2.2 一致性 非統(tǒng)一操作時(shí)，每名醫(yī)師測(cè)得每組部分參數(shù)的ICC<0.6；統(tǒng)一操作時(shí)，每名醫(yī)師測(cè)得參數(shù)的ICC均>0.8，見表2、3。

表2 觀察者內(nèi)測(cè)量宮頸內(nèi)口閉合組孕婦宮頸彈性參數(shù)的一致性

表3 觀察者內(nèi)測(cè)量宮頸內(nèi)口開放組孕婦宮頸彈性參數(shù)的一致性

非統(tǒng)一操作時(shí)，2名醫(yī)師對(duì)各組部分參數(shù)測(cè)量結(jié)果的ICC<0.6，故不進(jìn)行醫(yī)師間比較。統(tǒng)一操作時(shí)，Bland-Altman分析顯示觀察者間一致性好，2名醫(yī)師測(cè)量參數(shù)差值的95%～100%位于95%一致性界限(limits of agreement， LoA)內(nèi)；其差值的均值、回歸方程截距與斜率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，即觀察者間測(cè)量結(jié)果總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 觀察者間采用統(tǒng)一方法操作測(cè)量孕婦宮頸彈性參數(shù)結(jié)果的一致性

3 討論

既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，對(duì)宮頸施加不同等級(jí)壓力時(shí)，所測(cè)宮頸彈性參數(shù)具有顯著差異，故建議測(cè)量時(shí)應(yīng)將探頭輕觸宮頸但不使其變形，并盡量避免對(duì)宮頸施壓。本研究依此要求放置探頭，操作時(shí)囑孕婦采取易穩(wěn)定保持的相同體位，且盡量減輕其緊張情緒，以防出現(xiàn)假性宮縮，在無明顯胎動(dòng)、孕婦靜息且平穩(wěn)呼吸、探頭保持不動(dòng)時(shí)啟動(dòng)檢查。

標(biāo)準(zhǔn)宮頸正中矢狀切面有利于準(zhǔn)確定位宮頸內(nèi)、外口并描記宮頸管，是準(zhǔn)確獲得各參數(shù)的前提。目前對(duì)于標(biāo)記宮頸內(nèi)、外口邊界尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。超聲聲像圖中，宮頸內(nèi)口邊界無解剖定位標(biāo)志，多以宮頸管近段黏膜為參考，宮頸內(nèi)口邊界線與之形成的夾角可為銳角、直角或鈍角；銳角或鈍角難以保持相同角度，且銳角會(huì)使部分宮頸組織排除在外，鈍角則會(huì)包括子宮肌層。McFARLIN等[8]認(rèn)為宮頸ROI范圍不統(tǒng)一可致測(cè)量結(jié)果存在差異。本研究以宮頸內(nèi)口邊界線垂直于宮頸管近段黏膜為標(biāo)準(zhǔn)，使每次操作角度固定，在盡量不包括子宮肌層的同時(shí)盡可能包括宮頸組織；如宮頸內(nèi)口高于宮腔下段，則以內(nèi)口與宮腔下端的連線為宮頸內(nèi)口邊界線。宮頸內(nèi)口已開放時(shí)，若以解剖學(xué)宮頸內(nèi)口標(biāo)記內(nèi)口邊界，會(huì)將羊膜囊及其內(nèi)容物包括在內(nèi)，故本研究將內(nèi)口定位于宮頸閉合段近心端，邊界線與閉合段宮頸管近段黏膜垂直。聲像圖中宮頸外口呈弧形，呈前后排列，為盡量多包括宮頸，且使標(biāo)記點(diǎn)易于識(shí)別，以保證操作的一致性，以外口與前、后唇外緣的連線為邊界線。宮頸內(nèi)外口邊界線不應(yīng)超過宮頸外緣。遇肥大宮頸無法全部包括的時(shí)，可使邊界線最長。本研究結(jié)果顯示，采用統(tǒng)一方法，觀察者內(nèi)及觀察者間測(cè)量宮頸彈性參數(shù)結(jié)果的一致性均較高。

臨床應(yīng)用二維產(chǎn)科超聲的條件為機(jī)械指數(shù)<1.0、熱指數(shù)<0.4[9]。啟動(dòng)“Elastoscan”時(shí)，雖機(jī)械指數(shù)為1.0，熱指數(shù)為0.1，但可通過調(diào)節(jié)深度放大圖像，將聚焦置于遠(yuǎn)場(chǎng)，使機(jī)械指數(shù)降至安全范圍內(nèi)。

綜上所述，對(duì)孕中晚期孕婦行E-Cervix檢查時(shí)，應(yīng)保持孕婦體位及探頭放置方式一致，盡量避免對(duì)宮頸施壓，在標(biāo)準(zhǔn)的宮頸正中矢狀切面以統(tǒng)一方式描記宮頸管，定位宮頸內(nèi)、外口邊界及規(guī)定宮頸ROI范圍，可使觀察者內(nèi)及觀察者間測(cè)量宮頸彈性參數(shù)的一致性較高。但本研究樣本量小，有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。