女性盆腔膿腫病原菌分布及耐藥性分析

閆 旭，佟玲玲，孫小淳，張愛臣

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦科，吉林 長春130033)

盆腔炎性疾病是育齡期女性的常見病，炎癥控制不佳、病情進展最終導(dǎo)致盆腔膿腫，治療的關(guān)鍵是通過抗菌藥物有效控制感染，但盆腔感染的病菌分布較為復(fù)雜，且對藥物的敏感性不盡相同，臨床上，初診患者多經(jīng)驗性給予廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用。若診治不及時，膿腫破裂可引起腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克等。因此，及早合理應(yīng)用抗生素至關(guān)重要。本研究著重分析了吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2019年1月-2020年10月盆腔膿腫患者的盆腔膿汁中分離出的45株病原菌分布及其藥敏情況，旨在探究盆腔膿腫的病原菌及抗生素敏感性，以期幫助臨床醫(yī)生合理選擇經(jīng)驗性抗生素。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

選取自2019年1月至2020年10月于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科住院治療的盆腔膿腫患者97例，患者均行手術(shù)治療(包括腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù))或超聲引導(dǎo)下穿刺治療，按照嚴格無菌操作采集患者盆腔膿汁，共有35名患者膿汁中培養(yǎng)出病原菌，共檢出45株病原菌(排除同一患者多次培養(yǎng)出的相同菌株)，其中混合感染7例。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗

采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK MS進行菌株鑒定，VITEK 2compact及配套的藥敏卡GP67、N335進行藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)處理與數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 膿汁培養(yǎng)病原菌種類與構(gòu)成比

所有送檢標本中共分離出45個菌株，革蘭陰性菌31株，占68.89%，其中以大腸埃希菌為主，占比51.1%，其次為肺炎克雷伯菌，占比8.89%。革蘭陽性菌14株，其中以鏈球菌和葡萄球菌為主，分別占15.56%和6.67%，鏈球菌屬中以星座鏈球菌為主，占6.67%，見表1。

表1 膿汁中分離的45株病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 主要分離菌株藥敏分析

2.2.1主要分離的革蘭陰性菌藥敏情況分析 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌均對碳青霉烯類抗生素(美羅培南、亞胺培南)高度敏感，對氨基糖苷類抗生素(阿米卡星、慶大霉素及妥布霉素)表現(xiàn)出較高的敏感性。對1、2代頭孢(頭孢唑林、頭孢呋辛)的敏感性較低，但對3、4代頭孢(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟)的敏感性較高，尤其對3代頭孢的復(fù)合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦)及頭孢替坦敏感性最高。大腸埃希菌對喹諾酮類抗生素(左旋氧氟沙星與環(huán)丙沙星)、β內(nèi)酰胺類抗生素(氨芐西林、哌拉西林及1、2代頭孢類)的耐藥性均較高，但對聯(lián)合用藥的耐藥性較低，見表2。

表2 革蘭陰性菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌藥敏情況分析表

2.2.2主要分離的革蘭陽性菌藥敏情況分析 葡萄球菌對氨基糖苷類抗生素(阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素)敏感，對青霉素類抗生素(青霉素、氨芐西林、苯唑西林)耐藥；而鏈球菌對青霉素類抗生素(青霉素、氨芐西林、阿莫西林)較敏感，對喹諾酮類抗生素(左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星)耐藥。葡萄球菌和鏈球菌均對萬古霉素、替加環(huán)素敏感。藥敏試驗結(jié)果與既往研究結(jié)果較為相符[1]，見表3。

表3 革蘭陽性菌中葡萄球菌與鏈球菌藥敏情況分析表

3 討論

盆腔膿腫在育齡期女性中發(fā)病較常見，多由盆腔炎癥診治不及時，形成膿液并積聚，超過自身的吸收能力所致，臨床中常見的膿腫包括輸卵管積膿、卵巢積膿、腹膜炎或結(jié)締組織炎引起的膿腫。臨床多表現(xiàn)為急性下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多伴異味，部分患者起病隱匿，臨床癥狀不典型。盆腔積膿病因復(fù)雜，目前研究認為主要與下生殖道逆行感染、宮腔操作、盆腔手術(shù)及周圍器官感染蔓延有關(guān)。病原微生物可通過陰道、宮腔、輸卵管向上蔓延，與盆腔相通，性活躍的育齡期女性發(fā)病率較高。治療的關(guān)鍵是抗生素的合理使用及適時的手術(shù)治療或引流，對于重癥感染患者，需婦科聯(lián)合重癥科、感染科等多學科聯(lián)合治療[2]。

本研究所有膿汁標本均為腹腔鏡或開腹手術(shù)術(shù)中于膿腫部位抽取或于超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺抽取的，97名患者共送檢117次，其中有35名患者共40份標本分離培養(yǎng)出45株細菌，送檢標本陽性率為34.19%，細菌培養(yǎng)的假陰性結(jié)果可能與手術(shù)或穿刺治療前已應(yīng)用抗生素有關(guān)，加之多數(shù)患者轉(zhuǎn)診入我院之前于社區(qū)醫(yī)院或診所不規(guī)則應(yīng)用抗生素治療。提示我們在今后的臨床工作中，對伴有高熱的盆腔膿腫患者在應(yīng)用廣譜抗生素之前應(yīng)留取血液標本送檢培養(yǎng)。膿汁標本中多為膿細胞及壞死組織，對于非手術(shù)治療獲取的穿刺標本細菌培養(yǎng)陰性率高，而手術(shù)治療術(shù)中可抽取膿汁及膿壁組織一同送檢提高培養(yǎng)率。本研究盆腔膿汁中培養(yǎng)出的病原菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、彭氏變形桿菌、嚙蝕艾肯菌、星座鏈球菌、糞腸球菌、科氏葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、蘇黎世放線菌、無乳鏈球菌、乳桿菌、表皮葡萄球菌等，其中以大腸埃希菌為主，其次為鏈球菌、肺炎克雷伯菌，葡萄球菌，與既往研究結(jié)果一致[3-4]。

既往研究顯示盆腔膿腫可能與遠期的盆腔疼痛、不孕、異位妊娠相關(guān)[5]。臨床上許多盆腔膿腫由急性盆腔炎診治不及時遷延所致，對于無性生活的青少年女性、腹痛及發(fā)熱表現(xiàn)不典型的老年女性，癥狀、輔助檢查及體征雖不明顯，仍需要考慮到盆腔感染的可能，爭取早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，避免急性盆腔炎進展為盆腔膿腫，減少遠期并發(fā)癥。盆腔感染多為混合感染[6]，本研究中有7名患者膿汁培養(yǎng)結(jié)果提示為2種及以上的混合菌感染，早期經(jīng)驗性廣譜抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。本研究中革蘭陰性的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及革蘭陽性的鏈球菌對碳青霉烯類(美羅培南)的敏感性均為100%，對3、4代頭孢類抗生素同樣較為敏感。臨床上，可給予3、4代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑或奧硝唑試驗性治療，若效果不明顯或病情進展可考慮升級抗生素為美羅培南，而不建議直接越級應(yīng)用美羅培南，這會導(dǎo)致超強耐藥菌株的形成。

抗生素的濫用所致的細菌耐藥給感染的控制帶來了巨大的挑戰(zhàn)，受到醫(yī)學界的廣泛關(guān)注，目前，推進抗生素的合理使用勢在必行。臨床上，盆腔感染的患者初診時，缺乏病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，加之耐藥性的出現(xiàn)，導(dǎo)致抗生素的選擇困難，甚至有些患者在住院應(yīng)用抗生素期間病情仍進一步惡化，出現(xiàn)感染性休克等危及生命。如何合理選擇抗生素是治療的關(guān)鍵，抗菌藥物穿透膿腫腔的能力、在膿腫環(huán)境中保持活性及對病原菌的敏感性都與其療效密切相關(guān)。膿腫多由盆腔炎性疾病進展而來，形成厚壁的厭氧環(huán)境，對抗生素的滲透產(chǎn)生抗性，Chan等[7]研究顯示膿腫的大小是抗生素保守治療失敗的獨立危險因素。對于保守治療效果不佳、疑似膿腫破裂、感染性休克或伴有腹膜炎的患者需盡快行手術(shù)探查，清除病灶的同時獲取標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果針對性選擇抗生素，指導(dǎo)后續(xù)治療。

本研究分析了我院盆腔膿腫的常見致病菌及藥物敏感情況，為臨床醫(yī)生給予初治患者合理選擇抗生素提供科學依據(jù)，以期能夠縮短治療周期，提高治療效果，減少藥物耐藥，并減輕患者經(jīng)濟負擔。