益氣活血涼血生肌法治療急性心肌梗死后室壁瘤1 例

李 巖 李宇軒 李 鵬 李 冬 崔曉云 劉 靜 逯金金 林 謙

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心血管科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100700

室壁瘤（ventricular aneurysm，VA）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常見并發(fā)癥之一，尤其是廣泛前壁心肌梗死，由于心肌梗死范圍大，更易出現(xiàn)VA。VA 可導(dǎo)致惡性心律失常（如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等）、心力衰竭、附壁血栓等，影響AMI 預(yù)后[1-2]。林謙教授根據(jù)首都國醫(yī)名師廖家楨教授提出的創(chuàng)傷修復(fù)理論，應(yīng)用益氣活血涼血生肌法治療冠心病介入術(shù)后患者取得良好效果[3-6]。現(xiàn)將應(yīng)用益氣活血涼血生肌法治療1 例廣泛前壁心肌梗死并發(fā)VA 患者治療報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，男，51 歲，2021 年1 月13 日因“反復(fù)胸悶胸痛半年余，加重1 d”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“冠心病急性廣泛前壁心肌梗死”，行急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），術(shù)后胸悶胸痛癥狀緩解，心臟超聲提示左室節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，心尖部VA 形成，給予冠心病二級(jí)預(yù)防治療藥物后出院。具體藥物為：阿司匹林腸溶片100 mg qd，硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd，沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid，酒石酸美托洛爾片25 mg bid，阿托伐他汀鈣片20 mg qn。2021 年2 月23 日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心臟超聲：左房29 mm×30 mm，左室舒張末期內(nèi)徑45 mm，射血分?jǐn)?shù)71%；左室前壁中間段至心尖段、室間隔中間段室壁運(yùn)動(dòng)減弱，收縮期及舒張期心尖部均向外膨出，范圍約37 mm×20 mm，余室壁運(yùn)動(dòng)未見異常；印象：左室前壁、前室間隔節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，心尖部VA 形成；二尖瓣及三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。2021 年3 月5 日患者因“間斷心慌”通過互聯(lián)網(wǎng)就診。癥見：患者自覺心慌，悸動(dòng)不安，勞則加重，休息后可減輕；時(shí)有左側(cè)面部、左臂麻木感，心煩，口干咽痛，無畏寒肢冷，無汗出，無胸悶胸痛，無肩背痛，疲乏無力，納可眠差，入睡困難，眠淺易醒，二便尚可。望診少神，面色萎黃，形體適中，少氣懶言，舌淡暗，苔薄黃（脈診未及）。中醫(yī)診斷心悸，辨證為氣虛血瘀、痰熱擾心證，治以益氣活血、清熱化痰、清心安神為法，方藥：黨參15 g、生黃芪30 g、丹參30 g、牡丹皮15 g、金銀花15 g、連翹10 g、法半夏9 g、黃連10 g、鬼箭羽15 g、川芎30 g、赤芍15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、磁石30 g、遠(yuǎn)志10 g、柏子仁10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。二診：患者2021 年3 月27 日復(fù)診，自訴心慌心悸基本消失，體力較前明顯改善，面部、左臂麻木次數(shù)明顯減少，咽痛減輕，偶有頭昏沉感，微惡風(fēng)，焦慮，納可眠差，二便可。望診面色較前有光澤，舌淡紅，苔薄微黃（脈診未及）?？紤]患者諸癥減輕，仍以益氣活血、清熱化痰、清心安神為法，繼用前方，去連翹，加防風(fēng)、薄荷，方藥：黨參15 g、生黃芪30 g、丹參30 g、牡丹皮15 g、金銀花15 g、法半夏9 g、黃連10 g、鬼箭羽15 g、川芎30 g、赤芍15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、磁石30 g、遠(yuǎn)志10 g、柏子仁10 g、防風(fēng)10 g、薄荷10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服?；颊叨\后癥狀進(jìn)一步緩解。出院3 個(gè)月后（2021 年4 月12 日）于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，心電圖提示：竇性心律，61 次/min，V1～3導(dǎo)聯(lián)呈QS 型，V1～6導(dǎo)聯(lián)T 波倒置；超聲心動(dòng)提示：左房29 mm×31 mm，左室舒張末期內(nèi)徑49 mm，射血分?jǐn)?shù)67%；各房、室腔均未見明顯異常，室間隔及左室壁厚度及運(yùn)動(dòng)均未見異常，未見VA 征象；印象：二尖瓣、三尖瓣少量反流。三診：患者2021 年4 月14 日復(fù)診，自訴諸癥減輕，可正常生活，活動(dòng)如常，焦慮減輕，納眠可，二便可。望診面色淡黃，舌淡紅，苔薄微黃（脈診未及）。前方加當(dāng)歸，囑患者繼服2 周，具體用藥如下：黨參15 g、生黃芪30 g、丹參30 g、牡丹皮15 g、金銀花15 g、法半夏9 g、黃連10 g、鬼箭羽15 g、川芎30 g、赤芍15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、磁石30 g、遠(yuǎn)志10 g、柏子仁10 g、防風(fēng)10 g、薄荷10 g、當(dāng)歸10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

按語：本案例中患者心臟超聲提示收縮期與舒張期均出現(xiàn)心尖部向外膨出，考慮為解剖性真性VA，為AMI 后一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，需采用適當(dāng)方法早期干預(yù)。患者以心悸為主癥，勞則加重，伴明顯疲乏無力，少氣懶言，面部、肢體麻木，納可眠差，結(jié)合面色、舌象望診，考慮氣虛血瘀、痰熱擾心，予益氣涼血生肌方合益氣復(fù)脈方，以補(bǔ)氣藥黃芪、黨參補(bǔ)益心氣，心氣足則推動(dòng)有力，益氣之品有壯脾胃，長(zhǎng)肌肉，愈創(chuàng)口之效，可能有增加壞死心肌的吸收，加快瘢痕修復(fù)，防治VA 發(fā)生而有益于防治重構(gòu)，丹參、牡丹皮、川芎、赤白芍、鬼箭羽涼血活血，法半夏、黃連化痰清熱，金銀花、連翹清熱解毒，炙甘草、磁石、遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)心安神定悸。諸藥合用，益氣活血，涼血生肌，養(yǎng)心定悸，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。用藥1 月余，患者心悸、乏力等癥狀明顯改善，復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示VA 基本消失。本案西醫(yī)治療使用酒石酸美托洛爾片及沙庫巴曲纈沙坦鈉片，酒石酸美托洛爾控制心率降低耗氧，同時(shí)沙庫巴曲纈沙坦鈉用以抑制心室重構(gòu)，在本案例的治療中共同起到了積極作用，但其作用效果和機(jī)制尚待明確，這也提示早期應(yīng)用中醫(yī)藥聯(lián)合β-受體阻滯劑及沙庫巴曲纈沙坦鈉進(jìn)行AMI 所致VA 患者療效的臨床和基礎(chǔ)研究確有必要。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審核（JDP-IRB-2020031002）。

2 討論

2.1 VA 概念及診斷

經(jīng)典的VA 是指心肌梗死后瘢痕組織形成、呈囊袋樣矛盾運(yùn)動(dòng)的VA，隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)及再血管化的及時(shí)治療，目前臨床上更多見的是梗死區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減低或者不運(yùn)動(dòng)的VA[7]。大部分VA 發(fā)生于左心室，由AMI，尤其是急性前壁/廣泛前壁心肌梗死所引起的占90%以上，其他如心肌病、心肌炎、亨特綜合征、伯克病、外傷等也可引起VA[8]。VA 可通過心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟CT、MR 及左室造影診斷，最常用的檢查及隨訪方式為心電圖及超聲心動(dòng)圖。心電圖上除了有心肌梗死的異常Q 波外，約2/3 的患者同時(shí)伴有持續(xù)性ST 段弓背向上抬高，常見表現(xiàn)為：①至少有3 個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段抬高；②ST 段抬高≥0.1 mV 持續(xù)1 個(gè)月或≥0.2 mV 持續(xù)15 d；③ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)伴有病理性Q 波；④運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)ST 段弓背抬高≥0.1 mV[9]。超聲心動(dòng)圖用于診斷不同類型的VA 簡(jiǎn)單方便、無創(chuàng)傷，可鑒別診斷肥厚型心肌病等，尤其易于治療過程中隨訪，是VA 治療及隨訪的常用檢查方法[10]。

2.2 VA 的西醫(yī)治療

既往VA 以經(jīng)典外科治療為主，外科手術(shù)為左心室重建術(shù)[11]，該手術(shù)最初是以去除瘢痕心肌為目標(biāo)，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入和治療理念的不斷更新，逐漸認(rèn)識(shí)到左心室形態(tài)和大小對(duì)預(yù)后的重要影響。目前左心室重建術(shù)包含：去除梗死心肌、縮小左室容積、恢復(fù)左心室形態(tài)[12-13]。內(nèi)科治療目前尚缺乏對(duì)VA 的有效方法，目前認(rèn)為早期血運(yùn)重建及早期足量應(yīng)用β-受體阻滯劑有助于減少心臟耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善預(yù)后。沙庫巴曲纈沙坦鈉可以顯著改善心力衰竭患者左心室心肌形變能力，具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的療效[14]，但其對(duì)VA 的作用效果尚無明確指南推薦，臨床亦少有同類報(bào)道。VA 面積較小時(shí)患者可無癥狀和體征，但面積較大者會(huì)反復(fù)發(fā)生難治性的惡性心律失常、頑固性充血性心力衰竭、左心室附壁血栓，甚至心臟破裂等危及患者生命的并發(fā)癥，病死率是無VA 患者的7 倍多[7]。通過對(duì)AMI 致VA 患者5 年隨訪發(fā)現(xiàn)，室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)的發(fā)生率為11%，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[15]。對(duì)70 例左心室心尖部VA 隨訪3 年發(fā)現(xiàn)，左心室心尖部VA 是心血管不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。

2.3 VA 的中醫(yī)治療

VA 無相應(yīng)中醫(yī)病名，根據(jù)患者主要癥狀，可屬于“真心痛”“胸痹心痛”“心衰病”“心悸”等范疇。目前僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道：史載祥教授以升陷祛瘀、通陽化濁為法治療冠心病心肌梗死后VA、心力衰竭終末期患者，VA 減小，心功能明顯改善[17]；史大卓教授以益氣生肌、活血祛瘀、兼以利水為法治療3 年內(nèi)2 次AMI后VA 患者，VA 基本消失，心功能得到改善[18]；張建平等[19]以半夏瀉心湯、炙甘草湯辨證治療AMI 后VA患者，VA 基本消失，心功能較前提高。

筆者師從林謙教授，林謙教授傳承著名中西醫(yī)結(jié)合學(xué)家、首都國醫(yī)名師廖家楨教授學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用中醫(yī)氣血理論中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病，進(jìn)行了大量臨床及基礎(chǔ)研究。林謙教授認(rèn)為氣虛血瘀是AMI 的主要病機(jī)，故治療當(dāng)以益氣活血為主[20]；同時(shí)，介入治療作為一種微創(chuàng)治療手段，在開通閉塞血管的同時(shí)，也與AMI 共同造成血管內(nèi)皮損傷，局部氣血凝滯，郁而生熱，導(dǎo)致瘀熱互結(jié)，結(jié)合整體辨證和局部辨證，以益氣活血涼血生肌法治療冠心病/AMI 介入術(shù)后患者，取得良好效果[3-6]。

介入治療迅速開通閉塞血管，但因胸痹心痛之時(shí)，氣機(jī)被遏，心脈閉阻驟然再通，氣機(jī)沖泄爆發(fā)，耗傷正氣，正氣再損，此即《內(nèi)經(jīng)》言：“亢則危害，承乃制”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》載：“無氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀”。故部分介入術(shù)后患者血行無力，血壅不行，瘀于心脈，則可見心室重構(gòu)，心肌收縮力下降，心室順應(yīng)性降低，積于心中之殘血難出，與中醫(yī)血瘀于心脈相似。這種AMI 后再灌注引發(fā)的心肌缺血再灌注損傷，與心肌梗死共同導(dǎo)致心肌頓抑，使局部心肌收縮功能受損；同時(shí)，冠狀動(dòng)脈閉塞及心肌頓抑可引起“心肌冬眠”的適應(yīng)性現(xiàn)象，此類“冬眠心肌”也表現(xiàn)為心肌收縮功能抑制，可通過改善冠狀動(dòng)脈血流和/或降低耗氧量，改善心肌氧供/氧需關(guān)系，達(dá)到改善心肌收縮功能以促進(jìn)恢復(fù)心室功能[21]；如“冬眠心肌”供血供氧持續(xù)不能改善，將導(dǎo)致“冬眠心肌”壞死，進(jìn)而形成或加重VA。心肌長(zhǎng)期缺氧所致“冬眠心肌”與中醫(yī)理論“心失所養(yǎng)，心氣虧虛”相關(guān)。因而此類患者在PCI 前癥狀以“胸痛發(fā)作，疼痛劇烈，痛有定處，煩躁不安”等實(shí)證為主，PCI 后變化為“心悸、乏力、氣短、少氣懶言、面色晄白”等虛證為主，并且介入對(duì)血管病變局部的強(qiáng)力機(jī)械擴(kuò)張易導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂和創(chuàng)傷，易耗傷氣血，進(jìn)而促進(jìn)主要不良心血管事件的發(fā)生。據(jù)此，廖家楨教授、林謙教授將外科治療瘡瘍的益氣涼血生肌的理念引入心血管疾病介入術(shù)后治療中，創(chuàng)立益氣涼血生肌方，組成為黃芪、丹參、牡丹皮、金銀花，方中以黃芪益氣生肌為君，丹參、牡丹皮涼血活血為臣，益氣活血，氣行則血行，恢復(fù)心肌血供，促進(jìn)頓抑、冬眠心肌的恢復(fù)而減輕心室壓力和體循環(huán)血管阻力，改善血流動(dòng)力學(xué)而清瘀于心脈之血，金銀花清熱解毒為佐，金銀花配伍黃芪能將淤熱蘊(yùn)結(jié)之毒托透而出，君臣相配則活血不傷正，全方共奏益氣涼血生肌之功[22]。

林謙教授團(tuán)隊(duì)前期進(jìn)行了大量氣血理論相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究，取得良好臨床效果的同時(shí)，在基礎(chǔ)研究中也證實(shí)了益氣藥對(duì)結(jié)扎冠狀動(dòng)脈前降支導(dǎo)致心肌梗死后心力衰竭模型大鼠癥狀、心功能、心梗范圍、心肌能量代謝等多方面的改善作用，表明益氣藥物及益氣藥為主的中醫(yī)復(fù)方可能在挽救頓抑/冬眠心肌、改善心功能、抑制心室重構(gòu)、縮小心肌梗死范圍方面具有顯著作用；相關(guān)的機(jī)制研究表明其可通過調(diào)控心肌線粒體自噬、維持線粒體穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)心肌能量代謝、減少心肌再灌注損傷等多種途徑改善心肌缺血缺氧，從而防治缺血缺氧導(dǎo)致的心力衰竭[23-25]，其改善氧供/氧需關(guān)系對(duì)抑制心室重構(gòu)起重要作用。同時(shí)，在臨床中林謙教授還發(fā)現(xiàn)，部分嚴(yán)重三支病變、慢性閉塞病變的冠心病患者應(yīng)用益氣中藥后側(cè)支循環(huán)明顯增加；除冠心病外，通過益氣治療也可以顯著改善肥厚型心肌病、擴(kuò)張性心肌病等患者癥狀及心功能，使心臟體積明顯縮小、射血分?jǐn)?shù)顯著提高[26]，其改善心功能、抑制心室重構(gòu)的機(jī)制可能與改善冠狀動(dòng)脈血流和/或降低耗氧量，解決微循環(huán)障礙，改善心肌氧供/氧需關(guān)系，促進(jìn)“頓抑/冬眠心肌”功能恢復(fù)，達(dá)到改善心肌收縮功能，以促進(jìn)恢復(fù)心室功能。據(jù)此推測(cè)，益氣藥改善心肌缺血缺氧的機(jī)制除改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能、改善心肌能量代謝外，還可能與參與心肌血管新生有關(guān)，尤其在AMI 早期階段、VA 及肥厚型心肌病、擴(kuò)張性心肌病治療機(jī)制中占重要地位。

AMI 后VA 患者預(yù)后較差，易發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、附壁血栓等并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)對(duì)AMI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善至關(guān)重要。目前已經(jīng)開展AMI 后中醫(yī)藥早期干預(yù)對(duì)患者心功能及預(yù)后影響的臨床研究，今后可進(jìn)一步開展VA、心肌病的臨床研究及血管新生方面的基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步闡明氣血理論防治心血管疾病的機(jī)制。