基于RBRVS和KPI的公立醫(yī)院績效考核與分配體系研究*

——劉 杰 練魯英

隨著醫(yī)改不斷深入，國家明確提出建立以公益性和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。在實際運行中，醫(yī)院績效分配方案尚存在以下問題：薪酬結(jié)構(gòu)中固定工資占比較高，績效激勵不夠；工作量與績效不掛鉤，不能準(zhǔn)確反映科室工作量變化；沒有充分體現(xiàn)崗位價值，特別是高風(fēng)險崗位價值；未客觀反映服務(wù)項目價值及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值，成本控制“重核算，輕管理”等。這促使公立醫(yī)院進(jìn)行運營管理體制改革。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)作為醫(yī)改試點單位，2013年建立了以公益性為導(dǎo)向的內(nèi)部績效考核體系，在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、控制醫(yī)療費用增長方面效果明顯[1]。為實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部績效考核與分配體系的持續(xù)改進(jìn)，2019年該院利用RBRVS(Resource Based Relative Value Scale，以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率)原理對績效考核與分配體系進(jìn)行完善，同時將國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)融入考核體系中，既堅持了公益性導(dǎo)向，又調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性，提升了運行效率。

1 理論與方法

RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，用以支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法[2]。RBRVS首先通過比較各類資源成本來計算每次服務(wù)的相對值(RVS)；其次根據(jù)已獲得的RVS點值、服務(wù)量和服務(wù)費用，計算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)CF，即每個RVS應(yīng)折合的金額；最后以CF與每項服務(wù)RVS的乘積推算出該項醫(yī)療服務(wù)酬金[3]。

2 體系設(shè)計

2.1 設(shè)計目標(biāo)與原則

構(gòu)建以RBRVS為核心的績效考核與分配體系目標(biāo)包括：(1)立足公益性定位，提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平；(2)發(fā)揮激勵導(dǎo)向作用，調(diào)動員工積極性，提高醫(yī)院運行效率；(3)兼顧公平性，保障職工收入合理增長[4]。績效考核分配體系設(shè)計應(yīng)圍繞公立醫(yī)院改革，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際，在堅持公益性基礎(chǔ)上，以提升臨床服務(wù)能力為核心，建立以工作量為基礎(chǔ)，以技術(shù)難度為標(biāo)準(zhǔn)，以質(zhì)量考核為重點的績效考核分配模式。

方案設(shè)計原則：將醫(yī)務(wù)人員績效與工作量掛鉤，提倡“多勞多得”分配理念；以醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度為價值評判標(biāo)準(zhǔn)，激勵醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)能力，體現(xiàn)“優(yōu)績優(yōu)酬”分配原則。通過績效指標(biāo)考核評價，將績效分配與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，提高醫(yī)療服務(wù)水平。通過成本控制手段，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)院整體運行效率。

2.2 績效獎金設(shè)計結(jié)構(gòu)

以RBRVS為核心的績效獎金包括崗位績效、RBRVS工作量績效、成本績效及其他專項獎勵。其中：崗位績效是員工待遇的基本保障，是績效獎金中相對固定的部分，由醫(yī)院結(jié)合個人考核指標(biāo)直接分配到個人；RBRVS工作量績效根據(jù)醫(yī)療項目技術(shù)難度、占用時間、操作風(fēng)險等因素分別設(shè)置項目RBRVS點數(shù)，結(jié)合醫(yī)院整體獎金預(yù)算總額設(shè)置點單價，根據(jù)提供服務(wù)項目的數(shù)量及對應(yīng)的RBRVS點數(shù)及點單價來確定科室工作量績效獎金；成本績效是將科室資產(chǎn)設(shè)備、不可收費耗材及低值辦公用品等可控成本和績效分配掛鉤，加大成本管控力度；其他專項獎勵是根據(jù)醫(yī)院不同時期的工作重點而確定的，如科研績效、科室獎懲疑難危重病患成功救治績效等。RBRVS工作量績效、成本績效由科室結(jié)合KPI績效考核評分進(jìn)行二次分配。

崗位績效在績效獎金中的占比約為20%；RBRVS工作量績效、成本績效合計占比為80%；其他專項獎勵根據(jù)人員經(jīng)費預(yù)算動態(tài)調(diào)整，在績效獎金中占比不大。

2.3 績效獎金分配體系

績效獎金分配按不同崗位類型，分為臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政四類，總體框架見圖1。四種類型分別設(shè)計了績效分配核算公式。以2018年服務(wù)項目數(shù)量、可控成本數(shù)據(jù)、績效獎金總額模擬測算，結(jié)合2019年績效獎金預(yù)算總額，確定了各類型點單價。

圖1 績效獎金分配總體框架

2.3.1 臨床科室 臨床科室績效獎金計算公式為：臨床科室績效獎金=[(執(zhí)行項目數(shù)量+協(xié)作項目數(shù)量×協(xié)作系數(shù))×RBRVS點數(shù)×點單價-可控成本)]×KPI得分±其他專項獎勵。式中：執(zhí)行項目是醫(yī)院HIS收費項目中醫(yī)生執(zhí)行的診療項目；協(xié)作項目是HIS收費項目中由臨床醫(yī)生申請或開立醫(yī)囑，由其他績效核算單元執(zhí)行的診療項目(即給醫(yī)生檢查、檢驗結(jié)果研判和腦力勞動的補(bǔ)償)[5]?；贖IS支持，科室績效獎金可細(xì)化到各醫(yī)療組，為精細(xì)化二次分配提供數(shù)據(jù)支撐。

2.3.2 醫(yī)技科室 醫(yī)技科室績效獎金計算公式為：醫(yī)技科室績效獎金=[(醫(yī)技執(zhí)行項目數(shù)量×RBRVS點數(shù)×點單價-可控成本)]×KPI得分±其他專項獎勵。式中：醫(yī)技執(zhí)行項目是由檢驗、放射、超聲、病理檢查等醫(yī)技醫(yī)生執(zhí)行的服務(wù)項目，藥劑科按照藥品處方發(fā)放、藥品配置及處方點評等類型分別設(shè)置相應(yīng)的績效單價，以工作數(shù)量為基礎(chǔ)確定績效分配金額。

2.3.3 護(hù)理單元 護(hù)理單元績效獎金計算公式為：護(hù)理單元績效獎金=(護(hù)理執(zhí)行項目數(shù)量×RBRVS點數(shù)×點單價-可控成本)×KPI得分±其他專項獎勵。式中：護(hù)理執(zhí)行項目通常包括基礎(chǔ)護(hù)理(靜脈輸液、肌肉注射)和專項護(hù)理等。對于特殊護(hù)理單元(如手術(shù)室、門急診)，根據(jù)崗位性質(zhì)分別設(shè)置相應(yīng)核算方法[6]。例如，手術(shù)室護(hù)理單元績效獎金=(手術(shù)數(shù)量×手術(shù)RBRVS點數(shù)×點單價×協(xié)作系數(shù)-可控成本)×KPI得分±其他專項獎勵。門急診護(hù)理單元承擔(dān)全院急診搶救、門急診預(yù)檢等工作，除按服務(wù)項目進(jìn)行績效分配外，對無法從HIS獲取工作量的服務(wù)，按門急診人次補(bǔ)充核發(fā)工作量績效。

2.3.4 行政科室 行政科室績效獎金的設(shè)定為臨床、醫(yī)技、護(hù)理單元平均績效獎金的一定比例，結(jié)合行政科室指標(biāo)考核完成情況確定。

2.4 關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)設(shè)計

結(jié)合國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，該院內(nèi)部績效考核重在引導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量提升，為此設(shè)計了分類、分級、分期考核的KPI體系。根據(jù)崗位責(zé)任、種類與特點，對臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政崗位進(jìn)行分類考核[7]。對科室和員工個人分別考核，科室考核主要從醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、成本控制等方面進(jìn)行，個人考核主要從個人診療量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等方面進(jìn)行。考核周期分為月度考核、年度考核；月度考核注重醫(yī)療過程質(zhì)量評價，如醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、成本考核等指標(biāo)；年度考核注重醫(yī)療結(jié)果評價，如業(yè)務(wù)量增長率、次均費用控制等指標(biāo)，并分別與相應(yīng)績效分配掛鉤。例如，手術(shù)科室月度、年度績效考核指標(biāo)見表1、表2。

表1 手術(shù)科室月度績效考核指標(biāo)

表2 手術(shù)科室年度績效考核指標(biāo)

行政科室以工作計劃完成情況、預(yù)算執(zhí)行率、科室滿意度等為主要考核指標(biāo)，見表3。

表3 行政科室績效考核指標(biāo)

2.5 規(guī)范科室二次分配

以工作量為基礎(chǔ)的績效獎金分配體系下，院科兩級分配模式依然存在。為保證院科兩級分配原則一致，該院改革了科主任績效獎金分配方式。科主任績效獎金為科室平均績效獎金系數(shù)，由醫(yī)院單獨核算、直接核發(fā)至個人，不再參與科室二次分配。另外，醫(yī)院提出二次分配指導(dǎo)意見，提供醫(yī)療組業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)，并監(jiān)督二次分配結(jié)果，保證了科室二次分配的公平性。

2.6 績效考核與分配體系控制

為保障績效考核與分配體系的規(guī)范運行，該院在績效考核管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，健全了績效考核分配責(zé)任制度、監(jiān)督評議制度。經(jīng)濟(jì)運行管理辦公室負(fù)責(zé)績效考核分配體系的具體實施，按月向績效考核委員會報告情況；紀(jì)檢監(jiān)察室對績效考核分配進(jìn)行監(jiān)督檢查；黨辦、財務(wù)、醫(yī)務(wù)等各職能科室共同參與績效考核分配控制程序。

為更精細(xì)化地進(jìn)行績效考核分配，該院自主研發(fā)醫(yī)院績效考核與獎金分配信息系統(tǒng)，并獲得國家版權(quán)局計算機(jī)軟件著作權(quán)登記，該系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)與HIS自動鏈接，確?？冃Э己朔峙涞臏?zhǔn)確性、高效性。

3 效果

3.1 醫(yī)院運行效率提升

以RBRVS為核心的績效考核與分配體系實施后，醫(yī)務(wù)人員工作積極性增強(qiáng)，工作效率明顯提升。運行1年后，2019年門急診人次、出院人次、手術(shù)人次較2018年分別增加15.09%、29.54%、46.00%，平均住院日縮短0.3 d。2020年在疫情防控、復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間，在整體業(yè)務(wù)受影響情況下，手術(shù)人次較2019年增長4.18%，平均住院日縮短0.3 d，績效引領(lǐng)作用明顯。見表4。

表4 績效制度改革前后業(yè)務(wù)量對比

3.2 病種結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了三級醫(yī)院功能定位

新體系通過RBRVS點數(shù)設(shè)定體現(xiàn)激勵導(dǎo)向，向新技術(shù)、新項目傾斜，激勵醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新臨床工作,向技術(shù)含量高的三、四級手術(shù)傾斜，體現(xiàn)三級公立醫(yī)院功能與價值定位。2019年，醫(yī)院三、四級手術(shù)量同比增加56.26%，高技術(shù)含量的骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量環(huán)比提高了75.00%，同時隨著醫(yī)院新技術(shù)、新項目開展，臨床科室收治病種結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的高效配置。

3.3 成本管控效果明顯

成本績效設(shè)計初衷不在于降低成本，而是形成成本合理管控意識。診療過程中，醫(yī)務(wù)人員科學(xué)評估，合理管控不可收費耗材、低值辦公用品、公共藥品等可控成本[8]，2019年醫(yī)院可控成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療業(yè)務(wù)量增長，體現(xiàn)了“低耗高效”的發(fā)展導(dǎo)向。

4 本研究局限與展望

本研究局限在于：一是對服務(wù)項目設(shè)置統(tǒng)一點數(shù)，尚未體現(xiàn)出不同能級醫(yī)務(wù)人員的水平和能力差距；二是由于績效核算數(shù)據(jù)來源于HIS，對于一些無收費定價的項目難以自動獲取。

為此，該院在實施過程中，通過對護(hù)理單元進(jìn)行風(fēng)險等級評價，按照風(fēng)險等級高低將護(hù)理單元劃分為高、中、低三檔，每檔分別設(shè)置相應(yīng)風(fēng)險系數(shù)，以此來對同一服務(wù)項目進(jìn)行績效調(diào)整。通過對不同能級醫(yī)務(wù)人員設(shè)置績效分配系數(shù)，如對手術(shù)醫(yī)生設(shè)置崗位績效系數(shù)，科室手術(shù)績效與主刀醫(yī)生崗位績效系數(shù)掛鉤等，體現(xiàn)了不同能級醫(yī)務(wù)人員績效差異。以出院人數(shù)或床日數(shù)補(bǔ)充核發(fā)服務(wù)量績效，作為基于項目收費的補(bǔ)充等。

為適應(yīng)醫(yī)院各發(fā)展階段需要，不斷優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部績效考核與分配結(jié)構(gòu)，該院定期開展內(nèi)部績效考核與分配運行情況及滿意度調(diào)研。隨著醫(yī)保支付方式改革，下一步將探究DRGs與RBRVS相結(jié)合的內(nèi)部績效考核與分配模式。