Nd:YAG 激光氣道內(nèi)意外燃燒的原因分析和處置策略

靖秋生,李彩萍

1武漢市肺科醫(yī)院,武漢市結(jié)核病防治所內(nèi)鏡中心,武漢 430030

2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院綜合科,武漢 430030

經(jīng)支氣管鏡介入激光治療氣道內(nèi)病變已廣泛應(yīng)用于臨床,其快速而有效的療效得到了眾多呼吸科醫(yī)生的認可和患者的肯定。但是,激光治療氣道內(nèi)病變?nèi)源嬖谝欢ǖ囊馔夂筒l(fā)癥風險,如氣道內(nèi)失火導致氣道狹窄[1]或患者死亡[2-4]、管壁急性或遲發(fā)性穿孔[5-6]引起大出血或支氣管瘺[7]、遲發(fā)性低氧血癥或煙霧過敏致支氣管哮喘[8]等仍時有發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生率約2.3%,死亡率小于1%[9]。如何預防這些并發(fā)癥以及發(fā)生并發(fā)癥后如何正確處理、最大程度減少對患者的損傷甚至挽救患者的生命,是一個高難度的課題。現(xiàn)報道1例支氣管結(jié)核的病例接受Nd:YAG激光治療時,突發(fā)氣道失火,導致左側(cè)主支氣管管壁燒傷,48 h后患者出現(xiàn)左肺不張。經(jīng)過即時正確的處理以及后續(xù)恰當?shù)呐R床治療,患者左主支氣管完全恢復,左肺復張,未發(fā)生燒傷后遺癥,且肺部結(jié)核病灶持續(xù)好轉(zhuǎn),沒有因失火意外而引起肺部病灶增加或加重。

1 臨床資料

病例為女性,23歲,間斷咳嗽1月余入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,陣發(fā)性、干咳為主,平臥時自覺有胸悶,呼吸時可聞及鼾音。在當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療5 d(頭孢類3 d+阿奇霉素2 d),癥狀好轉(zhuǎn),2 d后病情反復。在我院門診支氣管鏡檢查提示左主支氣管和左上支氣管結(jié)核(重度)。痰抗酸桿菌涂片檢查:()×3次,結(jié)核分枝桿菌基因擴增(TBDNA)檢測:20000 copies/m L,血沉35.0 mm/h,快速結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥(GeneXpert MTB/RIF)檢測:MTB高、RFP耐藥(-)。經(jīng)抗結(jié)核治療(固定劑量復合制劑FDC-HRZE方案)并霧化(INH+DXM)吸入1周后癥狀減輕。臨床診斷:雙肺繼發(fā)性結(jié)核[涂(+)]初治,左主支氣管和左上支氣管結(jié)核(重度)。臨床意見:實施支氣管鏡介入治療,盡快清除管腔內(nèi)容物,暢通氣道,縮短病程。告知患者和家屬,并簽署支氣管鏡檢查和激光介入治療知情同意書,簽署麻醉知情同意書。

1.1 支氣管鏡操作過程

由麻醉醫(yī)師對患者進行全身麻醉后,置入喉罩,連接呼吸機,由呼吸機控制患者呼吸,確保血氧飽和度和心率以及呼吸頻率在正常范圍內(nèi)。電子支氣管鏡由喉罩伸入,先觀察右側(cè)支氣管(健側(cè)),再觀察左側(cè)主支氣管和左上下支氣管。檢查后發(fā)現(xiàn)左主支氣管末段管壁結(jié)核病變,較多的干酪樣壞死物附壁,擬啟用激光燒灼清除壞死物。由助手護士預備Nd:YAG激光機和0.4 mm導光纖維1根。調(diào)節(jié)激光功率20 w,切平導光纖維插入端,檢查導光纖維無損傷,體外測試導光纖維無漏光。導光纖維置入引導管,經(jīng)支氣管鏡工作管道伸入,當內(nèi)鏡視野中見引導管時,將導光纖維伸出引導管10 mm。呼吸機中斷氧氣供應(yīng),啟用醫(yī)用空氣。Nd:YAG激光燒灼左主支氣管干酪樣壞死物,燒灼時間1～2 s,間歇時間2～3 s,間歇期間通過內(nèi)鏡吸引清除管腔煙霧。第5次燒灼時導光纖維先端部燒灼點突然異常高亮,瞬間圖像消失。即刻判定為氣道失火,快速拔出支氣管鏡,發(fā)現(xiàn)支氣管鏡先端部完全燒毀。立即取另一臺支氣管鏡快速進入左主支氣管,并3次注入冰生理鹽水20 m L+地塞米松2 mg,鉗夾清除支氣管鏡燒毀殘留物,通過沖洗和抽吸清除左側(cè)氣道內(nèi)的糊痂和其他殘留物。鏡像顯示左主支氣管管壁呈蒼白色粗糙樣增厚改變,管腔尚通暢,散在分布糊痂。支氣管鏡操作中和蘇醒后,患者心率、血氧飽和度以及呼吸頻率一直處于正常范圍內(nèi)。

1.2 術(shù)后臨床表現(xiàn)和治療過程

患者病情變化及具體治療方案和支氣管鏡下表現(xiàn)見表1、圖1。支氣管鏡介入激光治療后,患者起初無明顯不適。鑒于內(nèi)鏡操作中的意外,臨床立即啟用甲強龍30 mg靜脈滴注,每日3次,并輔以抗生素、吸氧、霧化吸入激素(地塞米松,DXM)和抗生素(左氧氟沙星)預防感染,減少活動。約12 h后,患者出現(xiàn)干咳、輕度胸悶、胸痛,低熱,且影響睡眠,但心率、呼吸以及氧飽和度正常,左肺呼吸音較低。48 h后CT提示左肺不張,左主支氣管堵塞。5 d后復查支氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)左主支氣管黏液栓堵塞,采用冰鹽水加壓注入鈍性分離黏液栓和管壁,冷凍完全拖出淡粉紅色黏液栓(10 cm×1 cm),左主支氣管管腔通暢,外徑6 mm支氣管鏡順利通過左主支氣管。主氣管和左主支氣管管壁表現(xiàn)為不均勻的淤血相,黏膜表面散在糊痂。病理報告顯示黏液栓成分符合黏液栓的改變(非肉芽組織),見圖2。激素逐漸減量,持續(xù)抗結(jié)核(HRZE方案)治療,繼續(xù)霧化吸入治療,停用抗生素,患者咳嗽和發(fā)熱以及胸痛逐漸緩解。1周后支氣管鏡檢查,見左主支氣管管壁繼續(xù)恢復,管腔無狹窄。4周后支氣管鏡檢查,見左主支氣管管壁完全恢復,管腔無狹窄(圖3)?；颊咦栽V無不適,肺部結(jié)核病灶較前有吸收。

圖1 激光燃燒前后支氣管鏡像及恢復期鏡像Fig.1 Bronchoscope image before and after laser combustion as well as convalescent period

圖2 黏液栓病理圖像Fig.2 The pathological images of mucous plug

圖3 肺部CT圖像Fig.3 CT images of lung

表1 支氣管鏡介入激光治療支氣管結(jié)核導致意外燃燒前后病情變化概況Table 1 Overview of disease development in the bronchial tuberculosis patient before and after accidental burning caused by bronchoscopic laser intervention

2 討論

經(jīng)支氣管鏡治療氣道病變的激光分為CO2激光[10-14]、KTP激 光[15-18]、Ho:YAG激 光[7]、Nd:YAG激光[2,6]等。激光治療氣道病變的優(yōu)點是術(shù)后組織水腫少,止血效果好,病變汽化更準確,可以縮短手術(shù)時間等[9]?；谶@些優(yōu)點,支氣管鏡介入激光治療氣道疾病被廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病。一般來說激光治療氣道病變是安全有效的,出血、氣道穿孔和氣道失火等并發(fā)癥多見于經(jīng)驗不足的內(nèi)鏡醫(yī)生[5],但意外事故也可以發(fā)生于有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生,本文報道病例的內(nèi)鏡操作者有著近30年的內(nèi)鏡介入經(jīng)驗,使用激光治療支氣管結(jié)核近20年[18]。氣道內(nèi)失火是一種罕見的并發(fā)癥,可引起一系列災難性后果[19-21]。所用引導管是硅膠管,硅膠管可以燃燒,也有可能導致失火,而且還有可能在將來誘發(fā)矽肺的可能[22],煙霧和毒素的吸入可能導致肺泡的損傷和中毒[8]。高濃度的給氧也是火災的一大危險因素[20],激光在50%以上的氧氣中是比較危險的,5秒就能引起氣道內(nèi)火災[14]。減少氧氣的吸入比例可能降低火災的風險[13]。文獻報道,氣道內(nèi)殘留的血液也可以誘發(fā)激光燃燒[10]。

支氣管內(nèi)火災是罕見的,而激光引起的氣道火災會導致非常嚴重的并發(fā)癥,促使人們尋找可能的解決方法[10]。短期易發(fā)生黏膜脫落和管腔堵塞,長期并發(fā)癥是氣道肉芽組織增生,需要長期隨訪以評估和治療氣道內(nèi)肉芽組織[23],保持氣道通暢,以免導致氣道狹窄。激光治療時氣管失火,需要立即排除火源,取出氣管插管和任何異物或碎片[24],包括快速取出燒毀的支氣管鏡以及引導管和導光纖維殘留物,快速注入冰生理鹽水進行降溫和沖洗殘渣,并立即抽吸,避免高溫和殘渣進一步損傷細支氣管和肺泡。建議在冰鹽水中加用地塞米松,以緩解管壁的水腫,減少未來瘢痕的形成機率。

由于支氣管鏡介入激光治療的并發(fā)癥多見于經(jīng)驗不足的內(nèi)鏡醫(yī)生[5],因此其訓練計劃應(yīng)強調(diào)激光治療的專門訓練,因為它與提高生存率有關(guān)[4]。雖然呼吸道失火的發(fā)生率相對較低,但后果卻非常嚴重,常常會致命。要想成功地預防此類事件的發(fā)生,需要對引起火災的因素有透徹的了解(燃料、氧化劑和火源),同時現(xiàn)場的所有成員之間也要有良好的溝通和合作,以妥善地處理火災,確?；颊叩陌踩玔25]。

皮質(zhì)類固醇激素抑制或減緩急性炎癥的發(fā)生和發(fā)展的作用是肯定的[26],文獻報告皮質(zhì)類固醇激素輔助激光手術(shù)治療氣道阻塞是有效的[27]。本病例在支氣管結(jié)核的治療過程中,常規(guī)使用霧化吸入激素;發(fā)生氣道失火后,又使用冰鹽水混合激素灌洗燒傷后的左主支氣管和左上下支氣管;使用冷凍術(shù)凍取黏液栓時,再次使用冰鹽水混合激素加壓灌注鈍性分離黏液栓,保護管壁黏膜;全身治療初始采用大劑量激素沖擊療法,5 d后逐漸減量,同時霧化吸入激素持續(xù)進行,一方面輔助支氣管結(jié)核的治療,另一方面繼續(xù)保護和協(xié)助燒傷后支氣管管壁黏膜的恢復,防止管壁瘢痕的產(chǎn)生[28],以免后期發(fā)生支氣管狹窄。但是激素的治療對這類患者的肺功能并沒有額外的改善[29]。

在失火的處理中,冰生理鹽水的灌洗可降低燒傷后管壁的溫度,減少滲出和減輕管壁的水腫。在鈍性分離黏液栓的過程中,使用冰生理鹽水加壓灌注可保護黏膜在與黏液栓分離時不被剝脫。后期支氣管鏡的復查,使用冰生理鹽水可避免支氣管鏡在氣道中的運行而損傷正在恢復的管壁黏膜。因此,支氣管鏡激光治療室必須常規(guī)備用冰生理鹽水,以防止激光所致火災對氣管支氣管的損傷以及后期支氣管鏡檢查所造成的創(chuàng)傷。

支氣管鏡介入激光治療時,需停止供氧,所使用的介入附件必須是非易燃物,導光纖維先端部需伸出內(nèi)鏡視野10 mm,燒灼時不宜直接接觸病灶,因為血液也是可燃物。激光正在燒灼時不能使用負壓吸引煙霧,負壓吸引時必須停止燒灼,以免導引火苗向鏡體方向燃燒。失火后處置方法則是快速取出燒毀的內(nèi)鏡,更換備用鏡,快速灌注冰生理鹽水和激素,后期臨床需使用大劑量激素沖擊療法。另尚需霧化吸入激素治療,旨在減輕管壁水腫,加速損傷的恢復,避免管腔的狹窄,包括肺部的煙霧損傷。本例患者遭遇氣道內(nèi)激光意外失火事件,由于及時正確的處置方法和后期合理的臨床治療措施,氣道未發(fā)生燒傷的后遺癥,并且肺部結(jié)核病灶也逐漸好轉(zhuǎn),肺部也沒有因燒傷發(fā)生新的病灶,尤其是沒有危及生命。