不同濃度右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于腹直肌鞘阻滯對(duì)全麻開腹手術(shù)患者的影響

韓慶峰，張點(diǎn)紅

（1.河南漯河市第五人民醫(yī)院 麻醉科，河南 漯河 462300；2.河南漯河市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 漯河 462000）

開腹手術(shù)的創(chuàng)傷、疼痛、麻醉藥物的干擾、內(nèi)環(huán)境的紊亂均可誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，抑制免疫功能［1］，影響機(jī)體康復(fù)。腹直肌鞘阻滯的安全性、有效性已被證實(shí)，右美托咪定腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、免疫保護(hù)、抗感染和抗應(yīng)激作用［2］，能增強(qiáng)并延長(zhǎng)局麻藥效應(yīng)［3］，是局麻藥良好佐劑，但在腹直肌鞘阻滯中的適宜劑量尚待研究，本研究擬評(píng)估不同濃度右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于腹直肌鞘阻滯對(duì)全麻開腹手術(shù)患者的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)漯河市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬均已簽署書面知情同意書。選取擇期開腹行直腸癌根治術(shù)的患者120 例，年齡40～60 歲，體重50～75 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)。隨機(jī)將患者分為4 組，各30 例。R 組（0.3% 羅哌卡因，瑞典阿斯利康公司），DR1組［0.5 μg/mL 右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）復(fù)合0.3%羅哌卡因］，DR2組（1 μg/mL 右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因），DR3組（2 μg/mL 右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺肝腎疾病、凝血功能障礙、神精異常、心律失常、糖尿病、有右美托咪定或羅哌卡因過(guò)敏史。

1.2 麻醉方法

入室后建立靜脈通道及動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，麻醉誘導(dǎo)前30 min 超聲下行雙側(cè)腹直肌鞘阻滯，回抽無(wú)血液后，每側(cè)分別注入各組配制的局部麻醉藥物20 mL，彩超下可見(jiàn)藥液在腹直肌和腹直肌后鞘之間擴(kuò)散。全麻誘導(dǎo)（靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg）氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（SPI）和肌松深度，維持循環(huán)穩(wěn)定，維持良好的肌松、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜深度，術(shù)畢四組患者連續(xù)48 h行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）（舒芬太尼2 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇120 mg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水至200 mL，持續(xù)劑量3 mL/h，PCA 劑量1.5 mL，鎖定時(shí)間25 min），布托啡諾1 mg 靜脈注射作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方式，維持視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3 分。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1 h、術(shù)中1 h、術(shù)畢、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h 及術(shù)后48 h（T1～T6）時(shí)，抽取動(dòng)脈血樣，用流式細(xì)胞法檢測(cè)CD42+、CD14+和人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR+水平；用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（CRP）濃度。采集靜脈血樣，用放射免疫法檢測(cè)腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）濃度，用量子點(diǎn)免疫熒光層析法檢測(cè)白細(xì)胞介素6（IL-6）濃度。記錄丙泊酚、瑞芬太尼、布托啡諾使用率，手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、蘇醒間駐留時(shí)間，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、術(shù)后嗜睡發(fā)生率、術(shù)后呼吸抑制及藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況

本研究共納入患者120 例，術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制、右美托咪定或羅哌卡因過(guò)敏等不良反應(yīng)。與R 組和DR1組比較，DR2、DR3組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、布托啡諾使用率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與DR2組比較，DR3組丙泊酚用量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），瑞芬太尼用量、布托啡諾用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況比較（n=30）

2.2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)CD42+/CD14+和HLADR+/CD14+比值變化情況

與術(shù)前T1時(shí)比較，T2～T6時(shí)四組患者CD42+/CD14+比值增大，HLA-DR+/CD14+比值減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與R 組和DR1組比較，T2～T6時(shí)DR2、DR3組CD42+/CD14+比值減小，HLA-DR+/CD14+比值增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與R 組比較，DR1組T2～T6時(shí)以上指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與DR2組比較，DR3組T2～T6時(shí)以上指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 四組患者不同時(shí)點(diǎn)CRP、IL-6 濃度變化情況

與術(shù)前T1時(shí)比較，術(shù)中與術(shù)后各時(shí)點(diǎn)四組患者CRP 濃度、IL-6 濃度均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與R 組和DR1組比較，T3～T6時(shí)DR2組、DR3組CRP 濃度均減小，T2～T6時(shí)DR2組、DR3組IL-6 濃度均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與R 組比較，DR1組T2～T6時(shí)以上指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與DR2組比較，DR3組T2～T6時(shí)以上指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)CD42+/CD14+和HLA-DR+/CD14+比值比較（n=30，±s，%）

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)CD42+/CD14+和HLA-DR+/CD14+比值比較（n=30，±s，%）

注：1）與同組T1時(shí)比較，P＜0.05；2）與R 組和DR1組比較，P＜0.05。

表3 四組患者不同時(shí)點(diǎn)CRP、IL-6 濃度比較（n=30，±s）

表3 四組患者不同時(shí)點(diǎn)CRP、IL-6 濃度比較（n=30，±s）

注：1）與同組T1時(shí)比較，P＜0.05；2）與R 和DR1組比較，P＜0.05。

2.4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)E、NE 濃度變化情況

與術(shù)前T1時(shí)比較，R、DR1組T2～T4時(shí)E、NE濃度均減小，DR2、DR3組T2～T5時(shí)E 濃度、NE 濃度均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與R 組和DR1組比較，T2～T5時(shí)DR2、DR3組E 濃度、NE濃度均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與R組比較，T2～T5時(shí)DR1組E 濃度、NE 濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與DR2組比較，T2～T5時(shí)DR3組E 濃度、NE 濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 四組患者不良反應(yīng)和蘇醒情況比較

與R 組和DR1組比較，DR2組低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、蘇醒間駐留時(shí)間、術(shù)后嗜睡發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DR3組低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、蘇醒間駐留時(shí)間、術(shù)后嗜睡發(fā)生率均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與DR2組比較，DR3組低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、蘇醒間駐留時(shí)間、術(shù)后嗜睡發(fā)生率均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)E、NE 濃度比較（n=30，±s）

表4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)E、NE 濃度比較（n=30，±s）

注：1）與同組T1時(shí)比較，P＜0.05；2）與R 和DR1組比較，P＜0.05。

表5 四組患者不良反應(yīng)和蘇醒情況比較（n=30）

3 討論

腹直肌和腹直肌后鞘之間有T9-11神經(jīng)纖維分布，支配腹中線區(qū)域組織，腹直肌鞘阻滯可以提供該區(qū)域良好神經(jīng)阻滯。有研究表明0.3%羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯（TAPB）在腹式子宮全切除術(shù)中有著良好的作用［4］，據(jù)此本研究選用羅哌卡因濃度為0.3%，每側(cè)20 mL 的常用容量。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)右美托咪定的劑量不超過(guò)2 μg/kg 或者聚集濃度不超過(guò)2 μg/mL 時(shí)，可產(chǎn)生局部麻醉藥效應(yīng)且無(wú)神經(jīng)毒性［5］，據(jù)此本研究選用右美托咪定濃度為0.5 μg/mL、1.0 μg/mL 和2.0 μg/mL。疼痛和阿片類藥物是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的主要因素，腹部手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、牽拉反應(yīng)強(qiáng)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾大、所需麻醉藥物劑量多加上CO2氣腹，均誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，并形成惡性循環(huán)［6］，影響患者生命體征的穩(wěn)定，阻礙病情的康復(fù)。右美托咪定激動(dòng)α2受體，阻止有害信號(hào)的傳導(dǎo)，抑制有害物質(zhì)的釋放，降低炎癥因子的濃度，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞免疫功能，同時(shí)抑制兒茶酚胺釋放，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗炎癥反應(yīng)、抗應(yīng)激反應(yīng)、改善機(jī)體免疫［7］。CD42+/CD14+、CRP和IL-6 濃度可反映炎癥水平；HLA-DR+/CD14+反映細(xì)胞免疫功能情況；E、NE 濃度反映應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。本研究中，與R 組和DR1組比較，DR2、DR3組T2～T6時(shí)點(diǎn)CD42+/CD14+比值減小，T2～T6時(shí)點(diǎn)HLA-DR+/CD14 比值增大，T3～T6時(shí)點(diǎn)CRP 濃度減小，T2～T6時(shí)點(diǎn)IL-6 濃度減小，T2～T5時(shí)點(diǎn)E 及NE 濃度減?。≒＜0.05）；DR2、DR3組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、布托啡諾使用率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于R 組和DR1組（P＜0.05），與DR2組比較，DR3組丙泊酚用量減少（P＜0.05）；與R 組和DR1組比較，DR2組低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、蘇醒間駐留時(shí)間、術(shù)后嗜睡發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DR3組低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、蘇醒間駐留時(shí)間、術(shù)后嗜睡發(fā)生率均增加（P＜0.05）；與DR2組比較，DR3組低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、蘇醒間駐留時(shí)間、術(shù)后嗜睡發(fā)生率均增加（P＜0.05）。這驗(yàn)證了右美托咪定在神經(jīng)阻滯麻醉中的封頂效應(yīng)［8］和低血壓、心動(dòng)過(guò)緩與右美托咪定劑量相關(guān)性。

綜上所述，1 μg/mL 右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因用于腹直肌鞘阻滯對(duì)開腹手術(shù)患者圍術(shù)期中，能較好地抑制患者應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，保護(hù)其細(xì)胞免疫功能，提供良好的鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)較少，有利于病情的康復(fù)。