兒童胃石癥9例診治經(jīng)驗(yàn)

蘇璠，楊合英，郭志恒，賈培麗，張國鋒，岳銘，丁道奎

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科一病區(qū)，河南 鄭州 450001；2.河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450001)

胃石癥即胃內(nèi)存在結(jié)石，患者進(jìn)食某些特殊的食物、藥物或異物等，在胃內(nèi)聚集形成固體團(tuán)塊，既不能被胃液消化也不能通過幽門，從而引起腹脹、腹痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起潰瘍、出血、穿孔或梗阻等并發(fā)癥[1]。該病多見于青年女性，在兒童中較為少見[2]。本文對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的9例胃石癥患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)兒童胃石癥的臨床特點(diǎn)及診療經(jīng)驗(yàn)，以供臨床醫(yī)生參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以2009年6月至2020年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治并確診的9例胃石癥患兒為研究對(duì)象。

1.2 資料收集查閱患兒電子病歷，收集患兒性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料、診斷及治療方法、預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究中胃石癥患兒均為女性，入院年齡為4～13歲。9例患兒中7例經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，1例經(jīng)上腹部CT確診，1例經(jīng)消化道造影確診。見表1。

表1 9例胃石癥患兒臨床資料

2.2 病史及臨床表現(xiàn)9例患兒中7例(77.78%)以腹痛為首發(fā)癥狀(其中2例出現(xiàn)腹痛、腹脹伴嘔吐等嚴(yán)重胃梗阻癥狀)，2例以腹部包塊為首發(fā)癥狀。8例(88.89%)有異食癖，1例發(fā)病前曾大量進(jìn)食柿子。見表1。4例病程為2周以內(nèi)，2例為2周～2個(gè)月，3例為2個(gè)月以上，病程最長達(dá)1 a以上。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查9例患兒中4例有不同程度的貧血(病例1、5、6、9，見表1)；肝功能檢查提示轉(zhuǎn)氨酶未見明顯異常，3例白蛋白低于正常；3例患兒接受了鐵三項(xiàng)檢查，其中1例血清鐵明顯低于正常。

2.4 影像學(xué)檢查7例患兒接受了內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡下可見胃內(nèi)巨大毛發(fā)及食糜團(tuán)塊(見圖1)，診斷為毛發(fā)性胃石癥；1例接受上腹部CT檢查，提示胃內(nèi)巨大混雜密度影，考慮胃石癥；1例接受消化道造影，檢查示胃內(nèi)可見多發(fā)團(tuán)塊狀透亮影，考慮胃石癥。

圖1 毛發(fā)性胃石癥內(nèi)鏡檢查影像

2.5 治療及隨訪情況本研究中9例患兒4例經(jīng)內(nèi)鏡取石治療成功，5例經(jīng)手術(shù)治療。5例手術(shù)患兒中3例是因內(nèi)鏡下取石失敗故轉(zhuǎn)手術(shù)治療，2例是因胃石過大故直接手術(shù)治療。5例手術(shù)中1例為腹腔鏡下胃切開取石術(shù)，4例為開放性小切口胃切開取石術(shù)(見圖2)。共確診毛發(fā)性胃石癥8例(見圖3)，植物性胃石癥1例。本研究中胃石癥患兒治療后均恢復(fù)良好。隨訪1～2 a，無胃石癥復(fù)發(fā)病例，貧血及營養(yǎng)不良狀況均有不同程度改善。

圖2 開放性小切口胃切開取石術(shù)

圖3 手術(shù)取出巨大胃型毛發(fā)性胃石

3 討論

胃石癥是一種罕見病，總體發(fā)病率約為0.4% ，女性發(fā)病率高于男性，男女比例約為1∶9，成年人胃石癥的發(fā)生多與胃內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)，易感因素包括既往胃手術(shù)史、消化性潰瘍、克羅恩病、腫瘤等，兒童胃石癥多與精神因素、異食癖、智力障礙等有關(guān)[3-4]。本研究中9例患兒均為女性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。胃石癥根據(jù)其病變來源可分為毛發(fā)性胃石癥、植物性胃石癥、藥源性胃石癥和奶源性胃石癥[5]。毛發(fā)性胃石癥又稱“長發(fā)公主綜合征”(Rapunzel syndrome)，由Vaughan等[6]于1968年首次報(bào)道，多發(fā)生于因精神心理疾病而強(qiáng)迫性吞食自身毛發(fā)的年輕女性及兒童，由于毛發(fā)無法消化，聚集于胃腸道內(nèi)，形成堅(jiān)固的團(tuán)塊，胃石表面粗糙對(duì)胃黏膜造成機(jī)械性損傷，可導(dǎo)致潰瘍、梗阻等消化道癥狀。本研究中8例患兒診斷為毛發(fā)性胃石癥，均患有異食癖。植物性胃石癥多見于大量進(jìn)食柿子、山楂等高鞣酸水果后，也有文獻(xiàn)報(bào)道老年人大量進(jìn)食糯米后形成胃石[7]。本研究中1例患兒診斷為植物性胃石癥，發(fā)病前曾大量進(jìn)食柿子。藥物性胃石癥可見于服用碳酸鈣、中藥丸劑或?qū)Ρ葎┝蛩徜^等后，也有報(bào)道服用氧化鎂形成胃石的病例[8]。乳酸性胃石癥多見于高濃度配方奶喂養(yǎng)的低出生體質(zhì)量兒[9]。

胃石癥的臨床表現(xiàn)各不相同，輕者僅表現(xiàn)為腹部不適，重者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐甚至梗阻。胃石癥的常見并發(fā)癥包括淺表性胃炎、胃潰瘍、胃出血和幽門梗阻，嚴(yán)重并發(fā)癥包括穿孔、梗阻等[9]。本研究中9例患兒中7例以腹痛為首發(fā)癥狀，其中2例出現(xiàn)腹痛、腹脹伴嘔吐等嚴(yán)重胃梗阻癥狀，余2例以腹部包塊為首發(fā)癥狀。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胃石癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為消化內(nèi)鏡，消化道造影及上腹部CT有一定的診斷價(jià)值，但無法確認(rèn)胃石成分[10]。本研究中9例患兒中7例經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，內(nèi)鏡下可見胃內(nèi)巨大毛發(fā)及食糜團(tuán)塊，診斷為毛發(fā)性胃石癥。1例上腹部CT檢查顯示胃內(nèi)巨大混雜密度影，考慮胃石癥，1例消化道造影示胃內(nèi)多發(fā)團(tuán)塊狀透亮影，考慮胃石癥，但均無法確認(rèn)胃石成分，因胃石巨大，考慮內(nèi)鏡治療困難，為減輕患兒痛苦，選擇直接手術(shù)治療而未行內(nèi)鏡檢查。

目前，治療胃石癥的方法主要包括內(nèi)鏡下取石、手術(shù)治療、藥物治療等。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下取石治療技術(shù)越來越成熟，內(nèi)鏡治療胃石癥得以在臨床開展，且因其經(jīng)人體自然腔道操作，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為胃石癥的首選治療方法[11]。對(duì)于最大直徑<10 cm的胃石，經(jīng)內(nèi)鏡取石是安全有效的，但對(duì)于內(nèi)鏡下治療失敗的質(zhì)地堅(jiān)硬、體積較大的胃石及合并消化道大出血及梗阻、穿孔的患者，應(yīng)選擇外科手術(shù)治療[12]。一般選擇腹部開放小切口手術(shù)。切開腹壁時(shí)應(yīng)使用切口保護(hù)套保護(hù)手術(shù)切口避免感染。本研究中9例胃石癥患兒中4例毛發(fā)性胃石癥經(jīng)內(nèi)鏡治療成功，4例患兒因胃石較大經(jīng)開放小切口手術(shù)治療，1例經(jīng)腹腔鏡下胃切開異物取出術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小等優(yōu)勢逐漸在胃石癥方面得到應(yīng)用。黃一敏等[10]報(bào)道過5例胃鏡輔助經(jīng)腹壁小切口胃切開術(shù)治療兒童毛發(fā)性胃石癥患者。植物性胃石主要時(shí)大量食用高鞣酸食物形成，碳酸氫鈉溶液或碳酸飲料能中和胃石中的鞣酸蛋白，從而軟化并裂解胃石，理論上藥物溶石對(duì)于植物性胃石癥有較好的治療效果。Ladas等[13]在2002年首先報(bào)道利用可口可樂治療植物性胃石，并獲得成功。蔣成鵬等[14]報(bào)道了利用碳酸飲料輔助內(nèi)鏡治療植物性胃石癥并取得成功。有文獻(xiàn)報(bào)道稱堿性藥物對(duì)山楂石及柿子石效果佳，對(duì)黑棗石效果差[15]。

胃石癥患兒多伴有潛在的心理疾病[16]，例如異食癖、拔毛癖等，患兒的患病常與以下3個(gè)因素有關(guān)：一是缺鐵性貧血，二是精神心理因素，三是家長監(jiān)管疏忽。本研究中8例毛發(fā)性胃石癥患兒既往均有異食癖。兒童應(yīng)定期體檢，若有貧血尤其是缺鐵性貧血需及時(shí)干預(yù)。需要多關(guān)注兒童心理健康，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)精神科協(xié)同診治。注意飲食，食用柿子等高鞣酸食物時(shí)盡量在餐后少量食用。

總之，兒童胃石癥患兒常伴有精神心理因素。若患兒出現(xiàn)腹部不適、消化道梗阻等癥狀且患有異食癖時(shí)，需考慮胃石癥可能，首選CT等無創(chuàng)檢查，再通過消化內(nèi)鏡確診。胃石癥一經(jīng)診斷，應(yīng)及時(shí)治療，首選內(nèi)鏡取石，內(nèi)鏡取石失敗可考慮外科手術(shù)治療。