減數(shù)中切牙矯治前牙開一例

周嘉瑤?徐宇紅?封景

【摘要】 開是一類常見的、治療難度大、療程長(zhǎng)且矯治后易復(fù)發(fā)的錯(cuò)畸形。該文報(bào)道一例前牙重度開的病例，患者為20歲女性，臨床檢查發(fā)現(xiàn)前牙無(wú)咬合接觸，最大開處約8 mm。曲面斷層片顯示12與21間見阻生的11。在減數(shù)上頜雙側(cè)中切牙情況下，采用直絲弓矯治器矯治25個(gè)月，利用多曲方絲弓矯治技術(shù)結(jié)合種植體治療，使矯治后咬合關(guān)系改善，前牙建立正常覆覆蓋，改善美觀。本文對(duì)該例開的臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，以探討開病例的正畸治療方法，為正畸個(gè)性化治療方案提供參考。

【關(guān)鍵詞】 開;減數(shù)中切牙;臨床療效

Central incisor extraction orthodontic treatment of anterior tooth openbite： a case report Zhou Jiayao△， Xu Yuhong， Feng Jing. △Department of Stomatology， the Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical University， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Xu Yuhong， E-mail： xyhong-81@ 163.com

【Abstract】 Openbite is a common type of malformation， which is difficult to treat， requires long course of treatment， and is likely to recur after orthodontic treatment. In this article， we reported a 20-year-old female case of severe anterior tooth openbite. Clinical examination found no occlusal contact between the anterior teeth， and the maximum opening was approximately 8 mm. Panoramic radiograph showed that 11 was impacted between 12 and 21. For the reduced maxillary bilateral central incisors， the straight wire arch appliance was utilized for 25 months， and the multi-curved square wire arch technique combined with implant treatment were employed to improve the occlusal relationship after the correction， establish normal overlying of the anterior teeth， and enhance the appearance. Clinical data of this case and literature review were analyzed and summarized， aiming to explore the orthodontic treatment for openbite cases and provide reference for individualized orthodontic treatment.

【Key words】 Openbite; Central incisor extraction; Clinical efficacy

開發(fā)病率高達(dá)38%，其發(fā)病機(jī)制與口腔不良習(xí)慣、牙齒、齒槽骨或頜骨異常等諸多因素相關(guān)，故在臨床中是一類治療難度大、療程長(zhǎng)且矯治后易復(fù)發(fā)的錯(cuò)畸形[1]。開畸形會(huì)直接影響患者的咀嚼言語(yǔ)功能，甚至影響顏面部美觀。筆者所在正畸科于2016年3月收治了1例前牙重度開的復(fù)雜病例，現(xiàn)報(bào)道如下，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其預(yù)后進(jìn)一步討論。

病例資料

一、主 訴

患者女，20歲，主訴牙齒排列不齊，前牙無(wú)咬合。

二、臨床檢查

口外檢查：面部基本對(duì)稱，側(cè)貌為凸面型，面下1/3長(zhǎng);下頜開閉口運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)彈響，雙側(cè)耳屏前無(wú)壓痛，見圖1A～C。

口內(nèi)檢查：恒牙列，口內(nèi)未見11，上前牙牙根唇側(cè)可觸及明顯隆起，下中線偏左2 mm，上下前牙牙軸唇傾，13-24與33-43楔形開，最大開處約8 mm，雙側(cè)尖牙近中關(guān)系，22異位萌出，位于23腭側(cè)，26和36殘根，46殘冠，34、44扭轉(zhuǎn)，47近中傾斜，上下牙列存在散隙，spee曲線基本正常;口腔衛(wèi)生較差，14、12、22、24、25、27、47齲壞，牙石指數(shù)Ⅰ，軟垢指數(shù)Ⅰ，菌斑指數(shù)Ⅱ，齦溝出血指數(shù)Ⅰ，無(wú)附著喪失。舌體較大，有明顯的吐舌習(xí)慣，無(wú)口呼吸習(xí)慣，見圖2A～E。

模型分析：上牙弓欠對(duì)稱，下牙弓基本對(duì)稱;上牙弓卵圓形，下牙弓方圓形;上牙弓前牙區(qū)牙槽骨欠豐滿，見圖3A～E。

三、病史及家族史

全身健康狀況良好，否認(rèn)其他系統(tǒng)病史，否認(rèn)家族遺傳史，無(wú)正畸治療史。

四、影像學(xué)檢查

根尖片：12與21間見11埋伏阻生，11牙冠朝向鼻底處，見圖4A。

頭顱側(cè)位片：高角、上頜骨相對(duì)下頜骨前突、下頜后縮，見圖4B。

曲面斷層片：12與21間見倒置的11，11牙冠朝向鼻底處，牙根朝向牙槽嵴冠方，冠根成角阻生;46近遠(yuǎn)中根根尖區(qū)見圓形低密度陰影，邊界清晰;48水平中位阻生;雙側(cè)髁突形態(tài)欠對(duì)稱，右側(cè)髁突小且尖銳，見圖4C。

五、診 斷

骨性Ⅰ類;安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形;11埋伏阻生;12、14、22、24、25、27、36及47齲;26、36殘根;46根尖周炎。

六、矯治計(jì)劃

矯治計(jì)劃包括：①拔除11、21、26、36配合矯治。②關(guān)閉除13-23及26外的其余間隙，矯治結(jié)束后12、22進(jìn)行修復(fù)治療，代替11、21。46暫不拔除，維持殘冠下牙槽骨的豐滿度，以利于后期種植修復(fù)。③采用直絲弓固定矯治技術(shù)，解除前牙開，排齊整平上下牙列，全口牙齒建立良好的咬合關(guān)系。④精細(xì)調(diào)整，保持。

七、矯治過程

矯治過程為：①糾正吐舌習(xí)慣，口腔衛(wèi)生宣教，進(jìn)行全口齦上潔治，治療齲齒。②減數(shù)11、21、26、48配合矯治。③第1～5個(gè)月，上下頜粘固定矯治器，下頜后牙區(qū)粘玻璃離子墊壓低后牙，用鎳鈦絲逐步排齊上下牙弓。④第6～11個(gè)月，上下頜雙側(cè)第一磨牙與第一前磨牙間的頰側(cè)各植入一枚12 mm×1.6 mm種植體，壓低后部牙槽骨，前移37、38。⑤第12～18個(gè)月，上下頜均使用0.018英寸（1英寸= 2.54 cm）×0.025英寸不銹鋼絲，上下頜弓絲制成搖椅形，下頜彎制多曲弓絲，配合前牙段行垂直牽引，后牙區(qū)行短距離Ⅲ類頜間牽引，整平平面。⑥ 第19～25個(gè)月，關(guān)閉除13-23、26及46外的其余間隙，上下頜使用0.018英寸不銹鋼絲進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，上頜前牙區(qū)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)，12、22行臨時(shí)貼面修復(fù)，用Hawley保持器進(jìn)行保持，定期復(fù)查。⑦ 患者對(duì)于矯治結(jié)果較為滿意，因更換工作地點(diǎn)，故要求提前結(jié)束正畸治療。矯治過程見圖2F～I(xiàn)。

八、矯治結(jié)果

矯治后面像見圖1D～F，記存模型見圖3F～J，頭顱側(cè)位片見圖4D?？趦?nèi)像顯示矯治后12、22均分13-23間隙，前牙建立正常的覆覆蓋，后牙咬合關(guān)系協(xié)調(diào)，牙齒尖窩關(guān)系良好，見圖2J～O。頭顱側(cè)位片重疊圖可見上下切牙較直立，上頜后牙壓低，使下頜骨向前旋轉(zhuǎn)，有利于垂直向的控制，軟組織側(cè)貌有所改善，見圖4E。矯治前后頭影測(cè)量值比較見表1。

討 論

開畸形的形成機(jī)制繁多，可能的原因有以下幾類：先天遺傳;頜骨的垂直向不調(diào);肌肉的發(fā)育異常;口腔不良習(xí)慣;顳下頜關(guān)節(jié)損傷或病理性變化;第三磨牙近中阻生，使第二磨牙伸長(zhǎng)導(dǎo)致磨牙支點(diǎn)的形成[3]。正畸治療也會(huì)引起醫(yī)源性開，如轉(zhuǎn)矩丟失、磨牙伸長(zhǎng)、橫向過度擴(kuò)弓導(dǎo)致的后牙頰傾以及搖椅弓的錯(cuò)誤應(yīng)用等。確定開的病因是決定矯治計(jì)劃的關(guān)鍵一步。開按病因可分為骨性開、功能性開和牙性開。該患者開形成原因主要是吐舌習(xí)慣和上頜后部牙槽骨發(fā)育過度，即功能性因素和牙性因素同時(shí)存在。因此，開的治療和側(cè)切牙的美學(xué)修復(fù)是本病例的兩大難點(diǎn)。

首先，本病例主要通過多曲方絲弓矯治技術(shù)（MEAW）與種植體兩種方法結(jié)合，實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo)。MEAW可在三維方向上控制每個(gè)牙齒移動(dòng)，同時(shí)配合短Ⅲ類牽引以豎直后移磨牙，從而改變平面傾斜度，實(shí)現(xiàn)下頜平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)[4]。周嫣等[5]認(rèn)為，MEAW技術(shù)主要作用于牙槽骨的改建，對(duì)骨骼及軟組織的影響有限。Kim等[6]對(duì)矯治后的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，證明MEAW治療開的穩(wěn)定性強(qiáng)。該例患者為骨性Ⅰ類高角錯(cuò)畸形，治療過程中需密切關(guān)注后牙垂直向的控制，應(yīng)用微種植釘治療開不僅可以改善面部美觀、降低垂直向高度，還可以避免Ⅲ類彈性牽引起磨牙伸長(zhǎng)等副作用。Scheffler等[7]證實(shí)種植釘壓低上頜后牙后，可消除5～6 mm的開，有效地治療中重度的前牙開。

根據(jù)患者的生長(zhǎng)發(fā)育期和開病情選擇合適的治療方法是目前研究的熱點(diǎn)。對(duì)于乳牙期及替牙期的患者，功能矯治器能重建口周肌平衡，主要作用于牙-牙槽結(jié)構(gòu)的改變和功能的恢復(fù)。隨著材料學(xué)的發(fā)展，無(wú)托槽隱形矯治器利用足夠厚度的塑性材料完全覆蓋于牙齒面，從而實(shí)現(xiàn)磨牙的壓低，因此無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)可以有效治療輕度開的非拔牙病例[8]。針對(duì)嚴(yán)重骨性開的成人患者，正頜外科手術(shù)無(wú)疑是最適宜的治療方案。正畸-正頜手術(shù)聯(lián)合治療可以重新定位上頜骨，協(xié)調(diào)上下頜骨矢狀向及垂直向關(guān)系，使下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，改善面部輪廓。

開的保持一直以來都是正畸領(lǐng)域的難點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，固定矯治的開患者中有20%～44%會(huì)復(fù)發(fā)[9]。復(fù)發(fā)的原因包括拔牙與否，舌頭的大小或姿勢(shì)異常，顱面頜骨生長(zhǎng)型不理想，面部肌肉組織異常，呼吸系統(tǒng)問題，牙齒移動(dòng)以及術(shù)后髁突吸收等，其中上頜骨及磨牙的垂直生長(zhǎng)是主要原因[10]。Smithpeter等[11]研究顯示，患者接受正畸矯治聯(lián)合口腔頜面部持續(xù)的肌功能訓(xùn)練后，開復(fù)發(fā)率低于單純接受正畸治療者。一方面，過矯治、后牙墊式可摘保持器、正位器、限制磨牙生長(zhǎng)的功能性保持器及附有舌刺的Hawley保持器皆有利于減少開的復(fù)發(fā)。另外，在拆除矯治器前，前牙先垂直牽引一段時(shí)間，去除牽引后上下頜固定結(jié)扎時(shí)間亦相應(yīng)延長(zhǎng)，確定咬合關(guān)系牢固后再結(jié)束矯治。針對(duì)巨舌癥引起的開，則建議進(jìn)行永久性保持。綜上所述，正確識(shí)別消除病因并控制上頜磨牙的伸長(zhǎng)是維持矯治效果穩(wěn)定性的關(guān)鍵所在。

本病例通過減少上頜側(cè)切牙冠傾角、增大切牙段牙根腭向轉(zhuǎn)矩，同時(shí)磨改側(cè)切牙外形，使唇面較平坦，調(diào)磨切嵴，從而實(shí)現(xiàn)側(cè)切牙代替中切牙的形態(tài)，最后使用臨時(shí)樹脂貼面增加牙冠寬度和高度，達(dá)到較滿意的美學(xué)效果。額外增加轉(zhuǎn)矩時(shí)，會(huì)產(chǎn)生生物力學(xué)的副作用，其垂直方向的分力可令側(cè)切牙伸長(zhǎng)，加深前牙咬合。歸納該病例中側(cè)切牙近中移動(dòng)的矯治要點(diǎn)：第一，側(cè)切牙粘接時(shí)可使用中切牙的托槽，托槽偏齦方粘結(jié)，以利于牙齒伸長(zhǎng);第二，托槽需向間隙側(cè)（近中側(cè)）傾斜，以利于牙根保持平行;第三，采用輕結(jié)扎及輕力牽引的方法，以避免側(cè)切牙在移動(dòng)過程中發(fā)生近中旋轉(zhuǎn)。由于上頜拔除了兩個(gè)中切牙，前牙段的Bolton指數(shù)偏大，故矯治時(shí)增加下切牙段根唇向轉(zhuǎn)矩，使下前牙更直立，協(xié)調(diào)上下前牙的覆覆蓋。當(dāng)前牙恢復(fù)咬合功能后，面部的美觀也不可忽視。理想的牙齦曲線為上頜中切牙與尖牙牙齦頂點(diǎn)高度一致。當(dāng)較大間隙均勻分配在側(cè)切牙的近中和遠(yuǎn)中后，發(fā)現(xiàn)側(cè)切牙牙冠較短小，患者在自然微笑狀態(tài)下牙齦暴露量超過2 mm，為了解決臨床牙冠暴露不足所導(dǎo)致的前牙紅白美學(xué)問題，需要大范圍、大面積調(diào)整前牙段牙齦曲線，此時(shí)牙冠延長(zhǎng)術(shù)是非常有效的治療措施。該病例術(shù)前使用診斷蠟型進(jìn)行分析，將側(cè)切牙的牙齦組織重塑到所需要的位置。本病例亦存在不足之處，側(cè)切牙移動(dòng)過程中，由于鄰面牙槽嵴高度的降低，齦乳頭外形位置也隨之變化形成“黑三角”，因此牙齦乳頭高度會(huì)影響前牙修復(fù)的紅色美學(xué)效果[12]。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-05-25）

（本文編輯：鄭巧蘭）