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    剖宮產(chǎn)術(shù)后合并肺動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)后的1例圍手術(shù)期護(hù)理

    2017-09-22 02:12:48竇雯玥邱海燕莊燕萍馮玨偉
    健康周刊 2017年33期
    關(guān)鍵詞:圍手術(shù)期護(hù)理肺栓塞剖宮產(chǎn)

    竇雯玥 邱海燕 莊燕萍 馮玨偉

    【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);肺栓塞;圍手術(shù)期護(hù)理

    肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支,引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征,具有發(fā)病率高、漏診率高、誤診率高、病死率高等特點(diǎn)。栓子的來源可以是血栓、脂肪、羊水、空氣和腫瘤等。孕產(chǎn)婦的肺栓塞主要是肺動(dòng)脈血栓栓塞。國外報(bào)道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1,2]。在孕產(chǎn)婦中的發(fā)生率約為0.03%-0.10%[3],若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng),約20%-30%的患者可立即死亡,幸存者仍有30%復(fù)發(fā),而積極治療的急癥病死率可降至1%[4]。我院于2016年6月21日收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后合并肺動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)后的危重產(chǎn)婦,經(jīng)過ICU護(hù)理小組的精心護(hù)理,患者康復(fù)轉(zhuǎn)出ICU。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 患者女,29歲?;颊哂?0166年6月19日16:25在松江中心醫(yī)院因“疤痕子宮”在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)(G4P3,孕39+1周),術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔廣泛粘連,術(shù)后無不適;患者于月20日23:55突發(fā)氣促、呼吸困難伴胸悶,心率148次/分,SpO2 82%,血壓測(cè)不出等,予以吸氧、升壓等治療后,患者血壓升至120/70mmHg,SpO2 90%以上,仍有氣促;急查肺動(dòng)脈CTA示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞,予以急診行rtpa 50mg 溶栓治療后,患者氣促好轉(zhuǎn),有術(shù)后傷口滲血,陰道出血,即刻轉(zhuǎn)入我院急診,擬“肺動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)后”收治入院。住院常規(guī)心電圖:1.竇性心率過速;2.2逆鐘向轉(zhuǎn)位;;3.ST-T段輕度改變;4.P-R間期縮短。住院腹部B超:1.右下腹腹腔內(nèi)及子宮前方積液;2.中下腹手術(shù)切口處皮下積液

    1.2 治療 患者入院后完善相關(guān)檢查,予以心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)、CVP、告病危,氣管插管呼吸機(jī)輔助支持通氣,抑酸,穩(wěn)可信、甲硝唑等抗感染,患者有血栓形成,予以安卓抗凝等治療;申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液糾正貧血、輸血漿及冷沉淀補(bǔ)充凝血因子。并請(qǐng)血液科、呼吸內(nèi)科、血管外科、產(chǎn)科等全院大會(huì)診,出血與肺栓塞治療相矛盾,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)DIC指標(biāo),黃達(dá)肝葵鈉聯(lián)合小劑量肝素抗凝治療,行腹腔穿刺引流術(shù)。予以速碧林抗凝,天晴甘美、思美泰保肝,力月西鎮(zhèn)靜,速尿利尿,芬太尼鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療?;颊咔榫w較差,請(qǐng)心理科會(huì)診考慮焦慮抑郁狀態(tài),加用百憂解、佳靜安定治療。

    1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 患者生命體征平穩(wěn)口服華法令溶栓,監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),腹腔包塊穿刺引流,引流量少,淡黃色,予拔出。于2016.7.20拆除靜脈濾器,2016年7.22實(shí)驗(yàn)室檢查:凝血酶原時(shí)間 23.10Sec;INR2.0,部分凝血酶原時(shí)間 42.10Sec;纖維蛋白原濃度 3.14g/L;凝血酶時(shí)間 17.3Sec,經(jīng)醫(yī)生查房后,予以出院。

    2 護(hù)理

    2.1做好入院評(píng)估

    發(fā)生妊娠合并肺栓塞的高危人群為肥胖、多胎、妊娠合并糖尿病、血小板增多癥、子癲前期、年齡40歲以上的高齡產(chǎn)婦,對(duì)于高危人群應(yīng)做好護(hù)理評(píng)估,制定預(yù)防血栓發(fā)生的護(hù)理預(yù)案。

    2.2掌握妊娠合并肺栓塞的高危因素

    高凝狀態(tài)、靜脈瘀滯和血管損傷是經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素,每次妊娠都不同程度地存在[5,6]。

    2.2.1 高凝狀態(tài) 妊娠期體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)生改變,凝血因子XI、XII濃度下降,抗凝血酶III和蛋白S水平降低,血小板激活增加,凝血因子II、VII、X及纖維蛋白原、激肽釋放酶原均明顯升高,其中尤以纖維蛋白原顯著。血液呈高凝狀態(tài),一旦有血管損傷、出血很容易凝固、止血或形成血栓。

    2.2.2 靜脈瘀滯 妊娠期日益增大的子宮對(duì)盆腔靜脈、髂靜脈產(chǎn)生壓迫,在激素的作用下下肢靜脈張力降低使靜脈回流緩慢,血流淤積,如血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,易誘發(fā)血栓形成。且妊娠期肝臟滅活和中和活化凝血因子的能力下降,故分娩時(shí)盆腔靜脈受損后,血栓形成的危險(xiǎn)性增大。

    2.2.3其他 分娩或剖宮產(chǎn)易使血管內(nèi)壁受損;孕產(chǎn)婦長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯;高齡產(chǎn)婦、體型肥胖、多產(chǎn)等都是孕產(chǎn)期血栓形成的高危因素。

    2.3肺栓塞的診斷

    肺栓塞的初級(jí)篩查方法有D二聚體監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線攝片、超聲心動(dòng)圖檢查,確診檢查有放射性核素肺通氣/灌注掃描(ventilation/perfusion,V/P)、螺旋CT、磁共振成像(MRI)、肺動(dòng)脈造影。肺栓塞的診斷可歸納為以下步驟:臨床懷疑肺栓塞者,首先攝胸片、行心電圖和血中D二聚體監(jiān)測(cè),再行V/P[7]。

    2.4 熟悉肺栓塞的臨床表現(xiàn)

    肺栓塞最常見的癥狀為呼吸困難、呼吸急促、紫紺,約84%-90%的患者出現(xiàn)此類癥狀;月50%的患者出現(xiàn)發(fā)熱,常為低熱,可持續(xù)一周左右,如合并肺部感染則會(huì)出現(xiàn)高熱;約65%-88%的患者會(huì)出現(xiàn)胸痛,表現(xiàn)為胸膜痛或心絞痛;約40%的患者會(huì)有心率的改變,常表現(xiàn)為心率增快,當(dāng)有大塊肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)低血壓,甚至引起休克,伴煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗等,少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)暈厥,主要是由于大面積肺栓塞引起的腦供血不足所致;約三分之一的患者有咯血,一般為小量的鮮紅色血,數(shù)日后可變?yōu)榘导t色,多在栓塞后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn);約有半數(shù)患者會(huì)在心理上出現(xiàn)恐懼。孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34%發(fā)生在1h內(nèi),39%在24h內(nèi),27%在3-5d內(nèi)[8]。故護(hù)理人員應(yīng)熟悉肺栓塞的臨床癥狀,一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀因高度重視。

    2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

    產(chǎn)婦一旦發(fā)生肺栓塞應(yīng)絕對(duì)臥床休息2-3周,予健側(cè)臥位, 70%的肺栓塞是由于下肢深靜脈血栓脫落所致,故應(yīng)避免挪動(dòng),避免下肢過度屈曲,嚴(yán)禁擠壓按摩患肢。臥床期間如需外出檢查均需平車接送[9];對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難和/或血?dú)猱惓U邊f(xié)助取半臥位并給予吸氧,當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí),可使用經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣,使用機(jī)械通氣時(shí)需注意減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響;立即建立靜脈通路,保證迅速及時(shí)地給藥;發(fā)熱者給予物理降溫;肺栓塞起病急,持續(xù)的胸悶、胸痛、呼吸困難或心率異常會(huì)使患者產(chǎn)生瀕死感,從而產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒,此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的心理護(hù)理,鼓勵(lì)安慰患者,向患者介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)及成功治愈的案例,增加患者對(duì)預(yù)后的信心,消除其恐懼、焦慮的情緒,以更好地配合治療護(hù)理工作;加強(qiáng)飲食護(hù)理予低脂清淡飲食,多食新鮮的水果、蔬菜,忌煙酒,禁生冷辛辣等刺激性及不易消化的食物;保持大便通暢,避免便秘、咳嗽等增加腹腔壓力的行為,以免誘發(fā)肺栓塞;胸痛難忍者,根據(jù)病情予止痛藥,并使之鎮(zhèn)靜以降低耗氧量,減輕呼吸困難[10]。鎮(zhèn)痛劑以非甾體類藥物效果最佳,胸痛較嚴(yán)重時(shí)可予注射嗎啡止痛,休克者禁用。

    2.6 溶栓及抗凝治療的護(hù)理

    治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查,以排除大出血的危險(xiǎn)因素。檢查應(yīng)包括血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、血型、凝血四項(xiàng)、肝腎功能及心電圖。做好治療前的準(zhǔn)備,備好急救包、止血藥、微量泵,連接好心電監(jiān)護(hù),向患者講解治療的目的、方法及注意事項(xiàng),以消除患者的緊張情緒及取得患者的配合。

    治療過程中應(yīng)建立2條靜脈通路,一路予抗凝藥物治療,一路備用,過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征,觀察靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液及紅腫。觀察雙下肢皮膚色澤、皮溫等,有無疼痛、腫脹,以防休克、低血壓[11]。

    治療后應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血的癥狀,跟蹤患者凝血功能報(bào)告,觀察患者有無出血傾向。護(hù)理過程中盡量減少動(dòng)靜脈穿刺、皮下注射或肌肉注射的次數(shù),操作完成后需延長按壓時(shí)間。

    2.7 預(yù)防

    妊娠合并肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一,且病程進(jìn)展快、病死率高,因此對(duì)有合并肺栓塞高危因素的孕產(chǎn)婦做好相關(guān)預(yù)防工作及其重要。護(hù)理人員在工作過程中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心,對(duì)異常情況做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),以降低孕產(chǎn)婦合并肺栓塞的發(fā)生率及死亡率。

    對(duì)存在高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后鼓勵(lì)其今早下床活動(dòng)、抬高下肢或囑其家屬按摩下肢,增加下肢肌肉運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)減少血栓形成。預(yù)防用藥,主要是針對(duì)可能出現(xiàn)的深靜脈血栓者預(yù)防使用抗凝藥物如肝素等,防止血栓的脫落,對(duì)于高危產(chǎn)婦者要密切觀察,及時(shí)做好會(huì)診和轉(zhuǎn)診[12]。

    3 小結(jié)

    肺栓塞是靜脈血栓形成的并發(fā)癥,具有誤診率高、漏診率高和死亡率高3大顯著特點(diǎn),是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[13],且為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。因此應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視,提高對(duì)孕產(chǎn)婦肺栓塞的認(rèn)識(shí)以提高搶救的成功率和患者的生存率。

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