敘事醫(yī)學(xué)在針灸治療過(guò)敏性疾病中的應(yīng)用

邢 御 張重陽(yáng) 梁俊杰 潘 婷 張佳佳 王新茹 白 鵬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院針灸科，北京 100700

過(guò)敏性疾病病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、難以根治的特性往往導(dǎo)致患者臨床軀體癥狀與心理癥狀并重。針灸科常見(jiàn)過(guò)敏性疾病包括過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等，并且針灸治療此類(lèi)疾病效果確切，得到越來(lái)越多的認(rèn)可[1]。敘事醫(yī)學(xué)是一種與循證醫(yī)學(xué)互為補(bǔ)充的醫(yī)學(xué)模式，更好地加強(qiáng)了患者與醫(yī)生的關(guān)系，針灸臨床中所體現(xiàn)的“治神”思想關(guān)注患者的精神心理情況，具有人文關(guān)懷的特點(diǎn)，與敘事醫(yī)學(xué)的核心具有一定相關(guān)性。針對(duì)過(guò)敏性疾病的特點(diǎn)，臨床中要重視其情志變化及社會(huì)心理因素的影響?；诖?，筆者認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)在針灸治療過(guò)敏性疾病中應(yīng)有廣闊的應(yīng)用前景。本文擬探討敘事醫(yī)學(xué)與針灸治療過(guò)敏性疾病的關(guān)系及其理念在針灸治療過(guò)敏性疾病中的應(yīng)用，以期豐富敘事醫(yī)學(xué)的臨床路徑，為針灸臨床提供參考。

1 敘事醫(yī)學(xué)與針灸治療過(guò)敏性疾病的關(guān)系

1.1 敘事醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)述

醫(yī)學(xué)技術(shù)的極大發(fā)展帶來(lái)了醫(yī)學(xué)實(shí)踐的“去人性化”，醫(yī)生過(guò)于專(zhuān)注醫(yī)療技術(shù)方面而缺乏認(rèn)識(shí)到患者困境、同情患者的能力，正是在這種背景下，美國(guó)麗塔·卡倫教授提出了敘事醫(yī)學(xué)[2]。敘事醫(yī)學(xué)是一種實(shí)踐醫(yī)學(xué)的方式，關(guān)注患病中的人，不但關(guān)注他的身體，更關(guān)注他的痛苦、心理感受和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)所患疾病和治療的影響，其核心是共情與反思[3]。敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)起步較晚，但近幾年發(fā)展迅速，其中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)中蘊(yùn)含著敘事醫(yī)學(xué)的理念[4]。中醫(yī)學(xué)自古重視神的變化，強(qiáng)調(diào)“形與神俱”的整體觀，《素問(wèn)·寶命全形論篇》首先提出了“治神”，包括在針灸診療過(guò)程中治醫(yī)者之神及患者之神，是一種醫(yī)患共同參與的過(guò)程。

1.2 過(guò)敏性疾病的特點(diǎn)

如今過(guò)敏性疾病在全世界范圍內(nèi)很常見(jiàn)，這些疾病往往病情易反復(fù)，且易發(fā)展為慢性病程，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成了很大的醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]，患者往往還會(huì)伴有不良情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)過(guò)敏性疾病史的患者比較，過(guò)敏性疾病患者患抑郁癥的可能性增加了59%[7]。與此同時(shí)，當(dāng)患者過(guò)分焦慮、抑郁、精神緊張及煩惱時(shí)，會(huì)影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致過(guò)敏性疾病加重[8]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心身疾病受到更多的關(guān)注，常年性變應(yīng)性鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹等過(guò)敏性疾病屬于心身疾病的范疇[9-10]，意味著精神情志變化及心理、社會(huì)因素對(duì)此類(lèi)疾病影響較大。

從中醫(yī)臟腑辨證角度來(lái)看，各學(xué)者多從肺、脾、腎論治過(guò)敏性疾病[11-13]。隨著不斷的中醫(yī)臨床診治，過(guò)敏性疾病患者的心理變化逐漸受到重視，有學(xué)者從心、肝辨治一些過(guò)敏性疾病，重視精神情志在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用[14-15]。相關(guān)古籍《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“若七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞役，致鼻氣不得宣調(diào)，清道壅塞……或不聞香臭。”《素問(wèn)》中提到：“有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾。有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心?！薄爸T痛癢瘡，皆屬于心。”等提示著古代醫(yī)家關(guān)注到了情緒對(duì)過(guò)敏性疾病的影響，對(duì)目前提高整體療效有很大的指導(dǎo)意義。

1.3 針灸治療過(guò)敏性疾病效果確切

目前關(guān)于過(guò)敏性疾病的治療主要是控制、改善癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，但還沒(méi)有明確的治愈方法[5]。從針灸取穴角度來(lái)說(shuō)，除了常規(guī)的辨經(jīng)絡(luò)、辨臟腑選穴，還需結(jié)合過(guò)敏性疾病的特點(diǎn)。陳晟等[8]學(xué)者在治療過(guò)敏性鼻炎時(shí)選用“調(diào)神”針刺調(diào)治患者的軀體癥狀及精神情緒；王煜明等[16]學(xué)者認(rèn)為，從心論治濕疹，選用心經(jīng)、心包經(jīng)的腧穴，對(duì)快速止癢、改善皮損具有重要意義。并且，經(jīng)絡(luò)腧穴施術(shù)過(guò)程具有形氣神多層面的特點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)調(diào)氣而達(dá)到調(diào)神的目的，“合形與氣，使神內(nèi)藏”，可以說(shuō)針灸治療的過(guò)程也是身心調(diào)節(jié)的過(guò)程[17]。另外，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，免疫失衡是過(guò)敏性疾病的主要發(fā)病機(jī)制[18]，針灸已被證明可以通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用來(lái)防治一些過(guò)敏性疾病[19-20]。并且，針灸治療過(guò)敏性疾病不良反應(yīng)少，在改善癥狀、提高生活質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢(shì)[21]，2015 年美國(guó)過(guò)敏性鼻炎臨床指南中推薦了使用針灸療法[22]。

1.4 針灸臨床與敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)性

《素問(wèn)·寶命全形論篇》言：“凡刺之真，必先治神?！逼渲小爸紊瘛卑ú焐瘛⒄{(diào)神、守神、安神、養(yǎng)神，貫穿針灸診療過(guò)程[23]。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，以患者為主體，二者均關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，接納并調(diào)節(jié)患者的精神情緒，形成和諧的醫(yī)患關(guān)系[24]，具有一定的相關(guān)性。

關(guān)于針灸治療的察神內(nèi)容《內(nèi)經(jīng)》中有不少相關(guān)的描述，《靈樞·本神》云：“是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意?！薄端貑?wèn)·方盛衰論篇》所云：“診可十全，不失人情?！薄鹅`樞·九針十二原》中“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”。此為通過(guò)四診察神了解患者神氣盛衰及精神心理變化。另外，在針刺前通過(guò)與患者的溝通了解患者的生活、工作狀態(tài)，給予患者言語(yǔ)上的鼓勵(lì)，告知針刺的正常針感等使患者情緒安定，配合治療；在針刺結(jié)束后囑咐患者注意休息并告知生活中的注意事項(xiàng)等以便更好地做到養(yǎng)神。這些針灸過(guò)程中察神、安神及養(yǎng)神的內(nèi)容與敘事醫(yī)學(xué)的核心“共情”所倡導(dǎo)的內(nèi)容相一致，在共情的作用下醫(yī)者換位思考，以關(guān)心、體諒、尊重的態(tài)度面對(duì)患者，可以更好地關(guān)注到每個(gè)患者的獨(dú)特性[25]。

針刺守神時(shí)先靜志觀患者，后以針正其神，制其神，以令其氣行[23]。如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸安【湃照?，三刺而已；病一月者，十刺而已。”“刺布衣者，以火焠之；刺大人者以藥?kù)僦?，即根?jù)患者的個(gè)體差異選擇取穴方案。在調(diào)神時(shí)結(jié)合之前的辨證、辨經(jīng)、辨病的結(jié)果選擇適宜的刺灸方法及腧穴來(lái)調(diào)節(jié)全身的經(jīng)氣，補(bǔ)瀉得當(dāng)，同時(shí)可配伍一些調(diào)神治神的腧穴提高臨床療效。這些均體現(xiàn)因人因病而異的特點(diǎn)，根據(jù)治療效果不斷調(diào)整治療方案，也是敘事醫(yī)學(xué)中“反思”應(yīng)用的具體體現(xiàn)。反思是醫(yī)護(hù)人員對(duì)自我行為的記錄與總結(jié)，通過(guò)平行病歷記錄下來(lái)，而這種平行病歷與中醫(yī)的傳統(tǒng)臨證材料醫(yī)案醫(yī)話不謀而合，可以說(shuō)是敘事醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的具體應(yīng)用[26]。

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)“形神同調(diào)”，《類(lèi)經(jīng)·針刺類(lèi)》曰：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無(wú)形則神無(wú)以生，無(wú)神則形無(wú)以活?！敝嗅t(yī)中的人文思想較敘事醫(yī)學(xué)出現(xiàn)得早且在整體觀及辨證論治上更為豐富。敘事醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的新人文理念更注重人與人之間的關(guān)聯(lián)性，傾聽(tīng)患者的故事，認(rèn)為“看病”是人際交流的行為。目前在針灸“治神”過(guò)程中醫(yī)者尚處于主導(dǎo)地位，這也是與敘事醫(yī)學(xué)信息共享、醫(yī)患共同決策的不同之處。

2 敘事醫(yī)學(xué)在針灸治療過(guò)敏性疾病中的應(yīng)用

2.1 保證醫(yī)患平等，在共情中提高患者就醫(yī)依從性

在臨床中發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性疾病的特點(diǎn)使其治療需要較長(zhǎng)的周期并且難以徹底治愈，這往往會(huì)導(dǎo)致患者依從性低，焦慮、抑郁等不良情緒也會(huì)使其對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任。另外，針灸“治神”過(guò)程雖為醫(yī)患共同參與，但無(wú)論治醫(yī)者之神或患者之神，醫(yī)生仍作為主要引導(dǎo)者，并且目前中醫(yī)臨床面臨著豐富的醫(yī)學(xué)人文精神沒(méi)有得到重視的問(wèn)題[27]，臨床醫(yī)生過(guò)于關(guān)注客觀征象而忽略了患者自身的傾訴欲望，在診療過(guò)程中不斷打斷患者的敘述，這可能會(huì)使患者心理上產(chǎn)生就醫(yī)的距離感，依從性也可能會(huì)降低。

將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用在診治過(guò)敏性疾病過(guò)程中，患者通過(guò)敘事可以將自己的疾病故事特別是負(fù)面情感釋放出來(lái)，同時(shí)醫(yī)者將自己投射到患者的境遇中，“見(jiàn)彼苦惱，若己有之”，將二者關(guān)系放在平等地位中，把臨床注意力從單純解決臨床癥狀的需要轉(zhuǎn)移到理解患者的需要上，深入了解患者的情感需求與之共情，建立具有療愈效果的醫(yī)患關(guān)系[28]。如在察神過(guò)程中醫(yī)者關(guān)注患者言語(yǔ)及動(dòng)作中的細(xì)節(jié)，根據(jù)患者講述的不同情節(jié)表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)的表情神態(tài)；在問(wèn)診時(shí)詢問(wèn)患者是否還有其他的過(guò)敏性疾病，因?yàn)楹粑?、消化道及皮膚的過(guò)敏可發(fā)生在同一個(gè)體，并告訴患者這可能與中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)，是可以進(jìn)行調(diào)節(jié)的[29]。如《素問(wèn)·五藏別論》所云：“病不許治者，病必不治，治之無(wú)功矣?！蓖ㄟ^(guò)共情幫助患者擺脫思想上的包袱，產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的信任，進(jìn)一步提高就醫(yī)的依從性[30]，達(dá)到“信醫(yī)不惑，取效必宏，事半而功倍”的效果。

2.2 建立平行病歷，在反思中優(yōu)化治療方案

《素問(wèn)·湯液醪醴論》中提到“精神不進(jìn)，意志不治，故病不可愈”。運(yùn)用不同的刺灸方法及腧穴僅著眼于緩解過(guò)敏性疾病患者的軀體癥狀并不能完全解決他們的痛苦，心理及社會(huì)因素的治療也應(yīng)該受到醫(yī)者的重視。若在針灸治療過(guò)敏性疾病過(guò)程中結(jié)合平行病歷可以使醫(yī)者更好地掌握患者的疾病發(fā)展過(guò)程，通過(guò)臨床敘事，建構(gòu)共情機(jī)制，提升醫(yī)患溝通的境界[10]。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)生由一個(gè)專(zhuān)業(yè)的“主導(dǎo)者”轉(zhuǎn)化為一個(gè)“傾聽(tīng)者”，真正做到以病人為中心。這里舉一則醫(yī)案故事：

2021 年4 月，1 例47 歲中年女性因“反復(fù)鼻塞、打噴嚏20 余年加重2 d”就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院針灸科?；颊咦栽V過(guò)敏性鼻炎病史20 余年，每年春秋季發(fā)作，曾行過(guò)敏原檢測(cè)，結(jié)果顯示對(duì)春夏秋季花粉、圓柏等過(guò)敏，口服氯雷他定片等藥物效果欠佳。團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行鼻總體癥狀視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）和鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）的測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示患者的VAS 評(píng)分為8（“0”代表沒(méi)有癥狀，“10”代表無(wú)法忍受），RQLQ 提示過(guò)去7 d 過(guò)敏性鼻炎對(duì)患者睡眠的影響為“很困擾”，對(duì)不良情緒的影響為“十分困擾”。當(dāng)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生問(wèn)到她具體睡眠狀況時(shí)，患者聲音明顯增強(qiáng)地說(shuō)：“我這20 多年來(lái)一直都入睡困難，每次鼻炎發(fā)作的時(shí)候更加明顯，再加上平時(shí)工作、生活中的事，躺在床上總是睡不著?！眻F(tuán)隊(duì)醫(yī)生關(guān)心地詢問(wèn)：“近期工作、生活上有什么事情嗎？如果不介意的話您可以跟我講講?！彼龂@了一口氣，點(diǎn)點(diǎn)頭說(shuō)：“我有2 個(gè)孩子，愛(ài)人的工作比我忙，晚上的時(shí)候孩子基本是我照顧，睡眠不足導(dǎo)致我白天工作很累，再加上面臨工作晉升的壓力，每次鼻炎發(fā)作讓我覺(jué)得精力不足、疲憊、工作能力也下降。”

因?yàn)楦惺艿交颊叩那榫w異常，考慮是情志不暢、肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致鼻炎復(fù)發(fā)，故在治療上以“調(diào)神”為法。取百會(huì)、印堂穴調(diào)腦神，調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣；取背俞穴中肺俞、肝俞、脾俞、腎俞調(diào)臟腑之神；取合谷、太沖“開(kāi)四關(guān)”以調(diào)和氣血、疏肝解郁、調(diào)暢情志；取大椎以清熱祛邪，迎香以通利鼻竅。因患者失眠嚴(yán)重，故加取神庭穴，與百會(huì)共奏寧心、安神、定志之功。每次治療前，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生都會(huì)進(jìn)行病情隨訪，了解近況，囑患者在工作和生活中保持心情平穩(wěn)，在針刺時(shí)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生靜心凝神并隨時(shí)觀察患者的神態(tài)變化，治療后囑咐患者適度運(yùn)動(dòng)，釋放壓力。3 次針刺治療后，患者欣喜地告訴團(tuán)隊(duì)醫(yī)生鼻塞癥狀有所緩解并且睡眠質(zhì)量提高。經(jīng)過(guò)2 個(gè)月針刺治療后，患者感覺(jué)鼻炎癥狀明顯改善，VAS 評(píng)分為3 分，RQLQ 提示睡眠及不良情緒方面的困擾減輕。

在針灸治療過(guò)敏性疾病過(guò)程中運(yùn)用平行病歷，可以通過(guò)傾聽(tīng)患者的敘事進(jìn)行不斷反思來(lái)找到背后隱藏的疾病特點(diǎn)，使臨床中逐漸被忽視的人文關(guān)懷得到重視，發(fā)現(xiàn)患者自我的問(wèn)題，找到更加適合患者的個(gè)性化治療方案。

2.3 培養(yǎng)敘事能力，建立醫(yī)患共同體

敘事醫(yī)學(xué)是用敘事能力來(lái)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，而語(yǔ)言就是敘事能力的主要工具，具備敘事能力的醫(yī)者會(huì)在患者敘述他們的“疾病故事”時(shí)引導(dǎo)他們說(shuō)出自己沒(méi)有察覺(jué)到的方面，如針灸臨床上見(jiàn)到的慢性濕疹患者會(huì)受到外在因素的影響如生活環(huán)境、氣候變化等，干燥、日光、肥皂、清潔劑等物質(zhì)均可成為誘發(fā)因素，內(nèi)因包括過(guò)敏體質(zhì)、情緒變化等[31]。焦慮、抑郁等不良情緒、心理壓力是患者會(huì)忽略的一個(gè)因素，通過(guò)醫(yī)者與患者的溝通可以使?jié)裾罨颊咦⒁獾角榫w的影響，注重精神調(diào)攝及日常護(hù)理。另外，在針灸診療過(guò)程中醫(yī)者通過(guò)耐心地向患者解釋他的病情及將要采用的治療方法，在針刺時(shí)邊交談邊刺入則可以更好地調(diào)動(dòng)患者情緒。

《類(lèi)經(jīng)·論治類(lèi)》曰：“病與醫(yī)相得，則情能相浹，才能勝任，庶乎得濟(jì)而病無(wú)不愈。”醫(yī)患雙方相互溝通，建立醫(yī)患相得的良好關(guān)系也是取得療效的基礎(chǔ)。在敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用下，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)工作者的敘事能力，更有利于提高臨床工作者的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，患者不再是“父權(quán)式”臨床決策下喪失話語(yǔ)權(quán)的“工具”，而是與醫(yī)者一同積極面對(duì)疾病的“個(gè)體”。同時(shí)，醫(yī)者也通過(guò)共情患者的疾病故事，反思接診患者過(guò)程中的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)主體間性，建立醫(yī)患共同體。

3 小結(jié)

綜上，在中醫(yī)“時(shí)-空-社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式”指導(dǎo)下[32]，過(guò)敏性疾病患者的軀體癥狀、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量都是醫(yī)者需要關(guān)注的問(wèn)題。將敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)用在針灸治療過(guò)敏性疾病的臨床當(dāng)中，可以增加患者對(duì)醫(yī)生的信任，提高就診的依從性，優(yōu)化治療方案、提升治療效果，形成醫(yī)患共同決策的局面，建立醫(yī)患共同體。無(wú)論是“治神”思想、敘事醫(yī)學(xué)或是認(rèn)知行為療法等心理治療方法都關(guān)注患者的“神”，因此在針灸臨床中可以融合各理論的精華，促進(jìn)針灸療法的效果。故筆者建議在如今針灸臨床基礎(chǔ)上進(jìn)一步推廣特色的敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用，既可豐富敘事醫(yī)學(xué)的臨床路徑，又能推動(dòng)本土化的醫(yī)學(xué)人文發(fā)展，更好地傳承發(fā)展中醫(yī)傳統(tǒng)文化。