ICU重癥肺炎患者實施預見性壓瘡干預對壓瘡發(fā)生及 APACHE Ⅱ評分的影響

劉霽鈺 王婷

無錫市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 214000

壓瘡是臨床常見的由壓力、剪切力引起的壓力性潰瘍，由于ICU患者病情危重、生活自理能力較差，導致長期昏迷或者臥床，局部組織長期受壓而致血液、營養(yǎng)供應不足，容易引起皮膚、皮下組織的局限性損傷〔1-3〕。特別是重癥肺炎，多發(fā)于老年人，且進展快、預后難，壓瘡發(fā)生率較高，嚴重干擾患者的治療、護理、預后，延緩疾病進展，同時還可能引發(fā)消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭〔4-6〕。目前我國各醫(yī)院的壓瘡預防多是按經(jīng)驗進行處理，往往存在明顯差異。因此，對于ICU 重癥肺炎患者，在保證及時、常規(guī)的治療以改善疾病進展的同時，開展壓瘡預防護理干預同樣至關(guān)重要。通過分析患者壓瘡的病發(fā)特征、危險因素，有針對性地開展預防措施，以降低壓瘡發(fā)病率，改善預后〔7〕。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ) 是臨床常用的評估急危重癥患者疾病進展、治療效果、預后的指標，分值與病死率呈正相關(guān)〔8-9〕。本研究考察了預見性壓瘡預防護理干預對ICU重癥肺炎患者壓瘡發(fā)生率及APACHEⅡ評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年11月收治無錫市第五人民醫(yī)院ICU的重癥肺炎患者80例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。納入標準：①均符合醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準，胸透提示肺部炎癥；②Braden評分不超過12分。排除標準：①心、腎、肝等重要臟器功能障礙，造血系統(tǒng)疾病者，惡性腫瘤，自身免疫性疾?。虎谥夤馨l(fā)育不全，難以控制的呼吸衰竭；③藥物不耐受，應從性較差。患者年齡23～62歲，男41例，女39例。兩組患者入組前的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呷虢M前均簽署知情同意書，且該研究已獲得該院倫理委員會批準。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組：采用常規(guī)護理，主要內(nèi)容如下。應用Braden評分量表評估患者皮膚情況，并開展針對性的處理；維持護理環(huán)境、身體清潔，并保持床單干燥、平整;定時指導患者翻身，交替變換平臥、側(cè)臥體位，并按摩受壓處皮膚，促進血液循環(huán)；使用水墊、軟枕、氣墊床等設(shè)施，減輕皮膚受壓強度;及時給予吸氧、排痰、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染等支持治療。

觀察組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上開展預見性壓瘡預防護理。入院治療、護理前2 h內(nèi)應用Braden評分量表評估患者皮膚情況，入院后根據(jù)患者具體情況開展預見性壓瘡預防護理干預，包括:①保持皮膚清潔、干燥：若患者屬于易出汗體質(zhì)，使用吸水性強的棉質(zhì)護理墊并勤于更換;若患者大便失禁，便后立即清洗，使用保護膜保護肛門周圍皮膚。小便失禁，使用留置導尿，避免尿床，并保持會陰清潔、干燥;若患者出現(xiàn)陰囊水腫，于陰囊及其周圍腹股溝皮膚之間置入自制的陰囊墊，以避免會陰部位摩擦并和保持干燥。②局部緩沖減壓：ICU重癥肺炎患者常需呼吸機，抬高床頭，使得身體半臥角度不超過30°，防止身體下滑而引起骶尾部剪切力的增加，同時可使用非自黏性泡沫敷料對呼吸機與皮膚接觸部位進行局部減壓，保護皮膚。在患者的骨突部位(尾骶部、髂部、肩胛部、內(nèi)外踝等)預防性使用透氣棉墊，緩沖骨突部位壓力。③定時翻身，改善皮膚微環(huán)境：根據(jù)患者病情設(shè)置最佳翻身時間范圍，保證2 h至少翻身1次。采用左右30°側(cè)臥位交替翻身，平臥時懸空足跟，并保持膝關(guān)節(jié)處于功能位，側(cè)臥時將軟枕或水墊置于兩腿之間，降低壓瘡好發(fā)部位的體壓；針對長時間受壓的皮膚，可使用溫水擦拭并涂擦潤膚霜，改善被壓迫處的皮膚微環(huán)境。④個性化管路護理：詳細觀察患者痰液的顏色、黏稠度，關(guān)注其肺部感染情況,氣道是否順暢，若痰液黏稠難以排泄，可霧化吸入藥物，用加熱濕化水氣稀釋患者痰液便于排泄，并針對異常情況及時干預。可用棉墊將氣管切開患者的固定帶和皮膚隔開，以保持固定帶和頸部皮膚頸的干燥，以及避免摩擦;若患者有氣管插管，需每天變換固定部位，減輕對呼吸道內(nèi)皮黏膜的壓迫，及時處理局部皮膚感染、紅腫等情況。 ⑤營養(yǎng)支持：根據(jù)患者具體狀態(tài)定制個性化、精細化的飲食方案，包括，飲食過程中采取合適體位，飲食類型以高蛋白、易消化吸收的高營養(yǎng)流食為主;若護理、治療過程中出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等情況，還應該添加適量的白蛋白，并進行靜脈營養(yǎng)滴注，以增強患者免疫力。⑥強化心理護理：醫(yī)護人員經(jīng)常與患者保持交流，及時準確獲取患者心理活動，并針對性進行開導和給予安慰，提供更多的專業(yè)知識，鼓勵他們積極面對，從而有利于配合治療，為預防壓瘡的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。

1.3 檢測指標

1.3.1壓瘡 護理期間記錄兩組患者的壓瘡發(fā)生率以及壓瘡分期情況。壓瘡分期分為1期、2期、3期、4期，具體分期標準如下。1期：皮膚基本完好，按壓時有壓之不退的紅斑出現(xiàn)，伴有硬腫、疼痛。2期：表皮或部分真皮輕微缺損，呈現(xiàn)血清性水皰，但受損周圍組織未見壞死；3期：表皮、真皮組織嚴重損壞，可見皮下脂肪，存在壞死組織或腐肉，但骨骼、肌腱或肌肉未顯露或不可探及；4期：表皮、真皮組織嚴重損傷，且患處可顯露或者探及骨骼、肌肉，同時可能部分覆蓋腐肉，伴隨潛行或竇道。不可分期：全層組織損傷，創(chuàng)面內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉(呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉)和/或焦痂(呈淺棕色、棕色或黑色)。深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色。

1.3.2APACHE Ⅱ評分 護理3個月后對患者進行APACHE Ⅱ評分〔10〕，主要包括三部分，即年齡評分、急性生理評分(APS)、慢性健康評分(CPS)。APS包含體溫、心率、血壓、呼吸、氧合數(shù)等12項參數(shù)(均為入ICU后前24 h內(nèi)最差者)，每項分值為 0～4分，總分值 0～60分；年齡分值 0～6分，CPS 2～5分。APACHE Ⅱ評分的總分值為三者之和，0～71分，分數(shù)越高表明病情越嚴重。

1.3.3住院時間及滿意度 記錄患者住院時間，出院時采用問卷調(diào)查形式考察患者對護理的滿意情況，其中護理滿意度調(diào)查主要從5個方面進行評估，包括護理環(huán)境、護理措施、服務態(tài)度、知識宣講、業(yè)務熟練，采用百分制方式進行評分，其中>85分為非常滿意，60～85分為比較滿意，<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較

觀察組患者壓瘡發(fā)生率(15.00%)顯著低于對照組(37.50%)，其中觀察組壓瘡分期主要為1期(83.33%)，而對照組主要為2期(40.00%)、3期(40.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率和分期比較〔n(%)〕，(n)

2.2 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較

兩組患者護理前的APS、年齡和CPS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后各評分明顯降低，且觀察組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較(分，

2.3 兩組患者滿意度比較

本次研究顯示，觀察組護理滿意度(92.50%)顯著高于對照組(75.00%)，且住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

壓瘡在患者康復護理過程中十分常見，可嚴重影響疾病的康復，威脅生命健康。由于局部皮膚長期受壓，特別容易引起無脂肪組織保護、肌肉層較單薄的隆突處(髖部、肘部、膝部等)發(fā)生組織潰爛，因此及時預防和積極治療對于降低壓瘡十分重要。壓瘡早期主要呈現(xiàn)皮膚紅腫現(xiàn)象，若不及時的護理、治療，則會加重病情，出現(xiàn)皮膚潰爛、滲出液增多等癥狀，嚴重影響ICU重癥肺炎患者的疾病治療、預后。參考國外的壓瘡預防指南，并根據(jù)國內(nèi)多年的壓瘡護理指導和自身積累的臨床經(jīng)驗，制定預見性壓瘡預防護理干預方案，通過指導、規(guī)范壓瘡的護理以有效提高護理質(zhì)量。此次研究結(jié)果提示，預見性護理能顯著降低ICU重癥肺炎患者壓瘡發(fā)生率，尤其是高?；颊撸軌蛴行Э刂茐函彽陌l(fā)生。分析其原因：預見性壓瘡預防護理針對不同患者、不同部位、不同程度壓瘡采取針對性的防治措施，在進一步規(guī)范醫(yī)護人員預防壓瘡的護理操作同時，適當采用新型的護理材料、用品〔11〕，根據(jù)Braden評分量表動態(tài)評估以及采取重點護理，例如對于隆突處重點處理，定時翻身、局部減壓，由此在降低壓瘡發(fā)生率的同時，控制了壓瘡嚴重程度。

另外，護理后兩組患者的APACHE Ⅱ評分均有明顯改善，其中觀察組患者3項評分均低于對照組，且住院時間顯著短于對照組，該結(jié)果表明預見性壓瘡預防護理能夠改善患者病情，促進患者疾病的恢復。由于重癥肺炎患者的肺組織存在充血、水腫、滲出，分泌物較多，容易引起細支氣管梗阻和肺泡有效交換面積，導致呼吸困難，出現(xiàn)低氧癥狀。采用預見性壓瘡預防護理進行呼吸道管理，如對低氧患者實施氧療護理，對輔助通氣者進行氣道濕化，對體弱無力咳痰患者實施體位引流等，以減少CO2潴留，促進肺泡氧彌散，最終保持呼吸暢通，改善患者呼吸功能〔5,12〕。人體呼吸道中豐富的黏膜組織可對進入呼吸系統(tǒng)的氣體進行加濕、加溫、凈化等工作，提供了細菌入侵、滋生、繁殖的適宜環(huán)境，頻繁的侵襲性診療手術(shù)操作不僅帶入菌株，還能破壞下呼吸道環(huán)境，加劇非定居菌的定植風險，以及壓瘡處的破損組織潰爛、滲出液等，提高了感染的可能性〔13-14〕。盡管抗生素有一定療效，但長期使用易導致細菌耐藥性〔15〕，故應加強病原菌鑒定，針對性開展抗菌治療，以防破壞患者體內(nèi)菌群間的相互制約關(guān)系。同時，結(jié)合具體護理措施進行針對性護理，如個案化的管路護理中保持頸部皮膚干燥，對經(jīng)口、鼻氣管插管及留置的患者，每天更換固定部位以避免內(nèi)皮膚黏膜的壓迫，大便失禁患者便后及時清洗，小便失禁患者保持會陰清潔干燥等，通過以上預見性壓瘡預防護理內(nèi)容，患者病情顯著改善。同時采用心理護理和營養(yǎng)支持，降低患者的心理負擔壓力，通過為患者制定個性化的護理方案提高身體免疫力，促進患者疾病的恢復，患者滿意度大大提升，因此研究結(jié)果顯示觀察組滿意度顯著高于對照組，預見性護理對于增加患者的滿意度有較大的促進作用。

綜上所述，預見性壓瘡預防護理干預對ICU重癥肺炎效果顯著，可有效改善APACHEⅡ評分，降低ICU重癥肺炎患者壓瘡發(fā)生率，促進預后，提高護理滿意度。

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