質(zhì)子重離子放療用于治療前列腺癌的現(xiàn)狀

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗科 王影超、盧仁泉

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率隨年齡而增長，在55 歲前發(fā)病率處于較低水平，55 歲后逐漸升高，高峰年齡是70～80 歲。我國以前發(fā)病率較低，但由于人口老齡化，近年來發(fā)病率有所增加。質(zhì)子重離子放療技術(shù)相比其它放療技術(shù)，減少了對病灶周圍健康組織的輻射損傷，副作用更少。通過檢測血清學(xué)總前列腺特異性抗原(PSA)和游離前列腺特異性抗原(fPSA)，監(jiān)測治療后的隨訪患者是否復(fù)發(fā)。

◆ 前列腺癌的概況

由于前列腺癌在早期常常無明顯的癥狀，一旦出現(xiàn)了明顯的不適，往往已是病變的晚期。在前列腺癌篩查出現(xiàn)之前，前列腺癌最常見的臨床癥狀之一是與脊髓轉(zhuǎn)移有關(guān)的癱瘓。因此，前列腺癌的早期篩查具有重要的意義，因為它提供了在可治愈階段識別疾病的機(jī)會。建議年齡超過50 歲或有高危因素的男性，定期進(jìn)行前列腺癌篩查。臨床診斷前列腺癌主要依靠直腸指診、血清PSA、經(jīng)直腸前列腺超聲和盆腔MRI 檢查。前列腺癌的常規(guī)治療方法有手術(shù)治療、激素療法、放療和化療。

◆ 質(zhì)子重離子放療的優(yōu)勢

質(zhì)子放射線應(yīng)用于放射治療腫瘤始于1954年美國Lawrence Berkeley 實驗室。經(jīng)過半個多世紀(jì)的不懈努力，粒子放療（質(zhì)子和重離子）在放療設(shè)備、技術(shù)和臨床研究中取得了顯著的進(jìn)步。質(zhì)子束的Bragg 峰能使其更好地適應(yīng)不同形狀的腫瘤，這使得近乎全部的輻射劑量集中針對腫瘤組織，只有極少的輻射會被傳遞到相鄰的正常組織，對腫瘤細(xì)胞的殺傷力度更大，對周圍的正常人體組織不良反應(yīng)更小。

因此，在對于一些對輻射極其敏感部位的腫瘤，例如腦干、眼、脊髓等，特別患者如果是成長中的孩子，質(zhì)子重離子放療的優(yōu)勢極為明顯——質(zhì)子重離子放療不僅減少對人體正常組織傷害，同時還降低因輻射誘發(fā)二次癌癥的風(fēng)險。目前，在腫瘤放療界普遍認(rèn)為粒子放療是當(dāng)前最先進(jìn)的放療技術(shù)，優(yōu)于目前其他所有的放療技術(shù)。而相比于外科手術(shù)，對身體負(fù)擔(dān)更小的質(zhì)子放療可以算作是無創(chuàng)治療方式，對于無法進(jìn)行手術(shù)的高齡和患有其他并發(fā)癥的患者，他們可以選擇質(zhì)子放療。

◆ 質(zhì)子放療治療前列腺癌的難點(diǎn)

前列腺癌本身位于骨盆深處，在生理結(jié)構(gòu)上與尿道、膀胱和直腸緊密接觸。直腸和膀胱充盈程度的變化都會導(dǎo)致前列腺位置的變化。與大多數(shù)惡性腫瘤不同，前列腺癌在一般的影像中是不可見的，這增加了質(zhì)子放療時輻射瞄準(zhǔn)和質(zhì)子傳輸?shù)碾y度。好在受益于幾個重要的技術(shù)進(jìn)步，這個難點(diǎn)現(xiàn)已被攻克。鑒于質(zhì)子放療高昂的價格，前列腺根治手術(shù)的性價比更高，特別是對于局限性前列腺癌（即無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌），術(shù)后的五年生存率可接近100%，平均生存時間可大于13 年。

◆ 質(zhì)子放療治療前列腺癌的預(yù)后監(jiān)測

目前臨床上運(yùn)用最廣泛的前列腺癌預(yù)后監(jiān)測方法是檢測血清中的PSA 和fPSA。一般建議患者治療結(jié)束后的一年內(nèi)，每月抽取靜脈血檢測PSA 和fPSA；第二年起可將頻率降至兩到三個月復(fù)查一次。放療后PSA 水平下降，其最低值是生化治愈的標(biāo)志，這是一個重要的預(yù)后判斷因素。這個值越低治愈率越高，一般認(rèn)為在3～5 年之內(nèi)PSA 水平最低值小于1 ng/ml者的預(yù)后較好。放療后PSA 水平達(dá)到最低值后，連續(xù)3 次PSA 增高且增幅超過0.2 ng/ml 被認(rèn)為是放療后前列腺癌生化復(fù)發(fā)的標(biāo)志。

前列腺特異抗原在血清中主要以三種形式存在：fPSA、PSA-ACT、PSA-α2M。在前列腺癌患者中，絕大部分PSA 為結(jié)合狀態(tài)，其fPSA/總PSA 的比值低于正常人或良性前列腺增生患者。故fPSA/總PSA 的比值也常用于前列腺癌患者的預(yù)后隨訪，當(dāng)比值小于0.1 時，建議結(jié)合其它臨床診斷判斷是否復(fù)發(fā)。

◆ 質(zhì)子重離子放療的過去和未來

1979 年第一篇關(guān)于質(zhì)子治療前列腺癌的研究論文,報道了麻省綜合醫(yī)院的17 名患者使用質(zhì)子放療治療局部前列腺癌，這一經(jīng)驗為后來的質(zhì)子治療奠定了良好的基礎(chǔ)。質(zhì)子治療作為一種治療惡性腫瘤的新技術(shù)，具有穿透性能強(qiáng)、劑量分布好、局部劑量高、旁散射少等多種優(yōu)點(diǎn)。然而高昂的成本，使得其暫時還很難推廣；不過我們相信，隨著技術(shù)和運(yùn)營效率的進(jìn)一步提升，簡化和降低成本會是一種必然趨勢，故而質(zhì)子重離子放療具有廣闊的前景。