產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

孫國(guó)娟，李東霖，王學(xué)梅，謝萍

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression，PPD)又稱(chēng)為產(chǎn)褥期精神綜合征，最早由Pitt B[1]于1968年提出，是指產(chǎn)婦在分娩之后出現(xiàn)的以情感持續(xù)低落為基礎(chǔ)特征的一組臨床表現(xiàn)，包括情緒低落、興趣喪失、睡眠障礙、精力下降、無(wú)價(jià)值感等，嚴(yán)重時(shí)甚至產(chǎn)生自殺念頭。新生兒亦可能出現(xiàn)發(fā)育遲緩甚至可能在認(rèn)知發(fā)展、社會(huì)情感發(fā)展和行為方面發(fā)生障礙[2]。PPD多于產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，4～6周達(dá)到發(fā)病率高峰。不同國(guó)家的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率各異，國(guó)外關(guān)于產(chǎn)后抑郁的一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)報(bào)道其發(fā)病率約在8%～26%[3]。我國(guó)發(fā)生率約為6.8%～23.6%，有研究表明這可能與傳統(tǒng)生育觀(guān)念及對(duì)科學(xué)孕育認(rèn)知有偏差有關(guān)[4]。PPD嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及新生兒的身心健康，鑒于目前臨床上治療輕中度產(chǎn)后抑郁最常用的方法是認(rèn)知行為療法，重度產(chǎn)后抑郁則主要采用藥物治療，包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 (TCAs)、5-HT/NE 再攝取抑制劑 (SNRIs)等[5]，但由于產(chǎn)婦的特殊生理因素及產(chǎn)后用藥的諸多障礙，替代治療的應(yīng)用在臨床上越來(lái)越廣泛，中醫(yī)藥治療產(chǎn)后抑郁具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將其進(jìn)展綜述如下。

1 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

古醫(yī)籍無(wú)“產(chǎn)后抑郁”病名記載，根據(jù)產(chǎn)后抑郁的臨床表現(xiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其歸屬于中醫(yī)“郁證”“癲狂”等產(chǎn)后情志異常范疇[6]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后抑郁癥”定義相比，范圍更為廣泛。患者素體脾氣虛弱，或氣血不足，或腎陰不足，或肝氣郁結(jié)，或瘀血內(nèi)停，分娩過(guò)程中氣血丟失，致氣血虧虛、瘀血阻滯更甚；產(chǎn)后氣血虧虛，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)；產(chǎn)后氣虛推動(dòng)無(wú)力，血滯成瘀，瘀閉心竅；加之產(chǎn)后所愿未遂，或因家庭、社會(huì)、工作等因素重傷情志，發(fā)為本病。在大量古醫(yī)籍的查閱中發(fā)現(xiàn)，數(shù)千年來(lái)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)產(chǎn)后情志異常的臨床表現(xiàn)、病因及治療的記載豐富。如宋代醫(yī)家陳自明所著《婦人大全良方》一書(shū)中詳細(xì)描述了“產(chǎn)后不語(yǔ)”“產(chǎn)后癲狂”“產(chǎn)后狂言譫語(yǔ)如有神靈”“產(chǎn)后乍見(jiàn)鬼神”等產(chǎn)后情志異常的臨床表現(xiàn)。而針對(duì)產(chǎn)后抑郁的病因，《赤水玄珠》匯集明代以前諸家之粹，指出本病多因元?dú)馓澨摗⑿难蛔?、外邪所侵等原因所致?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·產(chǎn)后恍惚方論》也指出心血虛為本病的主要病因：“產(chǎn)后恍惚，由心血虛而惶惶無(wú)定也。心在方寸之中，有神守焉，失血?jiǎng)t神不守舍，故恍惚無(wú)主，似驚非驚，似悸非悸，欲安而忽煩，欲靜而反憂(yōu)，甚或頭旋目眩，坐臥不安……”歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)由于產(chǎn)后特殊的生理狀態(tài)，此期致病尤易而重。故清代著名中醫(yī)大家傅山所著《傅青主女科》明確提出“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚”。綜上，中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后抑郁的病因病機(jī)多為素體氣血不足，脾胃虛弱，加之產(chǎn)時(shí)失血耗氣過(guò)多，氣隨血脫、陰血虧虛、心失濡養(yǎng)，氣血瘀滯，因虛因瘀致郁。強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視產(chǎn)后將養(yǎng)調(diào)治。

2 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)治療

針對(duì)產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)治療，古代醫(yī)家記載豐富而詳盡，主要針對(duì)病因及臨床表現(xiàn)，辨證選方用藥。宋代《陳素庵婦科補(bǔ)解·產(chǎn)后發(fā)狂方論》中指出：“產(chǎn)后發(fā)狂，其故有三：有因氣虛心神失守，有因敗血沖心，有因驚恐，遂致心神顛倒。其脈左寸浮而大，外癥昏不知人，或歌呼罵詈，持刀殺人。因血虛者，辰砂石菖蒲散。敗血沖心者，蒲黃黑荊芥散。因驚者，棗仁溫膽湯?？傄园采耩B(yǎng)血為主?！泵鞔度f(wàn)氏婦人科》表明：“心主血，去血太多，心神恍惚，睡眠不安，言語(yǔ)失度，如見(jiàn)鬼神，俗醫(yī)不知以為邪祟，誤人多矣。茯神散主之?！庇种赋觥爱a(chǎn)后虛弱，敗血停積，閉于心竅，神志不能明了，故多昏憒。又心氣通于舌，心氣閉則舌強(qiáng)不語(yǔ)也。七珍散主之。”清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》論述：“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯弱，故令驚悸，恍惚不寧也。宜用茯神散，其方乃人參，黃芪，熟地，白芍，桂心，茯神，琥珀，龍齒，當(dāng)歸，牛膝也。若因憂(yōu)愁思慮，傷心脾者，宜歸脾湯加朱砂、龍齒治之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家在傳承的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)創(chuàng)新，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛化瘀，并進(jìn)行深入的基礎(chǔ)及臨床研究，以印證古代醫(yī)家治療方藥的有效性及安全性，為產(chǎn)后抑郁中醫(yī)治療的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供了客觀(guān)依據(jù)?，F(xiàn)將歷代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后抑郁的研究及治療進(jìn)展總結(jié)如下。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1 氣虛血瘀證治以補(bǔ)虛化瘀

金元醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為：“產(chǎn)后無(wú)得令虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先。雖有雜證，以末治之。”首提“產(chǎn)后多虛說(shuō)”，而后明清醫(yī)家在理論上不斷完善，總結(jié)出產(chǎn)后“多虛多瘀”，基本奠定了中醫(yī)對(duì)產(chǎn)后疾病的認(rèn)識(shí)。在產(chǎn)后抑郁一病中，氣血虧虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)，認(rèn)為氣虛血瘀是產(chǎn)后抑郁發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，因而治療時(shí)首重益氣養(yǎng)血，活血化瘀。

基于產(chǎn)后抑郁的這一特殊生理特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，成都中醫(yī)藥大學(xué)謝萍教授研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了“補(bǔ)虛化瘀”的治療方法，創(chuàng)制了“參歸仁合劑”用于產(chǎn)后抑郁的治療[7-8]，開(kāi)展了一系列臨床研究，證實(shí)了其臨床療效,并進(jìn)一步探索其治療產(chǎn)后抑郁的分子機(jī)制。研究團(tuán)隊(duì)對(duì)108例產(chǎn)后抑郁患者進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)參歸仁合劑能夠顯著降低患者愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表評(píng)分，并改善患者產(chǎn)后抑郁中醫(yī)證候[9]。鄭利茶[10]、呼改琴等[11]也先后進(jìn)行了不同規(guī)模的臨床研究證實(shí)了參歸仁合劑的臨床療效。此后，多位學(xué)者運(yùn)用參歸仁合劑對(duì)補(bǔ)虛化瘀法治療產(chǎn)后抑郁的分子機(jī)制進(jìn)行了探索，先后證實(shí)了參歸仁合劑可通過(guò)提高額葉p-CREB、p-ERK1/2蛋白表達(dá)水平[12-13]、誘導(dǎo)ERα、ERβ、BDNF、TrkB、RSK1、MEK1等基因表達(dá)上調(diào)[14-18]、調(diào)控ERK1/2信號(hào)通路[19-20]等方式改善產(chǎn)后抑郁模型大鼠的抑郁樣行為。此外，參歸仁合劑還可通過(guò)對(duì)PI3K通路的調(diào)節(jié)改善產(chǎn)后抑郁模型大鼠海馬DG區(qū)神經(jīng)元的數(shù)量、形態(tài)和凋亡情況[21]。從臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)了補(bǔ)虛化瘀法治療產(chǎn)后抑郁的有效性、安全性及分子機(jī)制。

3.2 脾虛肝郁證治以疏肝理脾

中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄，司條達(dá)，肝氣之郁滯與郁證的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。在朱丹溪之“六郁”論中首重氣郁，而氣郁多因肝失疏泄，如《醫(yī)貫》所云：“凡郁皆肝病也?！薄短绞セ莘健费裕骸胺蛩紤]煩多則損心,心虛故邪乘之。”《醫(yī)宗金鑒》中則有“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯弱，故令驚悸，恍惚不寧也”的論述。心主神明，統(tǒng)屬五臟，心在情志疾病中的重要性不言而喻。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，而脾統(tǒng)血、肝藏血，肝、脾二臟在氣血運(yùn)行中均起著重要作用，聯(lián)系緊密?！毒霸廊珪?shū)》載：“思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也……”由此可見(jiàn)脾在郁證中扮演著關(guān)鍵角色。史亞飛等[22]的研究初步探討了肝失疏泄與精神障礙類(lèi)疾病，尤其是抑郁等疾病的密切關(guān)系，為從肝論治郁證提供了新的依據(jù)。楊欣文等[23]從理論層面探討了心、肝二臟在產(chǎn)后抑郁中的重要地位，為今后的研究提供了一定的基礎(chǔ)。許芳[24]、丁淵等[25]均認(rèn)為“脾虛肝郁、心神失養(yǎng)”是產(chǎn)后抑郁發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，而許琳潔等[26]通過(guò)對(duì)產(chǎn)后抑郁中醫(yī)證型的總結(jié)，同樣發(fā)現(xiàn)心、肝、脾的氣血陰陽(yáng)失調(diào)是產(chǎn)后抑郁發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

越鞠丸具有疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)之用，可解“六郁”；甘麥大棗湯功擅養(yǎng)心安神，和中緩急，可治婦人臟躁。此二方為文獻(xiàn)報(bào)道臨床上治療產(chǎn)后抑郁的常用方劑，兩方合用，則可從心、肝、脾三臟治療產(chǎn)后抑郁。夏寶妹等[27]對(duì)越鞠甘麥大棗湯(越鞠丸、甘麥大棗湯合方)進(jìn)行了動(dòng)物試驗(yàn)，其研究結(jié)果顯示越鞠甘麥大棗湯表現(xiàn)出與西藥氯胺酮一致的快速抗抑郁作用。隨后，該團(tuán)隊(duì)繼續(xù)對(duì)越鞠甘麥大棗湯治療產(chǎn)后抑郁的分子機(jī)制進(jìn)行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)越鞠甘麥大棗湯可以改善Balb/c母鼠的產(chǎn)后抑郁樣癥狀，其作用可能與下調(diào)海馬Akt/mTOR信號(hào)通路相關(guān)蛋白的表達(dá)[28-29]、激活前額葉BDNF-TrkB通路[30]、上調(diào)海馬SIRT1-ERK1/2信號(hào)通路[31]有關(guān)。此外，他們還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁小鼠的子代小鼠更容易表現(xiàn)出抑郁行為[32]，而越鞠甘麥大棗湯同樣可以通過(guò)對(duì)Akt/mTOR信號(hào)通路的調(diào)控來(lái)改善其抑郁癥狀[33]。

逍遙丸具有疏肝解郁，健脾養(yǎng)血的功效。在治療PPD的現(xiàn)代研究中，出現(xiàn)頻率較高，文獻(xiàn)報(bào)道臨床療效肯定。許琳潔等[34]對(duì)1996～2016年中醫(yī)治療PPD臨床研究文獻(xiàn)的方藥規(guī)律進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)逍遙散出現(xiàn)頻次最高，占比15.49%。高耀等[35]研究發(fā)現(xiàn)逍遙散抗抑郁代謝表型包含97個(gè)代謝物和48條通路；逍遙散可以在轉(zhuǎn)錄層次調(diào)節(jié)106個(gè)基因,在蛋白層次調(diào)節(jié)11個(gè)蛋白發(fā)揮抗抑郁作用。轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白組學(xué)整合分析發(fā)現(xiàn)逍遙散通過(guò)調(diào)節(jié)CUMS抑郁大鼠氧化磷酸化通路、谷氨酸能突觸通路發(fā)揮抗抑郁作用。其中6-姜酚、芍藥苷、阿魏酸、藁本內(nèi)酯、柴胡皂苷a、柴胡皂苷c和甘草素,這7個(gè)活性成分可能通過(guò)調(diào)節(jié)谷氨酸能突觸通路發(fā)揮抗抑郁作用。

王敦建等[36]采用加味疏肝解郁湯(百合、生地、桃仁、紅花、合歡皮、香附、川芎、茯苓、郁金、白芍、當(dāng)歸、柴胡) 聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合抗抑郁劑治療與單用抗抑郁劑比較，均可有效緩解患者抑郁癥狀，且可降低疾病復(fù)發(fā)率，安全性較高。張翔昱等[37]對(duì)產(chǎn)后抑郁患者加用解郁安神湯作為觀(guān)察組，結(jié)果總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀(guān)察組HAMD、EPDS、PSQI評(píng)分改善顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，得出結(jié)論：解郁安神湯輔治產(chǎn)后抑郁肝氣郁結(jié)證可提高臨床療效。王含彥等[38]研究表明舒肝解郁膠囊可能通過(guò)調(diào)節(jié)ERK1/2通路增加BDNF mRNA表達(dá)從而發(fā)揮改善抑郁癥狀的作用。一項(xiàng)納入3項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(randomised clinical trial,RCT)的研究顯示單用舒肝解郁膠囊治療6周對(duì)比SSRI類(lèi)抗抑郁藥治療產(chǎn)后輕中度抑郁在降低HAMD評(píng)分上相當(dāng);舒肝解郁膠囊[39]治療輕中度抑郁障礙臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)中指出其治療輕中度產(chǎn)后抑郁證據(jù)級(jí)別： D;推薦強(qiáng)度為強(qiáng)推薦。

3.3 心脾兩虛證治以補(bǔ)益心脾

中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，脾既是氣機(jī)之樞紐，又是后天生化之源，心脾二臟是氣血運(yùn)行的關(guān)鍵所在，故心脾兩虛常導(dǎo)致氣血之虧虛，心神失養(yǎng)、腦神失司，從而引發(fā)產(chǎn)后抑郁。

90年代中期以后，我國(guó)基于自評(píng)量表的研究報(bào)告相繼出現(xiàn)，認(rèn)為治療PPD“支持性心理治療和藥物治療均屬必須”，特別提到可輔以歸脾丸等中藥治療。崔艷超等[40]研究表明歸脾湯對(duì)產(chǎn)后抑郁模型大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸相關(guān)激素及 5-羥色胺具有調(diào)節(jié)作用，從而改善產(chǎn)后抑郁癥狀。唐啟盛教授認(rèn)為氣血虧虛，瘀濁閉阻，腦神失司是產(chǎn)后抑郁的關(guān)鍵病機(jī)，因此提出了“補(bǔ)益心脾法”，并擬定“參芪解郁方”(黃芪、黨參、酸棗仁、郁金、陳皮等)用以治療產(chǎn)后抑郁。王丹等[41-43]先后進(jìn)行了多次臨床試驗(yàn)，證實(shí)了參芪解郁方對(duì)產(chǎn)后抑郁的臨床療效，能夠改善產(chǎn)后抑郁患者的中醫(yī)證候積分和EPDS評(píng)分，降低血清孕酮水平并提升血清雌二醇水平。有關(guān)參芪解郁方治療產(chǎn)后抑郁的動(dòng)物試驗(yàn)也在不斷開(kāi)展，證實(shí)了參芪解郁方能夠通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)激素水平、腦內(nèi)ER表達(dá)及單胺遞質(zhì)與代謝產(chǎn)物含量改善模型大鼠的抑郁樣行為[44-47]，同時(shí)可以促進(jìn)產(chǎn)后抑郁模型大鼠腦組織病理?yè)p傷的恢復(fù)[48]。此后的研究還發(fā)現(xiàn)其抗產(chǎn)后抑郁作用與調(diào)控Treg/Th17的失衡狀態(tài)[49-50]、提升腦內(nèi)5-HT、NE含量[51]、改善腦前額皮質(zhì)和海馬DA的功能并調(diào)節(jié)DOPAC的紊亂失衡狀態(tài)及D2R表達(dá)障礙[52]、調(diào)節(jié)Th1/Th2的失衡狀態(tài)[53]等機(jī)制有關(guān)，并能夠修復(fù)模型大鼠受損神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)重塑，調(diào)節(jié)谷氨酸能系統(tǒng)及膜磷脂代謝，從而對(duì)產(chǎn)后抑郁發(fā)揮治療作用[54]。

3.4 腎虛肝郁證治以益腎調(diào)氣

《靈樞·本神》言：“恐懼者，神蕩憚而不收……腎盛怒不止則傷志，志傷則喜忘其言?！背醪秸撌隽恕澳I藏志”在情志疾病中的重要性。而腎所藏之真陰為一身陰精之根本，腎陰虧虛，一則不能滋養(yǎng)肝木，易致肝失疏泄，二則不能上濟(jì)心火，易致心火亢盛，如此則情志失調(diào)。近年來(lái)，從腎虛肝郁論治產(chǎn)后抑郁逐漸受到重視，汪金濤[55]認(rèn)為從腎虛肝郁論治是產(chǎn)后抑郁治療的重要方向，付雨等[56]也持有相似的觀(guān)點(diǎn)。

唐啟盛教授[57]在科研和臨床工作中發(fā)現(xiàn)腎虛肝郁是產(chǎn)后抑郁癥常見(jiàn)的病理因素，由此提出了“益腎補(bǔ)虛，調(diào)氣安神”的治療大法，命名為“益腎調(diào)氣法”，并擬定了頤腦解郁方(刺五加、郁金、梔子等)。許芳等[58]基于益腎調(diào)氣法的理論，運(yùn)用頤腦解郁方聯(lián)合針灸治療產(chǎn)后抑郁，結(jié)果顯示該治療方法能夠調(diào)節(jié)血清雌二醇和孕酮水平，改善產(chǎn)后抑郁患者的中醫(yī)證候和愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表評(píng)分。呂凱等[58]則使用頤腦解郁方對(duì)產(chǎn)后抑郁大鼠模型進(jìn)行干預(yù)，并與氟西汀進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方對(duì)產(chǎn)后抑郁大鼠模型表現(xiàn)出了明顯的抗抑郁作用，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)海馬5-HT、5-HT1AR的表達(dá)有關(guān)。

4 中醫(yī)特色治療方法

4.1 針刺及耳穴治療

《醫(yī)旨緒余》云：“夫人身之有任督，猶天地之有子午也。人身之任督，以腹背言，天地之子午；以南北言，可以分，可以合者也。分之以見(jiàn)陰陽(yáng)之不雜，合之以見(jiàn)渾淪之無(wú)間，一而二，二而一者也?！比沃麝幘街麝?yáng)氣，陰精引導(dǎo)陽(yáng)氣下潛，陽(yáng)氣促進(jìn)陰精上承，陽(yáng)降陰升，循環(huán)灌注，水火既濟(jì)。任督二脈氣血不暢，則一身陰陽(yáng)均流轉(zhuǎn)不暢，臟腑陰陽(yáng)由此失衡，陰盛陽(yáng)衰則萎靡低落，陽(yáng)盛陰衰則煩躁易怒，因此任督二脈不調(diào)在情志疾病的發(fā)病中扮演著重要角色。楊卓欣教授通過(guò)對(duì)其臨床和科研經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，創(chuàng)立了“調(diào)任通督法”，以陰陽(yáng)調(diào)和為主要原則，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益及調(diào)理氣血，臨床治療采用辨證選穴，通過(guò)對(duì)任督二脈的平衡性進(jìn)行協(xié)調(diào)，疏經(jīng)通絡(luò)以及補(bǔ)虛瀉實(shí)，以實(shí)現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。

蘇葦?shù)萚60]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)調(diào)任通督法能夠影響產(chǎn)后抑郁患者愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表、漢密爾頓抑郁量表的評(píng)分，并提高患者血清花生四烯酸、二十碳五烯酸、二十碳六烯酸水平，降低血清維生素D、雌二醇和孕激素水平。楊育林[61]的研究則顯示調(diào)任通督法的抗抑郁作用可能和調(diào)節(jié)腸道菌群，增加益生菌豐度有關(guān)。此后閆兵等[62]的真實(shí)世界研究則發(fā)現(xiàn)調(diào)任通督法對(duì)產(chǎn)后抑郁的療效與療程密切相關(guān)。

曹悅等[63]納入13個(gè)RCTs，包括899例患者。Meta分析結(jié)果顯示：手針治療與鹽酸氟西汀在患者漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分、臨床有效率、臨床痊愈率等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不良反應(yīng)發(fā)生率更低(P<0.05)。手針與心理治療在患者臨床有效率和痊愈率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉思聰?shù)萚64]、蘇謹(jǐn)程等[65]對(duì)針灸治療產(chǎn)后抑郁進(jìn)行了理論探析、療效研究和選穴規(guī)律研究，認(rèn)為針刺治療產(chǎn)后抑郁的可能機(jī)制是針刺可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的激素生成，調(diào)節(jié)血漿中E2的含量，也可能與針刺可通過(guò)提高外周5-HT和NE水平等單胺類(lèi)物質(zhì)的釋放和代謝達(dá)到抗抑郁作用有關(guān)。袁坤等[66]在通過(guò)使用耳穴治療PPD患者研究中發(fā)現(xiàn)，耳穴干預(yù)能明顯改善產(chǎn)后抑郁患者生活質(zhì)量，可能機(jī)制在于耳廓內(nèi)有迷走神經(jīng)耳支分布，舌咽-迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維分布區(qū)域?qū)?yīng)耳甲部的內(nèi)臟反射區(qū)，通過(guò)刺激耳穴相應(yīng)部位來(lái)調(diào)理相應(yīng)內(nèi)臟功能。

4.2 五行音樂(lè)療法

音樂(lè)療法(music therapy)指音樂(lè)治療師、護(hù)士、醫(yī)生、言語(yǔ)治療師等利用音樂(lè)體驗(yàn)的各種形式，制訂音樂(lè)治療計(jì)劃以促進(jìn)患者康復(fù)。黃帝內(nèi)經(jīng)《靈樞·邪客》篇五行音樂(lè)療法的記載：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑。”歐陽(yáng)修在《送楊寘序》中言：“欲平其心以養(yǎng)其疾，于琴亦將有得焉?！庇浭隽俗约毫?xí)琴治療抑郁。五行音樂(lè)療法是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，在陰陽(yáng)五行生克上根據(jù)宮、商、角、徵、羽等音調(diào)與肝、心、脾、肺、腎五臟及怒、喜、思、悲、恐五志對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行辨證選樂(lè)，在情志類(lèi)疾病的干預(yù)中多有應(yīng)用。韋求艷等[67]、孫靜怡等[68]、汪成書(shū)等[69]均對(duì)五行音樂(lè)療法治療產(chǎn)后抑郁進(jìn)行了研究，表明了五行音樂(lè)療法治療產(chǎn)后抑郁的有效性，且研究指出中醫(yī)五行音樂(lè)療法治療產(chǎn)后抑郁在降低HAMD、EPDS評(píng)分，改善5-羥色胺、孤啡肽、E2水平，提高總有效率等方面優(yōu)于對(duì)照組。

4.3 情志療法

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中常用的心理療法包括情志相勝療法、移精變氣療法、順情隨緣療法、言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)療法、暗示療法等[70]。中醫(yī)情志干預(yù)是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)情志干預(yù)改善患者不良情緒，達(dá)到治療疾病目的。五志與五臟相對(duì)應(yīng)，根據(jù)五臟之間的生克關(guān)系實(shí)施情志療法治療情志疾病，例如“思勝恐(土克水)，怒勝思(木克土)，哀勝怒(金克木)，喜勝哀(火克金)，恐勝喜(水克火)”。符艷艷等[71]、鄧瓊濤等[72]予情志相勝法、移情易性法、調(diào)神養(yǎng)心法干預(yù)產(chǎn)后抑郁，在提高產(chǎn)后抑郁總有效率方面優(yōu)于對(duì)照組。

4.4 綜合治療

產(chǎn)后抑郁患者不僅表現(xiàn)為情緒抑郁，常伴有不同程度的軀體癥狀，治療時(shí)應(yīng)采取心身同治法。朱淳等[73]將采取情志療法結(jié)合穴位按摩干預(yù)的產(chǎn)婦納入觀(guān)察組，認(rèn)為情志療法結(jié)合穴位按摩能夠有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后心理狀況，減少患者產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量，對(duì)產(chǎn)婦的身心健康都能起到積極影響。曾博等[74]將產(chǎn)后抑郁患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療(針灸、中藥湯劑解郁安神湯、穴位按摩)。結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善機(jī)體性激素水平及血清Hcy、5-HT水平，減輕產(chǎn)后輕抑郁程度。高可新等[75]研究“自擬益氣養(yǎng)血安神方”聯(lián)合“三步推拿法”能有效降低心脾兩虛型產(chǎn)后抑郁患者的抑郁程度，且不良反應(yīng)較小，安全性較高。唐順姣等[76]將產(chǎn)后焦慮及抑郁癥傾向的產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用對(duì)照心理療法，給予常規(guī)的心理干預(yù)及心理疏導(dǎo)，觀(guān)察組采用坤泰膠囊聯(lián)合認(rèn)知行為療法，研究結(jié)果顯示產(chǎn)后焦慮及抑郁患者采用坤泰膠囊聯(lián)合認(rèn)知行為療法，可以改善患者焦慮及抑郁情緒。

綜上，產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)治療，主要有有補(bǔ)虛化瘀法、疏肝理脾養(yǎng)心法、補(bǔ)益心脾法、益腎調(diào)氣法等。中藥內(nèi)服配合中醫(yī)外治法可增強(qiáng)療效。

5 展望

產(chǎn)后抑郁因其增加產(chǎn)后母嬰不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，涉及多學(xué)科相互協(xié)同，需要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)產(chǎn)后抑郁的早期認(rèn)識(shí)和判斷。既往有過(guò)產(chǎn)后抑郁癥病史的婦女再次妊娠時(shí)，其發(fā)生產(chǎn)后抑郁的可能性會(huì)較前升高，隨著三孩政策的開(kāi)放，臨床醫(yī)生應(yīng)更加重視并加強(qiáng)防范。

中醫(yī)藥治療產(chǎn)后抑郁在中醫(yī)基礎(chǔ)理論整體觀(guān)思想指導(dǎo)下辨證選藥，制定個(gè)性化治療方案，內(nèi)服中藥與外治法相結(jié)合，在產(chǎn)后這一特殊時(shí)期、特殊人群的使用中具有特色優(yōu)勢(shì)。我們研究團(tuán)隊(duì)一直致力于產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)藥基礎(chǔ)及臨床研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療產(chǎn)后抑郁的作用機(jī)制可能是通過(guò)雌激素介導(dǎo)的ERK及PI3K通路發(fā)揮抗抑郁作用，為產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)藥進(jìn)一步研究提供了思路。相信隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入、治療方式的不斷完善，產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)治療能取得進(jìn)一步的進(jìn)展，做到“未病先防、既病防變”，為保護(hù)母嬰安全和健康，維護(hù)家庭穩(wěn)定，促進(jìn)社會(huì)和諧做出更多貢獻(xiàn)。