青春期妊娠的風(fēng)險與并發(fā)癥

廖繼蕓，張學(xué)紅，李改云，程曉慧，裴航，楊晨，劉興榮

世界衛(wèi)生組織(WHO)將青春期定義為10～19歲，是指由兒童發(fā)展為成人的過渡時期。在這一時期，人體不僅會產(chǎn)生復(fù)雜的生理變化，還會在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生多種社會心理變化。女性在這個年齡階段懷孕則被稱為青春期妊娠。根據(jù)WHO 1960年至今所公布的數(shù)據(jù)，幾乎所有國家的青春期妊娠和分娩率都在穩(wěn)步下降[1]。影響青春期妊娠發(fā)生的因素有很多，包括教育程度低、家庭結(jié)構(gòu)不完善等[2-3]，尤其是在經(jīng)濟社會發(fā)展欠發(fā)達地區(qū)[4]。相較于適齡女性妊娠，青春期女性妊娠的死亡和并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險，以及胎兒患病和死亡的風(fēng)險都較高，因此,許多國家力圖通過制定相應(yīng)的公共衛(wèi)生策略來降低青春期妊娠發(fā)生率。但在受宗教、文化傳統(tǒng)影響很深的國家，青春期妊娠形勢仍然嚴(yán)峻[24]。我國改革開放以來，多元文化的碰撞以及生活行為習(xí)慣和兩性關(guān)系的認(rèn)識逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致未成年性行為的發(fā)生率升高，與此同時青春期少女妊娠率也呈上升趨勢，最終青春期妊娠分娩案例逐漸增多。但過早妊娠將帶來過高的生育風(fēng)險，因此本文從妊娠期風(fēng)險、分娩風(fēng)險、胎兒風(fēng)險等角度進行文獻綜述，希望對未來的公共衛(wèi)生政策制定，臨床醫(yī)生的臨床指導(dǎo)給予一定的幫助。

1 妊娠期風(fēng)險

1.1 貧血與感染

貧血與感染是孕期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，許多研究表明，與成年孕婦相比，青春期孕婦的貧血發(fā)生率較適齡孕婦明顯增高[5-6]，并且青春期孕婦患嚴(yán)重貧血的可能性比普通孕婦高出1.62倍(95%CI：1.29-2.03)[7]；同時，研究者將青春期按年齡段(14～16歲、16～19歲)分組后，發(fā)現(xiàn)14～16歲的青春期孕婦患貧血的風(fēng)險最高(調(diào)整后風(fēng)險比aRR為1.27)[8]。對于感染來說，一些研究認(rèn)為青春期孕婦相比于成人孕婦更易發(fā)生尿路感染[9]、絨毛膜炎[10]和腎盂腎炎[11]；同時，Suzuki S[12]發(fā)現(xiàn)青春期妊娠組的沙眼衣原體感染增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；Orish VN等[13]對加納西部地區(qū)的866名孕婦進行了對照研究，與20～46歲的孕婦相比，15～19歲的孕婦惡性瘧原蟲瘧疾的發(fā)病率更高(OR1.95，95%CI：1.26-3.01)，這兩項研究也證明青春期孕婦更易感染沙眼衣原體、瘧疾等。這為青春期孕婦可能產(chǎn)生的并發(fā)癥的診斷增加了新視角。

1.2 妊娠期糖尿病

目前關(guān)于青春期孕婦妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的風(fēng)險研究尚未達成一致，一些研究認(rèn)為青春期孕婦GDM的發(fā)生率較高，如Karabulut A等[14]的研究；另一些研究則認(rèn)為青春期孕婦患GDM的風(fēng)險較成人孕婦低，如epp?lahti S[9]等的研究(5.3% vs 8.2%，調(diào)整OR0.7，CI：0.6-0.7)。

雖然結(jié)論不一致，但是認(rèn)為青春期孕婦GDM發(fā)生率較高的研究中都有一個同樣的設(shè)計缺陷，即其青少年孕婦樣本量少，共5 882例孕婦中僅296例青春期孕婦，僅占樣本量的5%，這種樣本設(shè)置可能導(dǎo)致了發(fā)生率較低的偏移，從而降低了這些研究的可信度；同樣，認(rèn)為青春期孕婦易發(fā)生GDM的研究，如Lee SH[15]等研究中青少年孕婦樣本量僅為2 267例，僅占總樣本量的0.49%，也可能存在結(jié)果偏倚，所以該結(jié)論仍需進一步研究證實。

1.3 妊娠期高血壓疾病

部分研究認(rèn)為青春期孕婦和成人孕婦在妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風(fēng)險上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是Leppalahti S等[9]進行的一項基于人口的回顧性研究評估了7 305名13～19歲婦女的單胎分娩，并與51 142名25～29歲婦女的對照組進行了比較。其結(jié)果顯示所有青春期孕婦發(fā)生子癇的風(fēng)險增加(OR3.2，95%CI：1.4-7.3)，對青春期組進行進一步劃分后發(fā)現(xiàn)13～15歲的青春期孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險更高(OR3.7，95%CI：1.5-9.0)。

1.4 前置胎盤

學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，年齡對孕期前置胎盤沒有影響。莊文明等[16]認(rèn)為，多孕次是前置胎盤的高危因素，發(fā)現(xiàn)孕次≥3 次的青少年發(fā)生前置胎盤風(fēng)險較高(OR2.46，95%CI:5.02)。Kim LH等[17]對394 083例不同種族女性的分娩進行分析后認(rèn)為，亞洲人種的前置胎盤總發(fā)生率較西方人種增高0.64%。因此，種族可能是導(dǎo)致青春期孕婦前置胎盤風(fēng)險差異的混雜因素之一，值得進一步研究。

2 分娩風(fēng)險

2.1 分娩方式

目前有關(guān)青春期產(chǎn)婦分娩方式的研究結(jié)論是相對一致的，即青春期產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率較低，正常陰道分娩率較高[18]。有文獻指出，在3 441名陰道分娩的青少年中，重度會陰撕裂率為5.8%[19]。與青春期產(chǎn)婦分娩相關(guān)的危險因素是產(chǎn)次、高出生體重和引產(chǎn)，其中最重要的因素是出生體重，高出生體重會導(dǎo)致會陰部撕裂的風(fēng)險增加4倍(OR4.12，95%CI： 2.71-6.21)；而產(chǎn)次>1次和自然分娩可降低青少年會陰部撕裂的風(fēng)險(OR0.51，95%CI：0.33-0.79；OR0.68，95%CI:0.51-0.94)。

2.2 產(chǎn)后出血

有關(guān)產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)的結(jié)論并不十分一致，一些研究顯示，青春期產(chǎn)婦發(fā)生PPH的風(fēng)險與成人相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是也有研究指出成人產(chǎn)婦相較于青春期產(chǎn)婦發(fā)生PPH的概率有所增加，例如，Bildircin FD等[20]認(rèn)為PPH在成人產(chǎn)婦中更為常見，但其研究所指的成人包括20～47歲的婦女，而高齡產(chǎn)婦PPH風(fēng)險上升是公認(rèn)的，這種樣本設(shè)置可能導(dǎo)致了發(fā)生率較低的偏倚，從而降低相關(guān)研究的可信度。

2.3 產(chǎn)褥期抑郁癥

產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum depression，PPD)是產(chǎn)后婦女常見的一種疾病。Jarali A[21]評估比較了25名青春期孕婦和25名成人孕婦，發(fā)現(xiàn)青春期產(chǎn)婦在懷孕期間(25.9%)和產(chǎn)后2～3個月(25.9%)的抑郁癥發(fā)生率均比成人孕婦高(11.1%、9.3%)。遺憾的是，由于缺少青春期孕婦通用的產(chǎn)后抑郁量表，大多數(shù)研究仍使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁癥量表對青春期孕婦進行評估，大部分研究將評分>12分判定為青春期產(chǎn)婦PPD[22]，少數(shù)研究將評分>11分判定為青春期產(chǎn)婦PPD。Bottino MN等[23]預(yù)測，婦女年齡每增長1歲，患PPD的風(fēng)險減少4%，考慮到婦女最佳生育年齡，PPD和產(chǎn)婦年齡之間的關(guān)系不可能是線性的，但它可能在最佳生育年齡范圍內(nèi)適用。

3 新生兒的風(fēng)險

3.1 早產(chǎn)

普遍認(rèn)為，早產(chǎn)可能給母親和新生兒帶來風(fēng)險，有大量研究表明，青春期妊娠與早產(chǎn)之間存在密切聯(lián)系[24]。在評估青春期妊娠早產(chǎn)的危險因素時，Khashan AS等[25]指出，產(chǎn)次與母親體重是最為重要的影響因素，其中二產(chǎn)比初產(chǎn)的早產(chǎn)風(fēng)險增加(OR1.93，95%CI：1.38-2.69)，而輕度肥胖(BMI:30～35 kg/m2)對早產(chǎn)有保護作用(OR0.26，95%CI:0.12-0.58)。但需要注意的是，青春期孕婦通常都有過量煙草、飲酒、性傳播疾病史等，后續(xù)研究需要排除這些混雜因素。

3.2 低出生體重

產(chǎn)婦年齡越小，分娩低出生體重兒(low birth weight，LBW)的概率越大[26]。部分研究發(fā)現(xiàn)，特別是<17歲的產(chǎn)婦，LBW的風(fēng)險明顯上升(OR1.82，95%CI：1.60-2.07)[8]，同時，青春期妊娠組所分娩的高出生體重兒的概率明顯較低。Belfort GP等[27]最近的一項研究評估了所有年齡段母親的LBW風(fēng)險因素，并指出在部分地區(qū)，單身母親的LBW嬰兒風(fēng)險更高(OR10.19，95%CI：1.09-39.53)。因此，盡管青春期孕婦分娩LBW的風(fēng)險更高，但除了年齡這一影響因素外，可能還有其他因素需要考慮。

3.3 呼吸窘迫綜合征

雖然學(xué)術(shù)界對青春期妊娠的新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)沒有進行廣泛的研究，僅有1項對500名年齡<18歲的青春期母親與550名年齡在20～30歲的母親進行的研究發(fā)現(xiàn)，青春期產(chǎn)婦其新生兒RDS的發(fā)生率明顯增高(9.2% vs 5.09%)，研究認(rèn)為導(dǎo)致此結(jié)果的原因除了青春期產(chǎn)婦更易早產(chǎn)和產(chǎn)出LBW外，可能也有胎兒營養(yǎng)爭奪的原因[28]，關(guān)于青春期RDS仍待進一步的研究。

3.4 廣泛性發(fā)育障礙

廣泛性發(fā)育障礙(pervasive developmental disorder，PDD)是指一組涉及許多基本技能發(fā)展延遲的情況，最明顯的是與他人交往、溝通和使用想象力的能力，自閉癥則是PDD最常見的一種亞型。一項針對芬蘭4 713例兒童自閉癥的研究認(rèn)為，青春期妊娠會增加后代患廣泛性發(fā)育障礙的風(fēng)險(OR2.0，95%CI：1.4-2.8)[29]。為了更好地了解自閉癥和產(chǎn)婦年齡之間的關(guān)系，仍然需要后續(xù)進一步研究。

4 討論

一般來說，相較于適齡女性妊娠，青春期女性妊娠會使其本人及胎兒承擔(dān)更高的疾病和死亡風(fēng)險。結(jié)果表明在一系列圍產(chǎn)期并發(fā)癥中，青春期孕產(chǎn)婦較成年孕婦相比，更易出現(xiàn)貧血、感染、子癇和子癇前期、產(chǎn)后抑郁、早產(chǎn)風(fēng)險、產(chǎn)出低出生體重兒以及胎兒出現(xiàn)RDS和PDD等并發(fā)癥風(fēng)險。而妊娠期糖尿病、胎盤前置、PPH在成人孕產(chǎn)婦和青春期孕產(chǎn)婦之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在以往許多研究中，一個共同的主題是青春期產(chǎn)婦的新生兒早產(chǎn)和LBW的風(fēng)險增加，然而，當(dāng)將有關(guān)這一主題的所有文獻統(tǒng)一研究時，不難發(fā)現(xiàn)這些研究存在著許多局限和差異。

研究中對青春期妊娠和成人妊娠的年齡有不同的定義。通常認(rèn)為，極端年齡的孕產(chǎn)婦，無論是非常年輕(13～15歲)，還是高齡(超過35～40歲)，和最佳生育年齡的產(chǎn)婦相比，并發(fā)癥發(fā)生率均增加。因此，有些研究將極端年齡的對象納入研究人群，就可能會產(chǎn)生不同的結(jié)果，使文獻中的各種結(jié)果難以綜合和對比。

對于產(chǎn)前護理的重視程度也會改變青春期妊娠的預(yù)期風(fēng)險。由于各國國情的不同，醫(yī)療保健系統(tǒng)也不盡相同，一些國家的青春期產(chǎn)婦可能更易獲得產(chǎn)前護理，因此可能發(fā)生較少并發(fā)癥和妊娠結(jié)局更好。同時，不同的文化風(fēng)俗對青春期妊娠也有不同的影響，有些國家或地區(qū)青春期結(jié)婚并懷孕可能是一種習(xí)俗；但在多數(shù)地區(qū)，青春期妊娠往往是意外結(jié)果，這一因素也可能影響產(chǎn)前護理和妊娠結(jié)局。

因此，在青春期妊娠已發(fā)生的情況下，可以通過為青春期妊娠女性提供保護性干預(yù)措施，緩解妊娠帶來的不良影響并改善其負(fù)面結(jié)局。Ruedinger E等[30]的研究描述了美國青春期妊娠結(jié)局的負(fù)面結(jié)果除了和母親年齡有關(guān)，還可能與家庭、生活環(huán)境等方面相關(guān)。

綜上所述，為了更好的妊娠結(jié)局，有必要為青春期群體制定具體的干預(yù)措施，如在家庭、學(xué)校和保健中心開展性教育和避孕知識普及。也有必要讓其了解青春期妊娠與并發(fā)癥風(fēng)險有關(guān)的其他風(fēng)險因素，如使用藥物、吸煙等。此外，最好能制定健康政策，讓青春期孕產(chǎn)婦更早地來到醫(yī)院，進行更密切的診療跟蹤和心理疏導(dǎo)工作。