血清標(biāo)志物在細(xì)菌及病毒性膿毒癥鑒別診斷中的價(jià)值

高怡寧 李明暉

膿毒癥是指機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙綜合征，具有較高的發(fā)病率和病死率，是患者死亡的主要原因之一，醫(yī)院死亡率高達(dá)30%～40%[1]，為了對(duì)抗膿毒癥的全球負(fù)擔(dān)，快速診斷和早期治療至關(guān)重要。不同病原體感染引起的膿毒癥，最初臨床表現(xiàn)相似，但治療原則不同，在已檢測(cè)到病原體的膿毒癥患者中，細(xì)菌是主要病原體來源，而由病毒感染引起的膿毒癥確診比例較低[2]。新型冠狀病毒感染在全球的出現(xiàn)使病毒性膿毒癥重新進(jìn)入大家的視野。有研究顯示，成人膿毒癥患者中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的發(fā)現(xiàn)比例均在40%左右，且?guī)缀跞魏尾《径寄茉谝赘腥巳褐幸鸩《拘阅摱景Y[3]，然而病毒感染的確診比例非常低[4-5]，準(zhǔn)確診斷對(duì)病毒性膿毒癥來說更具挑戰(zhàn)性。目前在膿毒癥早期，血培養(yǎng)、宏基因測(cè)序、病毒抗原抗體檢測(cè)被作為病原學(xué)診斷方法，但檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、陽性率低，導(dǎo)致臨床醫(yī)生無法及時(shí)指導(dǎo)治療決策[6]。相比血培養(yǎng)等方法，血清學(xué)結(jié)果獲取更加快捷，如在早期可通過血清學(xué)結(jié)果協(xié)助鑒別病原體，則能夠大大提高診斷效率，應(yīng)用更及時(shí)更恰當(dāng)?shù)乃幬镏委焷砀纳苹颊叩念A(yù)后并指導(dǎo)標(biāo)本送檢方向。本研究通過比較細(xì)菌性膿毒癥與病毒性膿毒癥患者入院期間臟器功能和炎癥相關(guān)血清標(biāo)志物水平的結(jié)果，旨在探討其在兩大類病原體鑒別診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2017年1月至2021年2月紹興市人民醫(yī)院確診為膿毒癥并有明確病原學(xué)依據(jù)的79例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，感染合并膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）≥2分；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾?。患韧延衅鞴偎ソ?、免疫系統(tǒng)疾病及結(jié)核類疾??；近期有免疫抑制劑用藥史及凝血相關(guān)藥物用藥史。根據(jù)血培養(yǎng)及病毒抗原抗體檢測(cè)結(jié)果，將患者分為細(xì)菌性膿毒癥組47例和病毒性膿毒癥組32例。細(xì)菌性膿毒癥組男29例，女18例，平均年齡（68.15±1.86）歲。病毒性膿毒癥組男19例，女13例，平均年齡（55.56±3.63）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)紹興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 比較兩組患者的臟器功能相關(guān)血清標(biāo)志物和炎癥相關(guān)血清標(biāo)志物，包括AST、ALT、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase,LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-mb,CK-MB）、血肌酐（serum creatinine,Scr）及 WBC、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、降鈣素原（procalcitonin,PCT）。采用日本希森美康XN9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析流水線及其配套試劑檢測(cè)WBC、中性粒細(xì)胞百分比水平，采用美國(guó)貝克曼庫爾特AU5800生化分析儀及其配套試劑檢測(cè) AST、ALT、LDH、CK-MB、Scr、CRP水平，采用星童Pylon Core循環(huán)增強(qiáng)熒光分析儀檢測(cè)PCT水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病原體分布情況 細(xì)菌性膿毒癥患者由急診入院22例（占46.8%），入院時(shí)相對(duì)危重，而病毒性膿毒癥患者由急診入院3例（占3.0%）。細(xì)菌性膿毒癥組患者血培養(yǎng)檢測(cè)陽性的病原體如下：肺炎克雷伯菌14例，大腸埃希菌12例，金黃色葡萄球菌9例，銅綠假單胞菌5例，凝固酶陰性葡萄球菌4例，陰溝腸桿菌1例，鶉雞腸球菌1例，毗鄰顆粒鏈球菌1例。病毒性膿毒癥組中經(jīng)病毒核酸或抗體檢測(cè)等明確的病原體如下：新型冠狀病毒12例，漢坦病毒7例，甲型流感病毒6例，新型布尼亞病毒4例，EB病毒2例，帶狀皰疹病毒1例。

2.2 兩組患者臟器功能相關(guān)血清標(biāo)志物的比較 兩組患者的 Scr、AST、ALT、LDH、CK-MB 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中細(xì)菌性膿毒癥組Scr水平高于病毒性膿毒癥組，而AST、ALT、LDH、CK-MB水平低于病毒性膿毒癥組，見表1。ROC曲線結(jié)果顯示，Scr診斷細(xì)菌性膿毒癥的AUC為0.674，最佳截?cái)嘀禐?89.35 μmol/L，靈敏度為 0.543，特異度為0.774，Youden 指數(shù) 0.318，見圖 1；ALT、AST、LDH、CK-MB診斷病毒性膿毒癥效能的ROC曲線分析見表 2、圖 2。

圖1 Scr水平診斷細(xì)菌性膿毒癥效能的ROC曲線

圖2 血清AST、ALT、LDH、CK-MB水平診斷病毒性膿毒癥效能的ROC曲線

表1 兩組患者臟器功能相關(guān)血清標(biāo)志物的比較

表2 兩組患者血清Scr、AST、ALT、LDH、CK-MB水平診斷病毒性膿毒癥效能的ROC曲線分析

2.3 兩組患者炎癥相關(guān)血清標(biāo)志物的比較 細(xì)菌性膿毒癥組的WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP水平較病毒性膿毒癥組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP診斷細(xì)菌性膿毒癥效能的ROC線分析見表4、圖 3。

圖3 血清WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP水平ROC曲線

表3 兩組患者炎癥相關(guān)血清標(biāo)志物的比較

表4 兩組血清WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP水平診斷細(xì)菌性膿毒癥效能論ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥病情變化快、進(jìn)展迅速、死亡率高[8-9]，早期鑒別病原體來源、早期治療至關(guān)重要。一項(xiàng)分別在東南亞三個(gè)中等收入國(guó)家和一個(gè)高收入國(guó)家（瑞典）進(jìn)行的研究顯示，大約三分之一患有膿毒癥的成年患者檢測(cè)到病毒感染[2]。因此，關(guān)注病毒在膿毒癥中的作用至關(guān)重要。血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果的獲取更加快速、簡(jiǎn)便，若能在血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果基礎(chǔ)上尋找到一種高特異度、高靈敏度的早期診斷方法，有助于臨床早期加入抗病毒感染治療方法，這對(duì)于改善膿毒癥的預(yù)后具有重要意義，也是目前臨床研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。本研究通過對(duì)比細(xì)菌性膿毒癥與病毒性膿毒癥兩組患者入院期間的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，以分析其在兩類病原體中鑒別診斷的價(jià)值。

本研究中，細(xì)菌性膿毒癥由急診入院比例更高，入院時(shí)相對(duì)危重，而病毒性膿毒癥患者入院時(shí)病情相對(duì)較輕，兩組患者臟器功能損傷方面存在明顯差異。本研究結(jié)果顯示，病毒性膿毒癥組AST、ALT、LDH、CK-MB水平高于細(xì)菌性膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），可見病毒性膿毒癥對(duì)患者的肝功能及心功能損傷更明顯。細(xì)菌性膿毒癥組Scr水平高于病毒性膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），細(xì)菌性膿毒癥患者的腎功能損傷更明顯。一項(xiàng)關(guān)于住院兒童肝功能異常的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒肝功能異常的病因前3位分別為EB病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、膽道閉鎖[10]，與本研究結(jié)果相符。此外，膿毒血癥作為全身性炎癥反應(yīng)綜合征，臨床中也會(huì)對(duì)心肌組織產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，產(chǎn)生心功能障礙，CK-MB對(duì)心肌受損特異度最高，當(dāng)患者心肌發(fā)生損傷或壞死時(shí)，血清CK-MB水平會(huì)上升[11-12]。膿毒癥患者若早期出現(xiàn)肝功能及心功能明顯異常，病毒感染可能性較大。當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)，大量炎性因子釋放，進(jìn)而誘發(fā)全身性炎性反應(yīng)、腎組織充血、腎小管上皮細(xì)胞壞死性脫落等，引起腎臟損傷[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性膿毒癥患者相比病毒性膿毒癥患者更易引起腎功能損傷，膿毒血癥患者若早期出現(xiàn)腎功能明顯異常，需更加懷疑細(xì)菌感染可能。

本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性膿毒癥組的WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP水平高于病毒性膿毒癥組。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌性血流感染出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)便會(huì)顯著增高，即可檢出陽性結(jié)果。但在機(jī)體出現(xiàn)病毒感染時(shí)，CRP早期無明顯改變[14]，目前CRP已成為細(xì)菌感染的主要判定指標(biāo)?！督碘}素原指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專家共識(shí)（2020）》中指出[15]，結(jié)合臨床情況，PCT水平可用于鑒別細(xì)菌和病毒感染，PCT≥10 ng/ml時(shí)，幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克，與本研究結(jié)果相一致。根據(jù)ROC曲線結(jié)果，本研究認(rèn)為WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP可作為細(xì)菌感染的診斷指標(biāo)。

綜上所述，若膿毒癥患者早期肝功能及心功能受損表現(xiàn)較為明顯，則首先考慮病毒感染。若腎功能受損較為明顯，且WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP水平明顯升高，細(xì)菌感染可能性大。