隱源性機(jī)化性肺炎合并乙型肝炎肝硬化治療體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

翟耀東 劉永平 崔 蕊

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肺病科(天津 300120)

1 病歷資料

1.1 病史患者女性71歲，因“間斷咳嗽伴喘息1年半余，加重半月”于2020年10月26日入院?；颊呒s1年半前開始間斷咳嗽伴喘息，伴大量白痰，于外院住院診治，診斷“機(jī)化性肺炎”，經(jīng)每天一次靜點(diǎn)頭孢曲松鈉2g、甲強(qiáng)龍20mg等治療約2周，癥狀好轉(zhuǎn)出院，院外未繼續(xù)服藥治療?；颊叱鲈汉笕蚤g斷出現(xiàn)咳嗽喘息，約4個(gè)月前再次因癥狀加重(圖1)，于我院住院治療，住院治療期間經(jīng)每12小時(shí)靜點(diǎn)頭孢地嗪1g、多索茶堿0.3mg等治療，約2周癥狀好轉(zhuǎn)出院。半個(gè)月前，患者癥狀再次加重，于我院住院治療。

圖1 2020年6月22日胸部CT

1.2 入院查體體溫36.4℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血壓108mmHg/91mmHg，指脈氧88%(未吸氧)。神清，形體消瘦，皮膚紅潤(rùn)，周身無(wú)水腫，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及“爆裂音”，心率92次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢水腫(-)，四肢無(wú)畸形，四肢肌力正常，病理征未引出。

1.3 既往史冠心病病史1年，間斷口服“欣康”；發(fā)現(xiàn)乙型肝炎肝硬化、食道胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)、血小板減少性紫癜病史4年，每天口服恩替卡韋0.5mg，否認(rèn)其他病史。

1.4 化驗(yàn)檢查胸部CT(圖2)：考慮雙肺計(jì)劃性肺炎，范圍較前(2020年6月22日)增大，雙側(cè)胸腔積液。血常規(guī)：白細(xì)胞6.4×109個(gè)/L，紅細(xì)胞3.55×1012個(gè)/L，血小板68×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比77.6%，血紅蛋白106g/L。C反應(yīng)蛋白4.64mg/dL，動(dòng)脈血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧濃度29%)：pH值7.45，PaCO236mmHg，PaO268mmHg，SPO290%，乙肝病毒兩對(duì)半：表面抗原陽(yáng)性，E抗體陽(yáng)性，核心抗體陽(yáng)性。乙肝病毒DNA定量：<103。免疫全項(xiàng)：抗核抗體1:80，補(bǔ)體C47.76mg/dL，余未見陽(yáng)性。腎功能、電解質(zhì)、肝功能、凝血、D-二聚體、BNP、肺腫瘤標(biāo)志物等均正常范圍。

圖2 2020-10-26胸CT

1.5 既往檢查2019年5月PET-CT：雙肺多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)及實(shí)變影，代謝不均勻增高，考慮感染性可能性大。肺左下葉背段、左下葉前基地段活檢病理：肉芽組織、增生的纖維組織及炎性滲出壞死物，刷片未見腫瘤細(xì)胞。肺功能：小氣道功能障礙。

2 診療結(jié)果

入院診斷為機(jī)化性肺炎。入院后予以每12小時(shí)靜點(diǎn)頭孢地嗪2g Q12H、多索茶堿0.3g及霧化吸入等治療，3d后患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，升級(jí)至每8小時(shí)靜點(diǎn)比阿培南0.3g，患者仍反復(fù)咳嗽喘息。請(qǐng)?zhí)旖蜥t(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科專家會(huì)診，聯(lián)合制定診療方法。因患者同時(shí)合并乙型肝炎肝硬化、食道靜脈曲張、血小板減少等疾病，出血風(fēng)險(xiǎn)高，如應(yīng)用激素治療，有出現(xiàn)消化道潰瘍、乙型肝炎病毒再活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能誘發(fā)致死性靜脈曲張出血事件、肝功能衰竭，向家屬充分告知治療利弊，共同商議并簽署醫(yī)療活動(dòng)說(shuō)明后，開始激素治療：起始劑量1mg/(kg·d)，根據(jù)患者體重選擇每天一次靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍40mg，2周后改為每天一次口服甲潑尼龍32mg，每周遞減4mg?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)。減量至28mg/d時(shí)，患者癥狀再次加重，結(jié)合患者口腔白斑、痰培養(yǎng)：白色念珠菌，考慮合并念珠菌感染，激素停止減量，予以每12個(gè)小時(shí)靜點(diǎn)大扶康0.2g治療2周，癥狀再次控制，病情好轉(zhuǎn)出院，復(fù)查胸部CT(圖3)提示機(jī)化性肺炎較前有所吸收。囑院外繼續(xù)服藥：(1)每天口服甲潑尼龍28mg，每周遞減4mg；(2)每天口服恩替卡韋0.5mg抗病毒；(3)每天一次口服雷貝拉唑20mg口服；(4)每天三次口服氨肽素1g；(5)每天兩次口服骨化三醇0.25μg。定期門診復(fù)查肝功能、血常規(guī)等情況。隨訪1個(gè)月，患者病情平穩(wěn)。

圖3 2020年11月24日胸部CT

3 討 論

隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organising pneumonia，COP)于1983年被首次描述[1]，是間質(zhì)性肺疾病中少見的一種類型，病理改變主要為：細(xì)支氣管、肺泡管和泡內(nèi)肉芽組織增生等機(jī)化性肺炎表現(xiàn)，同時(shí)因其致病原因不明而得名。年新發(fā)病例約1.1/10萬(wàn)，40～60歲為好發(fā)年齡，青少年少見[2]。COP的主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀多見，可伴隨低氧血癥，發(fā)熱、咯血等癥狀少見[3]，肺部聽診可聞及干濕啰音、“爆裂音”，CT影像學(xué)可有多種表現(xiàn)，最多見的病變?yōu)榘咂瑺钅ゲＡ佑凹皩?shí)變影，可見結(jié)節(jié)及索條狀影，有報(bào)道可見網(wǎng)格狀或蜂窩樣改變[4-5]，常伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，類似于結(jié)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)[6]。肺功能檢查多見輕至中度的通氣功能障礙，限制性通氣功能障礙少見。實(shí)驗(yàn)室檢查可見：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高，血沉增快等表現(xiàn)，但與細(xì)菌性肺炎等疾病相比，無(wú)特異性[7]。

在目前的間質(zhì)性肺疾病指導(dǎo)規(guī)范中，尚沒有關(guān)于COP的規(guī)范治療方案，激素是主要應(yīng)用的藥物，且在多個(gè)報(bào)道中可見COP對(duì)激素治療效果顯著[8]，但在激素減量的過程中，COP容易復(fù)發(fā)[9]。目前常用的激素方案是：醋酸潑尼松起始劑量0.75～1.50mg/(kg·d)，1～2周減量1次，直至停用。COP激素治療的原則目前多參考間質(zhì)性肺疾病的激素治療，“受災(zāi)”面積較小的患者口服激素即可。癥狀較重，同時(shí)影像學(xué)“受災(zāi)”面積較大的患者首選靜脈激素治療。經(jīng)激素治療后，COP患者的影像學(xué)表現(xiàn)會(huì)迅速吸收，臨床癥狀通常會(huì)迅速改善[7]。有報(bào)道稱，輕癥COP患者，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物也能達(dá)到類似效果，不劣于應(yīng)用激素治療[10]。

該患者治療難點(diǎn)在于合并乙型肝炎肝硬化、食道靜脈曲張、血小板減少，在此類患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GCS)在臨床尚有爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道GCS可至乙型病毒性肝炎再活動(dòng)肝衰竭致死[11]，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，HBsAg陽(yáng)性患者在應(yīng)用免疫抑制劑治療期間或之后，可發(fā)生黃疸型肝炎，但絕大多數(shù)為無(wú)癥狀肝炎，可誘導(dǎo)HBV活動(dòng)，發(fā)生率在20%～50%之間，最終病死率達(dá)5%～40%[12]。長(zhǎng)期應(yīng)用GCS會(huì)增加胃蛋白酶、胃酸的分泌，加速破壞胃粘膜屏障，消化道出血是其常見的副作用。當(dāng)合并血小板減少、食道靜脈曲張時(shí)，可誘發(fā)致死性出血事件。因此，患者過去1年半時(shí)間中，僅短期2周應(yīng)用過GCS，但機(jī)化性肺炎逐漸加重，雙肺“受災(zāi)面積”逐步擴(kuò)大。

近年來(lái)一些研究給予了人們用藥安全性的信心。宋攀等[13]認(rèn)為，在慢性重度乙型肝炎患者中，在起始小劑量激素治療的同時(shí)，加強(qiáng)抗病毒、保肝的綜合治療，不良反應(yīng)并沒有明顯增加，該研究納入了502例慢性重度乙肝患者，為敢于應(yīng)用激素提供了重要依據(jù)。張若梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)重癥肝炎肝衰竭國(guó)內(nèi)外多統(tǒng)一認(rèn)為早期使用GCS，在規(guī)范應(yīng)用過程中，并不增加副反應(yīng)發(fā)生率。隨著現(xiàn)代制藥工藝的進(jìn)步，在GCS的劑型改良上取得重大的進(jìn)步，在提升GCS的治療效果、精準(zhǔn)靶向及減輕不良反應(yīng)等各方面，為GCS的應(yīng)用提供了更安全、有效的新選擇[15]。

綜上所述，在COP合并乙型肝炎肝硬化、食道靜脈曲張、血小板減少患者的治療中，在乙肝病毒可控情況下，積極應(yīng)用激素治療，同時(shí)預(yù)防消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)真菌感染等并發(fā)癥，可明顯改善癥狀，病灶可部分吸收。