兒童便秘?？谱o(hù)理門診的建立與實(shí)踐

近年來，由于生活條件的提高加上家長的溺愛，兒童的飲食越來越精細(xì)化，粗糧、蔬菜等膳食纖維攝入的不足， 導(dǎo)致兒童便秘的發(fā)病率較前有所增加，有研究顯示國內(nèi)兒童功能性便秘患病率可達(dá)6%

，全球的發(fā)病率約為3%

。 功能性便秘是兒童臨床常見的癥狀， 其常見的臨床表現(xiàn)為排便困難或費(fèi)力、排便不暢、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)量少等

。 我院為三級甲等醫(yī)院， 每年就診的便秘患兒約400 余人，且有逐年上升的趨勢，但此類患兒常因看診的醫(yī)生和照護(hù)的家屬不固定、治療方案不統(tǒng)一、檢查不全面、治療過程不連貫等因素，沒有經(jīng)過完善的診治過程以及追蹤隨訪，導(dǎo)致部分治療效果不佳。因此，便秘患兒的評估檢查、規(guī)范治療、健康指導(dǎo)和出院隨訪需要形成完善的診治體系，兒童便秘專科護(hù)理門診的建立十分必要。我院自2018 年11 月開設(shè)兒童便秘?？谱o(hù)理門診，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

2018 年11 月—2021 年3 月初次來院檢查和復(fù)查的712 例次便秘患兒，研究對象的一般資料見表1。

2 兒童便秘?？谱o(hù)理門診的建立

2.1 診室建立 兒童便秘?？谱o(hù)理門診設(shè)有獨(dú)立的診室，診室占地面積約35 m

，為了保護(hù)患兒隱私，隔斷分為2 個診室， 并獨(dú)立開門。 診室按照醫(yī)院要求，基本配置包括辦公桌、器械柜、診療床、洗手設(shè)施、打印機(jī)、冰箱等，?？朴梦锇ǜ叻直媛矢亻T直腸測壓儀1 臺、各種型號的擴(kuò)肛器、消毒物品和護(hù)理用品、《排便障礙記錄手冊》和《排便日記》等。墻面展示坐診護(hù)士簡介、 高分辨率肛門直腸測壓和生物反饋訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)。 按照兒童人群的心理特點(diǎn)，診室內(nèi)多處粘貼卡通動物貼紙，以減少患兒恐懼感，并將直邊角及易碰撞的地方包邊處理，防止兒童意外發(fā)生。候診區(qū)域內(nèi)公示有護(hù)理門診應(yīng)診時間、就診流程，并放置健康教育單，方便患兒家長取用。

2.2 門診護(hù)士資質(zhì)審核 針對兒童便秘?？谱o(hù)理門診的服務(wù)對象和工作內(nèi)容， 要求坐診護(hù)士必須具備以下資質(zhì)：（1）取得?？葡嚓P(guān)的市級以上專科護(hù)士資質(zhì)證書；（2）中級職稱及以上；（3）從事小兒肛腸外科護(hù)理工作十年以上， 有豐富的臨床實(shí)踐能力和專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；（4）具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，對待患兒有耐心、愛心；（5）善于總結(jié)收集臨床數(shù)據(jù)，有較強(qiáng)的科研能力； （6）知曉醫(yī)學(xué)法律法規(guī)和倫理道德要求。 根據(jù)科室的人員結(jié)構(gòu)和專業(yè)發(fā)展現(xiàn)況， 護(hù)理門診安排5 名?？谱o(hù)士輪流坐診：1名參加過湖南省腫瘤醫(yī)院造口治療師學(xué)校舉辦的培訓(xùn)班， 取得國際造口治療師證書；2 名參加過中華護(hù)理學(xué)會舉辦的?？谱o(hù)士培訓(xùn)班， 分別取得腫瘤專科護(hù)士和傷口造口?？谱o(hù)士資格證書；2 名參加過湖北省?？谱o(hù)士培訓(xùn)班， 取得傷口造口?？谱o(hù)士資格證書。

2.3 門診護(hù)士培訓(xùn) 兒童便秘?？谱o(hù)理門診對護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)要求很高， 不僅要熟悉便秘治療的相關(guān)理論知識， 還要掌握高分辨率肛門直腸測壓的檢查方法和生物反饋的訓(xùn)練方法。 正式開診前，普外科護(hù)士長會對?？谱o(hù)士進(jìn)行高分辨率肛門直腸測壓和生物反饋的操作培訓(xùn)，規(guī)范操作流程；邀請?？漆t(yī)生進(jìn)行理論授課，對患兒的檢查報告指標(biāo)進(jìn)行解讀與分析；并赴多家?？漆t(yī)院參觀學(xué)習(xí)，借鑒經(jīng)驗(yàn)；每年參加小兒便秘診治的線上線下學(xué)習(xí)，以及國內(nèi)學(xué)術(shù)會議1～2 次。

3.3 健康教育

3 兒童便秘?？谱o(hù)理門診的運(yùn)行實(shí)踐

3.1 便秘患兒的排便習(xí)慣評估 早期診斷、 早期干預(yù)以及長期、 規(guī)范化的治療可以及時改善功能性便秘的癥狀，兒童FC 的診斷參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)

：年齡＜4 歲者，至少符合以下2 條癥狀，持續(xù)時間≥1個月：（1）排便≤2 次/周；（2）有大便潴留病史；（3）有排便疼痛和費(fèi)力史；（4）有排粗大糞便史；（5）直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊。 年齡＞4 歲者，便秘每周至少發(fā)生1 次，持續(xù)時間≥1 個月，且必須滿足以下2 條或更多， 但不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）排便≤2 次/周；（2）至少有1 次/周大便失禁；（3）有與糞便潴留有關(guān)的姿勢或過度克制排便的病史；（4）有排便疼痛或困難病史；（5）直腸內(nèi)存在大糞塊；（6）巨大的糞便曾阻塞過廁所。 門診護(hù)士通過評估患兒的基本情況以及便秘的癥狀，為診治提供重要依據(jù)。具體的評價內(nèi)容見表2。

3.2 護(hù)理門診服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施

根據(jù)作業(yè)指導(dǎo)書確定的格子大小布水泥（2.1m×2.44m，即將路基橫向分成15格，每格寬2.1m），每格1袋（50kg），攤鋪平均厚0.3cm；用平地機(jī)將石灰攤鋪，人工補(bǔ)撒均勻。

3.3.2 排便訓(xùn)練指導(dǎo) 排便習(xí)慣訓(xùn)練（defecation habit practice, DHP）是指科學(xué)地對小兒進(jìn)行排便指導(dǎo)，強(qiáng)化訓(xùn)練其排便規(guī)律，以使形成正常的排便習(xí)慣

。 護(hù)士指導(dǎo)家長訓(xùn)練患兒定時定點(diǎn)排便，每天1 次，每次15～20 min。對于年幼患兒，盡量選擇顏色鮮艷、卡通動物外形的坐便器，容易吸引患兒注意力。如排便成功，家屬表揚(yáng)和獎勵患兒；如排便失敗，家屬切勿責(zé)怪患兒，多予鼓勵，給予信心，逐步養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣。

大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)文化的培育是吸引和引導(dǎo)高職院校大學(xué)生積極開展創(chuàng)業(yè)的重要手段。首先，從學(xué)校發(fā)展戰(zhàn)略層面，高度重視大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育。將創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育教育列入學(xué)校發(fā)展和相關(guān)考核的重要指標(biāo)中；完善創(chuàng)業(yè)教育考核機(jī)制。積極解決當(dāng)前高職院校已普遍開設(shè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育課程，而廣大學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性不高等問題。其次，通過大學(xué)生創(chuàng)業(yè)路演、優(yōu)秀案例分享、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽等活動，形成創(chuàng)業(yè)文化，吸引學(xué)生參與。

3.2.2 高分辨率肛門直腸測壓 高分辨率肛門直腸測壓檢查由醫(yī)生開具醫(yī)囑后，護(hù)士進(jìn)行操作。檢查前先協(xié)助患兒使用開塞露排盡大便和尿液， 對于嚴(yán)重便秘患兒，可采取清潔回流灌腸。檢查時患兒需平躺在床上安靜配合5～10 min， 家屬可在旁邊陪伴安撫，對于嬰幼兒、不能配合者需使用鎮(zhèn)靜劑。 在安靜狀態(tài)下，護(hù)士將壓力測定裝置（球囊）用石蠟油潤滑后，插入患兒肛管內(nèi)5 cm，向球囊內(nèi)注入空氣使肛門收縮與放松，每次遞增10 mL，判斷有無直腸肛管抑制反射，記錄肛管靜息壓、直腸靜息壓、最大縮榨壓等指標(biāo)。檢查后由?？漆t(yī)生解讀報告單，并根據(jù)結(jié)果制定適宜的診療方案。

3.2.3 生物反饋訓(xùn)練 患兒經(jīng)高分辨率肛門直腸測壓檢查后， 護(hù)士根據(jù)檢查指標(biāo)建議醫(yī)生對患兒行生物反饋訓(xùn)練，或初診患兒經(jīng)醫(yī)生檢查后開具醫(yī)囑，護(hù)士進(jìn)行操作。 生物反饋訓(xùn)練是在高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)的基礎(chǔ)上，以卡通圖像、聲音、文字等形式，由護(hù)士引導(dǎo)患兒根據(jù)訓(xùn)練提示收緊腹部和放松肛門， 但僅適用于6 歲以上、 能自主收縮肛門外括約肌，有一定直腸感覺易于配合治療的大齡兒童。生物反饋訓(xùn)練每次20～30 min， 每周3～4 次，8 次為1 個療程； 同時護(hù)士會指導(dǎo)患兒和家屬進(jìn)行居家排便習(xí)慣訓(xùn)練，每次15 min，每天2 次。 根據(jù)患兒排便情況，定期復(fù)查肛門直腸測壓，檢查內(nèi)外括約肌功能，調(diào)整訓(xùn)練頻率。

2.4 護(hù)理門診的服務(wù)內(nèi)容 護(hù)理門診的服務(wù)內(nèi)容包括評估患兒基本情況、人工擴(kuò)肛治療、高分辨率肛門直腸測壓檢查、生物反饋訓(xùn)練、便秘相關(guān)的飲食和行為指導(dǎo)、健康教育和隨訪等，服務(wù)對象主要是門診的便秘患兒和普外科、消化內(nèi)科、新生兒外科、神經(jīng)外科需要做檢查和訓(xùn)練的患兒。 門診時間固定為每周二至周五8:00-12:00、14:00-17:00。門診的日常管理工作由普外科護(hù)士長負(fù)責(zé)。

③混凝土澆筑：按規(guī)范規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場坍落度檢查和強(qiáng)度試驗(yàn)。澆筑前，檢查鋼筋是否齊全；澆筑時注意嚴(yán)格控制混凝土配合比和水灰比，振搗時采用插入式振動器振搗，混凝土質(zhì)量要求應(yīng)符合水工混凝土施工規(guī)范的要求。

3.2.1 人工擴(kuò)肛治療 初診患兒或肛腸手術(shù)后復(fù)診患兒經(jīng)專科醫(yī)生檢查后， 門診護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行擴(kuò)肛治療，并指導(dǎo)家長掌握方法。 患兒仰臥位，充分暴露肛門，操作時外涂石蠟油,動作輕柔,防止用力過猛引起肛周皮膚黏膜出血;插入肛管深度10～15 cm，以超過腸道手術(shù)切口處為宜,每天擴(kuò)肛1 次,每次10～15 min

，注意固定好擴(kuò)肛器，防止滑入腸腔。如遇到阻力不要強(qiáng)行插入，肛門狹窄、巨結(jié)腸術(shù)后容易形成疤痕攣縮導(dǎo)致插管困難， 這時需請?？漆t(yī)生協(xié)助處理。 醫(yī)生根據(jù)患兒年齡和病情選擇適當(dāng)型號的擴(kuò)肛器，護(hù)士先示范操作，并手把手教家屬擴(kuò)肛的方法及注意事項(xiàng)， 再讓家長在護(hù)士的督導(dǎo)下對患兒進(jìn)行擴(kuò)肛， 護(hù)士從旁指導(dǎo)， 以確保家屬正確掌握擴(kuò)肛的技巧。堅持居家擴(kuò)肛3 個月后門診復(fù)查，再根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及患兒情況，調(diào)整擴(kuò)肛器型號及擴(kuò)肛次數(shù)。

3.3.3 飲食指導(dǎo) 根據(jù)患兒不同年齡段， 有針對性地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)為母乳喂養(yǎng)或進(jìn)食膳食纖維， 并指導(dǎo)足量飲水： 正常兒童每日所需水量為＜1 歲110～155 mL/kg，1～＜4 歲110～155 mL/kg，4～＜7 歲90～110 mL/kg，7～13 歲70～85 mL/kg，＞13 歲50～60 mL/kg

。

門診從2018 年11 月—2021 年3 月，共接診患兒712 例次，其中初診患兒475 例次，復(fù)查患兒237例次，共進(jìn)行人工擴(kuò)肛治療286 例次，高分辨率肛門直腸測壓檢查646 例次，生物反饋訓(xùn)練102 例次，健康教育指導(dǎo)712 例次，追蹤隨訪成功581 例次。

3.3.1 便秘指導(dǎo)手冊 為了規(guī)范便秘患兒的診治，提供全程化、個性化的治療方案，為診治提供有利依據(jù)，我科設(shè)計制作了《排便障礙記錄手冊》和《排便日記》2 本記錄手冊。 《排便障礙記錄手冊》主要是用于對排便習(xí)慣的調(diào)查、記錄整個治療情況（包括鋇劑灌腸結(jié)果、肛門直腸測壓檢查結(jié)果、CT 報告結(jié)果、手術(shù)記錄以及病檢結(jié)果等）、生物反饋訓(xùn)練記錄以及定期隨訪記錄，由護(hù)士記錄并保存。《排便日記》交與家屬保存，用于記錄便秘患兒的居家排便情況，并附有兒童便秘的病因、 高分辨率肛門直腸測壓和生物反饋的檢查方法和目的、飲食指導(dǎo)、排便訓(xùn)練的方法、人工擴(kuò)肛方法的指導(dǎo)等健康教育內(nèi)容， 方便家屬居家學(xué)習(xí)和記錄，定期復(fù)查時隨病歷帶去復(fù)診，以便于醫(yī)生了解患兒居家的排便情況，及時調(diào)整治療方案。

3.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用例數(shù)、百分比或百分率描述，組間采用χ

檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

3.4 追蹤隨訪 自制的《排便障礙記錄手冊》里需記錄定期隨訪情況， 門診護(hù)士會根據(jù)患兒的治療方案、手術(shù)情況或訓(xùn)練情況，實(shí)施個性化的定期隨訪。根據(jù)患兒情況定期進(jìn)行隨訪， 隨訪形式包括電話隨訪和門診隨訪， 重點(diǎn)詢問患兒居家排便和訓(xùn)練的情況，口頭進(jìn)行健康教育，解答患兒家長的疑問并給予指導(dǎo)；患兒按照治療方案要求定期門診復(fù)查，門診護(hù)士按照醫(yī)囑，對患兒治療效果進(jìn)行評估和檢查，并針對患兒居家情況進(jìn)行健康指導(dǎo)，解答家長疑問，必要時進(jìn)行現(xiàn)場示范教育。

便秘?？谱o(hù)理門診就診的712 例次患兒中，就診前評估排便頻次≤2 次/周的患兒有484 例次，在?？崎T診接受治療后再次評估， 排便頻次≤2 次/周的患兒有388 例次， 有96 例次排便頻次得到改善；就診前排便需要輔助的患兒有678 例次， 在?？崎T診接受治療后再次評估， 排便需要輔助的患兒有321 例次，有357 例次排便輔助得到改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

國內(nèi)微網(wǎng)領(lǐng)域發(fā)表EI期刊文獻(xiàn)數(shù)量前10位的作者所發(fā)表的論文數(shù)量達(dá)到264篇,占2000—2017年EI期刊微網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)總量的20.4%,具體如表2所示。從定量的角度來看,EI期刊發(fā)表數(shù)目越多,則該作者在微網(wǎng)領(lǐng)域的影響也就越大,其所屬團(tuán)隊(duì)的研究力量也就越強(qiáng)。

5 討論

5.1 兒童便秘?？谱o(hù)理門診建立的必要性 ?？谱o(hù)理門診作為?？谱o(hù)理人才儲備成熟條件下的產(chǎn)物， 一方面豐富了護(hù)理服務(wù)的形式、 擴(kuò)大了護(hù)理內(nèi)涵；另一方面，在推動?？谱o(hù)理人才隊(duì)伍發(fā)展和學(xué)科建設(shè)的同時，為?？谱o(hù)士的職業(yè)發(fā)展搭建了新平臺，調(diào)動了護(hù)士學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理技術(shù)的積極性

。 兒童便秘?？谱o(hù)理門診的應(yīng)運(yùn)而生， 為門診患兒和出院后患兒提供了便捷的服務(wù)，具有門診即時完成檢查，減少患兒住院環(huán)節(jié)，降低家庭醫(yī)療支出等優(yōu)點(diǎn)，出院后患兒可在門診完成專業(yè)的護(hù)理延續(xù)服務(wù)， 滿足了治療需求，降低患兒再次入院率。

5.2 兒童便秘?？谱o(hù)理門診的運(yùn)行有利于提高患兒家屬及醫(yī)護(hù)人員滿意度 兒童便秘專科護(hù)理門診的建立能夠很好的跟醫(yī)療工作緊密結(jié)合， 為臨床診斷提供有利依據(jù)，并縮短治療時間，降低治療費(fèi)用，提高患兒排便的自我管理能力， 減輕患兒痛苦和家屬焦慮，提高家屬對治療疾病的信心，為患兒提供連續(xù)性治療及健康指導(dǎo)， 同時提升了護(hù)理人員的專業(yè)技能，提高了職業(yè)價值感，得到患兒家屬和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。

矩陣?yán)碚摰膽?yīng)用，化解了Cramer法則的局限性。相比Cramer法則中，求解Ax=b，需要方程的個數(shù)與未知數(shù)的個數(shù)相等，且Cramer法則的公式算法較繁瑣。矩陣?yán)碚摰膽?yīng)用，消除了初等數(shù)學(xué)中解方程組時，消元法的繁瑣和冗重的工作量。

前述亞組識別方法主要是設(shè)法在試驗(yàn)組中找到獲益亞組，適用于對照組為安慰劑的情況［7］。而目前很多疾病已經(jīng)存在具有一定療效或者療效較好的治療方法，因此，出于倫理上的考慮，目前很多臨床試驗(yàn)采用的是陽性對照，臨床試驗(yàn)結(jié)果常顯示試驗(yàn)組療效與對照組無差異或僅顯示輕微的療效改善。針對這種情形，本文在“virtual twins”方法［7］基礎(chǔ)上，提出一種新的方法，擬判斷試驗(yàn)組、陽性對照組是否分別有相應(yīng)的獲益亞組，并通過建立多分類判別模型以識別試驗(yàn)組獲益人群、對照組獲益人群以及在兩組獲益相當(dāng)?shù)娜巳?，為個體化治療提供參考。

5.3 兒童便秘專科護(hù)理門診的運(yùn)行有利于提高?？谱o(hù)士職業(yè)價值 目前我國注重?？谱o(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,而?？谱o(hù)士隊(duì)伍的壯大帶來了實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)理價值的思考。因此，專科護(hù)理的推進(jìn)也為護(hù)理人員的職業(yè)生涯規(guī)劃提供了發(fā)展方向和發(fā)展平臺

。 護(hù)理?？崎T診由專科護(hù)士坐診，將?？谱o(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理相融合， 為病人提供專業(yè)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和延續(xù)護(hù)理。 患者及其家人接受醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，認(rèn)同護(hù)士的職業(yè)價值，對護(hù)士表示贊許或感激，提高了護(hù)士的職業(yè)成就感及滿意度，進(jìn)一步促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的形成

。

[1] 楊春松，張伶俐，任燕，等.國內(nèi)兒童功能性便秘患病率和纖維素治療有效性的文獻(xiàn)評價[J].中國藥事，2017,31(5):579-583.DOI:10.16153/j.1002-7777.2017.05.021.

[2] Flemming G. Chronic Functional Constipation in Infants and Children[J ]. Handb Exp Pharmacol,2020,261(2):377-396.DOI:10.1007/164.2019.223.

[3] 郭淼婕,劉曉萌,牟春筍.兒童功能性便秘相關(guān)危險因素分析[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2021,(2):200-204.DOI:CNKI:SUN:TZYY.0.2021-02-016.

[4] Marc A B,Samuel N,Christophe F,et al.兒童功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志，2017,55(1):4-14.

[5] 趙杭燕,陳朔暉,黃壽獎.直腸肛門畸形腹腔鏡下肛門成形術(shù)術(shù)后患兒并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2020,19(8):46-48.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2020.08.011.

[6] 張樹成,白玉作.兒童便秘的治療手段及應(yīng)用指征[J].臨床小兒外科雜志,2020, 19(1):12-17.DOI:10.3969/j.issn.1671-6353.2020.01.003.

[7] 楊婷，江米足. 兒童功能性便秘的診治進(jìn)展[J]. 中華兒科雜志, 2020, 58(7):611-614.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20200203-00059.

[8] 馬玉芬,朱麗筠,魯喬丹,柴建軍.專科護(hù)理門診的創(chuàng)新發(fā)展路徑研究[J].中國護(hù)理管理,2020,20(10):1441-1444.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2020.10.001.

[9] 楚姝,陳湘玉,吳玲,等. 出院后病人?？谱o(hù)理門診管理實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理,2015, 15(9):1032-1034.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2015.09.004.

[10] 李付粉,朱秀麗,姜園園. 某三級甲等醫(yī)院護(hù)士職業(yè)獲益感對職業(yè)生涯規(guī)劃的影響研究[J]. 護(hù)理學(xué)報, 2020, 27(19):6-10.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.19.006.