成年患者中線導管留置與維護的最佳證據(jù)總結

隨著輸液工具的不斷發(fā)展，外周靜脈置入的中線導管（midline catheter,MC）在臨床應用日益廣泛

。中線導管又叫中等長度導管， 導管長20～30 cm，可從肘窩處上下兩橫指常規(guī)穿刺或采用超聲引導技術從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內(nèi)

，導管尖端位于或接近腋窩, 也可到達腋靜脈胸段或鎖骨下靜脈。中線導管作為外周靜脈輸液工具，與外周靜脈留置針、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、中心靜脈導管及輸液港相比，具有穿刺速度快、穿刺成功率高、安全性較高、維護成本較低等優(yōu)勢

，為患者提供了一種經(jīng)濟、安全的靜脈輸液方式。 但是，目前國內(nèi)尚缺少有針對中線導管的應用指南或相關的行業(yè)標準。國際上，對于中線導管的留置與維護意見也不一致，2021 年美國靜脈輸液護理學會（Intravenous Nurses Society，INS） 指南建議應根據(jù)藥物性質和預期治療時長（5～14 d）

選擇中線導管，然而2017 版歐洲指南則指出，如果中線導管使用適當，可以使用數(shù)月

。 本研究旨在通過循證護理方法總結成年患者中線導管留置與維護方面的最佳證據(jù)， 為臨床護理實踐提供科學且可操作性的指導。

1 方法

1.1 問題確立 首先提出臨床問題“如何規(guī)范化管理成年患者中線導管的留置與維護？ ”， 然后采用PIPOST 模式將這一臨床問題構建為基于循證的問題

，即研究對象P（participant）：成年患者；干預措施I（intervention）：中線導管適應證、禁忌證、導管選擇、穿刺部位選擇、導管置入方法、敷料選擇與更換、管端位置、導管維護、導管拔除時機、醫(yī)護人員的培訓與教育；證據(jù)應用人員P（professional）：臨床醫(yī)護人員；結局指標O（outcome）：靜脈炎、血栓發(fā)生率、堵管發(fā)生率、 導管留置時間、 管道相關感染發(fā)生率等；證據(jù)運用場所S（setting）：普通病區(qū)、重癥監(jiān)護室、急診留觀室；證據(jù)類型T（type of evidence）：臨床實踐指南、證據(jù)總結、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 證據(jù)檢索 按照“6S”證據(jù)金字塔模型

從上至下依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、 美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、美國疾病預防與控制中心 （Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、 英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network,GIN）、CINAHL、EMbase、 加拿大安大略注冊護士協(xié)會（The Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 美國靜脈輸液護理學會（Intravenous Nurses Society，INS）、PubMed、 中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和醫(yī)脈通。 原始研究數(shù)據(jù)庫以（midline catheter* OR medium length catheter* OR mediumlong catheter*）AND （placement OR assessment OR selection OR tip locat* OR retention OR management OR complication* OR dwell time OR dressing OR timing of removal OR train* OR educat* OR nursing）為英文檢索式；以（中長導管OR 中線導管OR 中等長度導管）AND（留置OR 評估OR 維護OR 尖端位置OR 穿刺部位選擇OR 留置時長OR 拔管時機OR 并發(fā)癥OR 宣教OR 培訓OR 護理） 為中文檢索式； 指南網(wǎng)、 專業(yè)機構網(wǎng)站及循證資源數(shù)據(jù)庫以“midline catheter* 、vascular access device”為主要檢索詞檢索；醫(yī)脈通以（靜脈導管OR 中長導管OR 中線導管OR 中等長度導管）為中文關鍵詞檢索。檢索時限為建庫至2021 年2 月。

1.3 文獻的納排標準 （1）納入標準：文獻類型為公開發(fā)表的臨床實踐指南、證據(jù)總結、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價、專家共識，對于已修訂或更新的指南，納入最新版； 語種為中、 英文； 檢索時間為建庫至2021 年2 月。 （2）排除標準：無法獲得全文的文獻；重復文獻；評價為C 級的指南。

1.4 文獻質量評價工具

2.2 文獻質量評價結果

1.4.1 指南的質量評價標準 采用國際協(xié)作組織于2017 年更新的 《臨床指南研究評估系統(tǒng)Ⅱ》 量表（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）對文獻進行質量評定

，共6 個領域23 個條目，每個條目的分值為1 分（很不同意）～7 分（很同意）， 由6 個領域的標準化百分比得分綜合判斷后，評定該指南被推薦的等級。 等級分為3 級：A級（推薦）：每個領域得分均在60%以上；C 級（不推薦）：得分在30%以下的領域數(shù)≥3 個；其余為B 級（修改完善后可推薦）。

1.4.2 系統(tǒng)評價的質量評價標準 采用2017 年更新的量表AMSTAR 2（Assessment of Multiple Systematic Reviews 2）對系統(tǒng)評價進行文獻質量評價

，該量表共包含16 個條目，條目的評價選項主要為“是、否、部分是”，對每個評價項目做出判斷。

1.4.3 專家共識的質量評價標準 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）對專家共識類文獻進行質量評價，評價工具包含6 個評價項目

。 需對每個評價項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷。

In this interpretation,there is no prison,no cell,no police,but two wrestlers fighting each other.

2.3 最佳證據(jù)匯總 6 篇納入文獻中共提取了53條證據(jù)，從中線導管適應證及禁忌證、導管及穿刺部位選擇、導管置入方法、管端位置、導管維護、拔除時機、培訓與教育7 個維度進行證據(jù)匯總，最終形成了27 條最佳證據(jù)。 結果見表3。

1.6 證據(jù)分級和推薦級別 采用JBI 證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對納入的證據(jù)劃分為Level1～5

，并采用證據(jù)級別推薦系統(tǒng)

（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）升降級別因素確定證據(jù)等級；同時，結合FAME 結構判斷證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriatness）、臨床意義（meanfullness）、有效性（effectiveness），從而判定證據(jù)的推薦強度A 級（強推薦）或B 級（弱推薦）

。證據(jù)分級及推薦級別具體過程為2 名文獻質量評價者獨立對證據(jù)按照以上標準進行判定，結果不一致則進行討論達成一致意見，若有分歧則進行記錄并于專家討論會統(tǒng)一討論決議，最終達成共識。專家組由1 名具有副高和碩士學歷的南方醫(yī)院JBI 循證導師庫成員及4 名靜脈治療專家組成。 4 名靜脈治療專家納入標準（滿足其中1條者）：（1） 副高級及以上職稱， 靜脈治療工作≥10年，具有一定英語閱讀能力； （2）碩士及以上學歷，靜脈治療專業(yè)組工作≥5 年， 熟練掌握英語；（3）副高級及以上職稱或碩士及以上學歷， 從事靜脈治療教學≥5 年，熟練掌握英語。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索后共獲得180 篇文獻。 經(jīng)查重、排除不符合納入標準的文獻后，納入文獻6 篇：指南4 篇，系統(tǒng)評價2 篇。 文獻篩查流程圖見圖1，具體文獻信息見表1。

我們知道，世界是多元的、事物的面目也是多解的。認識事物的方法有多種理念：有理性的科學的方法，也有感性的非科學的方法。就像我們解釋世界有科學的、美學的，還有神學的一樣。只要為人們所認可，就有它存在的理由。

如果說將“仙臺神話”揭示出來會損害其意義，那么我們首先就應當詢問：究竟什么是這一神話的意義？作為神話的源頭，魯迅的文本自有其意義。但這些文本的意義是否能夠代表圍繞這些文本所進行的所有文化生產(chǎn)的意義？連篇累牘的復述、重寫等行為有沒有創(chuàng)造出屬于自己的價值？

當天上午，廣汽集團（601238）與寧德時代（300750）共同出資合作的廣汽時代動力電池項目也落戶廣汽智聯(lián)新能源汽車產(chǎn)業(yè)園并揭牌奠基，廣汽愛信自動變速器項目也在產(chǎn)業(yè)園正式揭牌奠基。此外，產(chǎn)業(yè)園智能網(wǎng)聯(lián)汽車運行示范小鎮(zhèn)，同時也是產(chǎn)業(yè)園的人才住宅商業(yè)配套項目——番禺汽車小鎮(zhèn)項目也正式揭牌奠基。作為廣州市的重點建設項目，產(chǎn)業(yè)園將致力打造“世界級汽車硅谷”，助力廣汽智聯(lián)新能源事業(yè)步入快車道，構建更加開放創(chuàng)新的產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈。

劃書不一致的情況”評價為“否”和條目8“作者是否足夠詳細地描述了納入研究的基本特征”評價為“部分是”外，其余評價條目結果均為“是”。 2 篇系統(tǒng)評價文獻質量整體相對較高，準予納入。

2.2.1 指南的質量評價 本研究共納入指南4 篇，經(jīng)2 名評價員采用AGREEⅡ量表獨立評價后認為：4 篇指南各領域標準化百分比均≥60%，表明質量較好，4 篇指南均予納入，見表2。

1.5 文獻質量評價過程 選擇2 名循證護理師獨立對指南、系統(tǒng)評價、專家共識進行文獻質量評價和證據(jù)篩查，證據(jù)匯總后由項目團隊綜合歸類。2 名循證護理師的基本信息如下：其中一名為護理碩士，副主任護師，護齡21 年，省級靜療專科護士11 年，肝膽外科專業(yè)， 獲得南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心循證護理師資格證。另一名為留愛爾蘭護理碩士，副主任護師，護齡17 年，南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心導師庫成員，外科腫瘤護理專業(yè)。當2 名研究人員對納入的文獻質量評價出現(xiàn)不一致意見時，2 人共同進行商議，仍不能達成一致意見時，由本組成員共同商議決定。 當不同來源的證據(jù)評價結果不一致時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先

的原則。

3 證據(jù)描述

3.1 中線導管適應證及禁忌證 為確?；颊甙踩R床護士在置入中線導管前， 必須明確中線導管的適應證及禁忌證。一方面，中線導管預計治療時間需做好評估，2021 年INS 最新指南

在血管通路裝置規(guī)劃這一章節(jié)中指出：預計靜脈治療時長在5～14 d住院成年患者，推薦置入中線導管；若時長＞15 d 應考慮置入中心靜脈通路裝置， 這為不同治療時長的患者選擇靜脈通路裝置給出了具體建議。另一方面，中線導管能夠輸注的藥物也是我們關注的問題，有證據(jù)表明

，所有等滲或接近等滲的藥物均可選擇中線導管持續(xù)輸注， 對于萬古霉素的輸注，Caparas等

在一項單中心、前瞻性、隨機對照試驗中證實，與PICC 相比， 中線導管短期輸注萬古霉素是安全且經(jīng)濟的。 另一項通過對中線導管輸注萬古霉素進行的5 年回顧性特異性研究也顯示， 在1 086 例接受萬古霉素輸注的患者中， 無深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和外滲性損傷發(fā)生、靜脈炎也較罕見（0.6%）

，但目前尚缺乏更多大樣本多中心的證據(jù)支持，故在輸注萬古霉素時，留置中線導管仍然限定時間為少于6 d。 當間斷輸注已知刺激物和發(fā)泡劑時，由于靜脈炎或外滲的風險增加，還應增加導管穿刺部位的評估和監(jiān)測

。

廣安檢方以故意傷害罪對林雪川提起了公訴，黎永蘭的家屬對此并不認可。黎永蘭家屬認為，林雪川對黎永蘭的施暴從2015年開始就有據(jù)可查，多次反復對黎永蘭進行毆打，性質惡劣。同時，林雪川至少從2017年開始就明確的對黎永蘭發(fā)出了死亡威脅，這是有預謀的行為。

3.2 導管及穿刺部位選擇 導管的選擇，強調(diào)在滿足治療方案的前提下選擇管徑最細， 管腔數(shù)量最少的導管

。 而穿刺部位的選擇，優(yōu)先考慮外周靜脈的保護，此外還應評估輸液治療的類型、持續(xù)時間、患者的意愿；以及患者自身狀況（如年齡、診斷、并發(fā)證）和血管狀況（如血管穿刺及置管史、穿刺部位近端血管和皮膚健康狀況）

。 總之，要綜合考慮和評估，選擇最合適的導管和穿刺部位。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，比較采用t檢驗，相關性分析采用Spearson相關系數(shù)，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價 2 名評價員采用AMSTAR 2 對2 篇系統(tǒng)評價進行評價。 Cawcutt 等

的研究除了條目4 “作者是否采用了全面的文獻檢索策略”評價為“部分是”外，其余評價條目結果均為“是”。 Moureau 等

的研究除了條目2“是否報告系統(tǒng)評價研究方法， 在實施前就已確定是否報告與計

3.3 導管置入方法 導管的置入方法并沒有統(tǒng)一的規(guī)范。 但是，推薦使用超聲引導導管置入方法，可以提高置管的成功率，并且減少穿刺的次數(shù)，降低空氣栓塞、導絲丟失、誤穿動脈和出血等導管置入相關并發(fā)證的發(fā)生率。同時研究顯示：采用血管可視化技術進行導管置入， 還降低了不必要的中央血管通路裝置置管需要

。 此外，導管置入時應使用最大限度的無菌預防措施，包括使用帽子、口罩、無菌衣、無菌手套和對患者全身覆蓋無菌單

。

3.4 尖端位置 確保所選中線導管尖端位置合適是非常必要的

。 輸注不同的藥物對于導管尖端位置的要求是不同的， 但目前尚需要更多的證據(jù)綜合評估在不同臨床需求下中線導管的最佳尖端位置。

式中:是第k次迭代重建圖像σ(k)的第i個元素,是原始分布圖像σoriginal的第i個元素,σ(k)是σ(k)的平均像素值。較大的IC值表示較高的成像質量。

3.5 導管維護 導管維護包含導管評估、 敷料更換、消毒劑使用、導管固定及附加裝置維護等內(nèi)容。導管評估作為導管維護的日常項目， 在臨床護理實踐中常被忽視或評估不足。 而有效的導管評估是維護好導管的前提，應貫穿于整個輸注系統(tǒng)，臨床護士應認識評估的必要性及完整性。對于敷料更換，應根據(jù)敷料類型來確定中線導管敷料的更換頻率， 但當敷料污染、脫落、潮濕后應立即更換。 而消毒劑使用首選2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮膚，對此消毒劑有禁忌的患者可使用碘酒，碘伏或70%乙醇。此外，導管固定應避免使用膠布或縫合線，因為膠布可能引起致病菌的感染， 而縫合除了增加患者穿刺痛苦外，還可能形成生物膜，增加導管相關血流感染的風險

。 因此證據(jù)推薦使用導管固定裝置進行有效的導管固定。

3.6 拔管時機 由于沒有已知的導管最佳留置時間， 因此不能僅僅依據(jù)留置時間的長短來移除中線導管

。 但在導管置入或留置期間疑有神經(jīng)損傷如患者自訴感覺異常、 麻木或針刺感等癥狀或置入時誤穿動脈，應立即拔除導管。 另外，指南建議根據(jù)臨床指征如發(fā)生穿刺部位紅、腫、熱、痛，應及時拔除，如懷疑發(fā)生導管相關血流感染，應予及時拔除，并送檢導管尖端做血培養(yǎng)

。

3.7 培訓與教育 規(guī)范的置管和維護，有計劃的患者教育，是保證輸液治療安全進行，降低導管相關并發(fā)證風險的重要先決條件

。 因此在醫(yī)院管理中，管理者應為醫(yī)護人員提供中線導管置入及維護相關的指引或流程， 并將中線導管相關的知識及技能納入醫(yī)護人員的培訓內(nèi)容。同時，醫(yī)護人員還應根據(jù)患者的年齡、認知水平、健康素養(yǎng)、文化背景等因素，對患者或看護人，實施多模式、系統(tǒng)的健康教育。

4 結論

本研究總結了目前關于中線導管留置與維護的最佳證據(jù)， 可為成年患者中線導管留置與維護提供一定的循證依據(jù)。但本研究僅檢索了中英文文獻，未檢索其他語言的文獻， 建議證據(jù)使用者應結合臨床情景，評價證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性

。 此外，本研究納入的證據(jù)主要來源于國外研究，研究中納入的樣本在醫(yī)療環(huán)境、價值觀等各方面可能與我國存在一定差異性， 在證據(jù)應用時還應充分評估， 以便制訂符合臨床實際的成年患者中線導管管理計劃，保證患者安全。

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