肺癌顱腦轉(zhuǎn)移患者接受放射治療后前庭功能受損1 例

孫艷艷，蘭信堂

（山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院耳鼻喉科，山東 威海 264200）

前庭功能下降主要是由于患者的前庭及前庭周圍的組織發(fā)生了器質(zhì)性改變，從而出現(xiàn)平衡功能紊亂，主要表現(xiàn)為頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)、站立不穩(wěn)、漂浮感、無法按直線行走，同時可伴有惡心及嘔吐、出冷汗等植物神經(jīng)反射癥狀。臨床上常見疾病如突發(fā)性耳聾伴眩暈[1]、梅尼埃病[2]、良性陣發(fā)性位置性眩暈[3]、暈動病、前庭神經(jīng)炎，常見的誘因包括病毒感染、內(nèi)耳循環(huán)障礙、自身免疫性疾病、外傷、腫瘤或使用耳毒性藥物、先天性發(fā)育異常等均可引起前庭功能下降，而由放射治療（放療）引起的前庭功能低下少有報道。一般30 Gy為放療適宜劑量，對前庭及耳蝸損害較少，但晚期腫瘤患者需多次放療，總放射劑量暴露常高達(dá)60 Gy，而高劑量的放射暴露會造成前庭功能障礙。我院收治了1 例因肺癌顱腦轉(zhuǎn)移行放療后引起前庭功能下降的病例，現(xiàn)報道如下。

病例：患者為男性，因“發(fā)現(xiàn)痰中帶血2 個月”而至我院就診。予患者行胸部CT 檢查，結(jié)果示右下肺背段見結(jié)節(jié)樣密度增高影，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)密度不均，可見不規(guī)則空腔影，最大截面約2.7 cm×2.3 cm，邊緣可見毛刺，病灶與鄰近胸膜相牽拉，考慮右肺腫瘤惡性病變。顱腦MRI 檢查示，患者右側(cè)枕葉有一病灶，呈環(huán)狀強化，其下壁不規(guī)整，為腦轉(zhuǎn)移瘤可能性大。遂予患者行肺部穿刺活檢，病理檢查結(jié)果提示為右下肺腺癌。予患者首程全腦放療，圖像引導(dǎo)的放療強度為3.0 Gy×10 次=30 Gy，第二療程加量4.0 Gy×10 次=40 Gy，原發(fā)腫瘤計劃腫瘤靶區(qū)為3.0 Gy×5 次=15 Gy，原發(fā)腫瘤計劃腫瘤靶區(qū)為2.8 Gy×5 次=14 Gy。患者于放療結(jié)束2 個月后出現(xiàn)頭暈，無旋轉(zhuǎn)性，行走不穩(wěn)，踩棉花樣感，四肢乏力，進(jìn)行性加重，伴耳鳴，聽力下降，記憶力減退，無惡心及嘔吐，無光感，無言語不利，無吞咽障礙，無肢體麻木。查體見雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜標(biāo)志可，未見穿孔；閉目難立征（-），原地踏步試驗（+），指鼻試驗（-），眼偏斜（-），輪替試驗（-），病理征（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。眼震電圖檢查結(jié)果示，定標(biāo)試驗正常，患者無自發(fā)性及位置性眼震，平滑跟蹤試驗Ⅱ型，視動性眼震左右對稱，冷熱水試驗顯示患者冷熱水刺激眼震慢相角速度均<6°/s，符合雙側(cè)前庭功能受損表現(xiàn)。聽力學(xué)檢查結(jié)果示，患者雙側(cè)聲導(dǎo)抗為A型，純音聽閾示雙耳中重度中高頻神經(jīng)性耳聾。患者目前考慮為，①肺癌顱腦轉(zhuǎn)移；②雙側(cè)前庭功能低下。中樞病變引起前庭功能受損主要與中樞速度儲存機制異常有關(guān)，常見病因有腫瘤壓迫和腦血管病，病變部位以腦干，小腦為主，如腦橋、延髓、第四腦室背外側(cè)、小腦絨球和小結(jié)病變，通常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。

本例患者神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見明顯異常，顱腦MRI檢查顯示病灶在枕葉，故該病例的前庭功能受損排除中樞病變導(dǎo)致?？紤]該患者為接受高劑量放療使前庭血管脆性特發(fā)性改變，氧自由基產(chǎn)生增多，橢圓囊斑和球囊斑上支持細(xì)胞和毛細(xì)胞破壞，而導(dǎo)致前庭功能障礙。予患者口服敏使朗及金納多及前庭功能康復(fù)治療。目前該患者仍處于長期治療及隨訪中，現(xiàn)已隨訪5 個月余，患者頭暈癥狀改善，仍有走路不穩(wěn)，復(fù)查聽力中高頻聽力下降改善不明顯。

討論：放療導(dǎo)致耳蝸損傷引起感音神經(jīng)性聾的病例已有報道[4-5]，但對于放療導(dǎo)致前庭功能損傷的病例卻鮮有報道。目前國內(nèi)外有5 例關(guān)于這方面報道，有研究[6]認(rèn)為，放療引起的眩暈主要表現(xiàn)為外周前庭功能紊亂，其次是中樞前庭損害。放療對患者外周前庭器官的損害主要有以下幾方面機制[7]。放射線可能直接造成內(nèi)耳損傷，電離輻射產(chǎn)生氧的自由基使毛細(xì)胞脂質(zhì)過氧化或血管變性，微循環(huán)紊亂，損傷耳蝸及前庭毛細(xì)胞支持細(xì)胞。動物實驗顯示，放療后前庭感覺上皮可發(fā)生退變，半規(guī)管囊斑和壺腹嵴的神經(jīng)感覺上皮缺失。頭頸部放療可直接損傷中耳、咽鼓管、腭帆張肌、腭帆提肌等重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，鼓室負(fù)壓，產(chǎn)生中耳積液，中耳的滲出性炎癥和伴發(fā)細(xì)菌雙重感染性炎癥可波及臨近的前庭器官誘發(fā)迷路炎，從而引起眩暈。治療耳漏的滴耳液其耳毒性可加重放療后引起的感音神經(jīng)性聾和前庭功能損害。有研究[6]表明，高劑量（放療量>60 Gy）放療組引起前庭功能反應(yīng)減弱或消失的發(fā)生率高于低劑量（放療量<30 Gy）組，目前國內(nèi)外病例數(shù)較少，無法確定二者比例，且放療劑量高低與冷熱試驗前庭功能反應(yīng)減退或消失有關(guān)，但放療后前庭功能障礙與放療后感音神經(jīng)性聾無關(guān)[8]。前庭和耳蝸雖同為內(nèi)耳器官，但兩者對放射線的反應(yīng)和損傷的敏感性不同。

本例報道的患者其耳蝸及前庭均出現(xiàn)了功能障礙表現(xiàn)，這可能與放療導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性特發(fā)性改變，內(nèi)耳供應(yīng)血管變性或受壓有關(guān)。內(nèi)耳的血供主要來自內(nèi)聽動脈、椎-基底動脈的小腦前下動脈，少數(shù)來自基底或椎動脈。任何影響椎-基底動脈血供的因素都能直接或者間接影響內(nèi)耳血供，引起前庭耳蝸癥狀[9]。此外，放療產(chǎn)生過多氧自由基，損傷前庭橢圓囊斑和球囊斑囊壁上毛細(xì)胞和支持細(xì)胞。也有研究[10]認(rèn)為，放療過程中，可能通過多細(xì)胞的自分泌、旁分泌以及mRNA 信息變化促發(fā)細(xì)胞因子級聯(lián)效應(yīng)，最終導(dǎo)致靶器官功能的損傷。在放療誘導(dǎo)的細(xì)胞因子聯(lián)鎖效應(yīng)中，炎癥因子是最重要、常見的一類細(xì)胞因子。故有研究[11]認(rèn)為，放療引起的炎癥反應(yīng)可能參與了患者放療后前庭功能障礙的發(fā)生，且炎癥消退障礙可能導(dǎo)致了放療后前庭功能障礙的持續(xù)存在，但該結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實。本例報道的患者雙耳鼓膜標(biāo)志可，未見穿孔，聲導(dǎo)抗檢查為A型，排除了由中耳滲出性炎癥引發(fā)迷路炎導(dǎo)致眩暈可能，以及治療耳漏滴耳液的耳毒性加重前庭功能損害的可能。該患者雙耳中重度高頻神經(jīng)性耳聾可能是放療引起的耳蝸毛細(xì)胞損傷所造成。

本例患者給予每日3次，每次口服敏使朗2 片及金納多2 片治療，并輔以前庭康復(fù)習(xí)服訓(xùn)練治療。前庭康復(fù)治療是基于前庭代償和前庭習(xí)服，包括靜、動態(tài)姿勢不穩(wěn)練習(xí)、前庭眼反射練習(xí)及前庭習(xí)服性練習(xí)[12]，以促進(jìn)前庭功能代償和前庭功能替代。有學(xué)者認(rèn)為，前庭功能障礙患者接受前庭康復(fù)訓(xùn)練越早，效果越好，而其治療時間與其治療前的病史長短有關(guān)[13]。本例患者主要給予前庭適應(yīng)性練習(xí)及前庭系統(tǒng)習(xí)服訓(xùn)練，通過頭部運動及視靶移動，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合能力。隨訪5 個月余，患者頭暈癥狀較前有所改善，但姿勢不穩(wěn)仍存在。