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    重視胃癌高危人群的內(nèi)鏡精查

    2022-02-24 06:01:02王亞雷
    診斷學(xué)(理論與實踐) 2022年5期
    關(guān)鍵詞:皮化生內(nèi)鏡胃癌

    王亞雷

    (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽 合肥 230022)

    胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率和死亡率高居前列。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示,2020 年的全球年齡標(biāo)化胃癌發(fā)病率為11.1/10萬,年齡標(biāo)化死亡率為7.7/10萬,而我國相應(yīng)的數(shù)據(jù)均高于世界水平,分別為20.6/10 萬及11.7/10 萬。在我國各類癌癥發(fā)病率中,胃癌年齡標(biāo)化發(fā)病率居第4位,死亡率位居第3 位[1]。胃癌患者的治療效果及預(yù)后與其腫瘤分期密切相關(guān)。所以,早期診斷胃癌是消化內(nèi)鏡(以下簡稱內(nèi)鏡)醫(yī)師不可推卸的責(zé)任。然而,目前我國臨床面臨的難題是,需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者數(shù)量眾多,而內(nèi)鏡醫(yī)師和內(nèi)鏡設(shè)備的數(shù)量和質(zhì)量尚不能滿足這一需求。如何在日常工作中兼顧檢查的數(shù)量和質(zhì)量一直是困擾每一位內(nèi)鏡醫(yī)師的難題。而且,隨著幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)根除治療的普遍推廣,除菌后胃癌的發(fā)生率也逐漸增多,而其在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)不典型,常呈胃炎樣外觀,這更增加了內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)早期胃癌的難度。所以,臨床醫(yī)師尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該重視每例患者,進(jìn)行仔細(xì)檢查。同時,為了提高胃鏡檢查的效率,對胃癌高危人群應(yīng)給予更多關(guān)注和重視,對其進(jìn)行內(nèi)鏡精查可以發(fā)現(xiàn)更多的早期胃癌。也就是,除了按照內(nèi)鏡操作規(guī)范,不留死角進(jìn)行觀察外,更重要的是根據(jù)不同的Hp 感染狀態(tài)和背景黏膜狀態(tài),有意識地尋找可疑的病變。

    胃癌高危人群的評估

    按照2014 年中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見[2],將符合下列第1 條和2~6 中的任一條者列為胃癌高危人群,建議作為篩查對象:①年齡40 歲以上,男女不限;②胃癌高發(fā)地區(qū)人群;③Hp 感染者;④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病;⑤胃癌患者的一級親屬;⑥存在胃癌其他高危因素(高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)。這種判定標(biāo)準(zhǔn)簡單明了,但對于某些標(biāo)準(zhǔn)如高鹽、重度飲酒等很難進(jìn)行量化評估。

    為了更加精準(zhǔn)地評估胃癌高危人群,在內(nèi)鏡檢查前可以進(jìn)行血清學(xué)檢測;在內(nèi)鏡檢查時可以直接在內(nèi)鏡下對胃黏膜的狀態(tài)進(jìn)行評估;在內(nèi)鏡檢查后根據(jù)活檢組織病理學(xué)的結(jié)果進(jìn)行評估。

    一、血清學(xué)指標(biāo)檢測

    血清學(xué)檢測包括胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)、胃泌素17、Hp 檢測等。目前認(rèn)為,聯(lián)合檢測這些血清學(xué)標(biāo)志物的價值優(yōu)于單項檢測。日本專家最早提出了”ABC 法”,即人群根據(jù)Hp 抗體和血清PG 的檢測結(jié)果分成A 組[Hp(-),PG(-)]、B 組[Hp(+),PG(-)]、C 組[Hp(+),PG(+)]和D 組[Hp(-),PG(+)]。研究發(fā)現(xiàn),與A 組相比,C 組患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險比達(dá)到6倍,D 組達(dá)到8.2 倍[3]。然而,由于我國人群的Hp 感染率高,使用的檢測試劑及檢測方法與日本研究不同,陽性臨界值也不同等原因,導(dǎo)致在我國尚無法證實該胃癌高危人群風(fēng)險預(yù)測方法的價值。

    而國內(nèi)的一項多中心研究通過對近15 000 例的大數(shù)據(jù)分析,比較了胃癌/非胃癌隊列的數(shù)據(jù),將年齡、性別、PG Ⅰ/ PG Ⅱ比值、胃泌素17、抗Hp-IgG、腌制食品、油炸食品等指標(biāo)結(jié)合,制定了一種新的胃癌高危人群風(fēng)險預(yù)測模型,總得分范圍為0~25分,依據(jù)評分結(jié)果可將篩查對象的患胃癌風(fēng)險分為高危(17~25 分)、中危(12~16 分)和低危(0~11 分)3 個等級。高危人群和中危人群的胃癌風(fēng)險分別是低危人群的10.2 和3.6 倍[4]。國內(nèi)另一項研究也發(fā)現(xiàn),高危人群中早期胃癌的檢出率大于中危人群(5.0%比3.3%)[5]。筆者團(tuán)隊的小樣本驗證性研究也證實,該模型在胃癌高危人群的風(fēng)險預(yù)測方面具有較高的靈敏度和特異度,分別為64.8%和71.4%[6],與前述大樣本多中心的研究結(jié)果類似。

    二、內(nèi)鏡檢查

    1.內(nèi)鏡下高危表現(xiàn):醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查中應(yīng)仔細(xì)觀察患者胃黏膜的表現(xiàn)。對于高危人群的內(nèi)鏡下表現(xiàn),目前得到公認(rèn)的有萎縮、腸上皮化生等。木村-竹本分型按照萎縮是否累及賁門,分為開放型(O)和閉合型(C),每一型又分成3 級。萎縮在內(nèi)鏡下可以分為輕度(C1~C2),中度(C3~O1)和重度(O2~O3)[7-8]。大量研究表明,胃黏膜萎縮的范圍與胃癌的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)。重度胃黏膜萎縮患者的年度癌變率可以達(dá)到1.6%[8]。而對于腸上皮化生,白光內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為絨毛狀改變、灰白色片狀增生等特征,但白光內(nèi)鏡檢出腸上皮化生的靈敏度較低。一項歐美的前瞻性多中心研究顯示,白光內(nèi)鏡診斷腸上皮化生的靈敏度只有53%[9]。而采用圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡,如窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI)、藍(lán)激光成像技術(shù)等觀察,可以增加背景黏膜與腸上皮化生區(qū)域間的對比,在茶褐色的背景下更容易發(fā)現(xiàn)灰白色的結(jié)節(jié)。如果結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察,內(nèi)鏡下見到管狀-絨毛狀微結(jié)構(gòu)、亮藍(lán)嵴或白色不透明物質(zhì),可以顯著提高腸上皮化生診斷的準(zhǔn)確率[9-10]。

    2.內(nèi)鏡評分:近年來,京都胃炎分類被廣泛應(yīng)用于臨床。該分類第一次提出了胃癌風(fēng)險的內(nèi)鏡評分,包括萎縮、腸化、皺襞腫大、雞皮樣胃炎、彌漫性發(fā)紅等5項,每項可賦分0~2分,總分0~8 分[11]。自從該評分被提出后,有許多專家對其是否可以準(zhǔn)確評估、預(yù)測胃癌的高危人群進(jìn)行了研究。Sugimoto等[12]研究發(fā)現(xiàn),胃癌組的京都分類胃癌風(fēng)險評分顯著高于胃炎對照組(4.8 分比3.8分,P<0.05)。且該研究進(jìn)一步分析認(rèn)為,京都分類胃癌風(fēng)險評分4 分以上時提示患者為胃癌高風(fēng)險。另一項研究則對經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)證實的早期胃癌患者進(jìn)行了回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者在確診早期胃癌2~3 年前內(nèi)鏡檢查的京都胃癌風(fēng)險評分高于對照組(5.1 分比4.0分,P<0.05)[13]。這些研究都證明,在內(nèi)鏡下對胃黏膜萎縮、腸上皮化生等表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)評估和分級,可以很好地預(yù)測胃癌的高危人群。

    2005 年Rugge 等根據(jù)悉尼胃炎分類的要求,在胃竇(2 塊)、胃體(2 塊)、胃角(1 塊)取材,經(jīng)病理醫(yī)師評估胃黏膜萎縮的程度,提出了可操作的與胃癌風(fēng)險聯(lián)系的胃炎評估系統(tǒng)(operative link for gastritis assessment,OLGA)[14]。2010年,Capelle 等在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn),將評價胃黏膜萎縮的程度,改為評價更為準(zhǔn)確的腸上皮化生程度,提出了可操作的與胃癌風(fēng)險聯(lián)系的腸化生評估(operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment,OLGIM)系統(tǒng)[15]。這2 個評價系統(tǒng)均分為0~Ⅳ期。大量的研究和薈萃分析均證實,Ⅲ和Ⅳ期的OLGA 患者或OLGIM 患者的胃癌發(fā)生風(fēng)險明顯增加,其比值比分別為2.64 和3.99[16]。

    針對上述評估方法中,哪種能更有效評估胃癌高危人群的問題,國內(nèi)有研究比較了以血清學(xué)檢測為主的新型胃癌篩查評分系統(tǒng)與OLGA、OLGIM 系統(tǒng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者之間存在較強(qiáng)的一致性[17]。而最近日本的一項多中心研究,比較了京都分類胃癌風(fēng)險評分系統(tǒng)、木村-竹本萎縮分型、內(nèi)鏡腸化分級,以及OLGA/OLGIM 等方法在胃癌高危人群中的評估作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn),Ⅲ和Ⅳ期OLGIM、較高的內(nèi)鏡腸化評分(5~8 分)以及開放型萎縮是胃癌發(fā)生的高危征象。同時,該研究結(jié)合開放型萎縮、規(guī)則排列的集合靜脈消失、胃體彌漫腸化(>30%)和胃體地圖樣發(fā)紅4 項內(nèi)鏡表現(xiàn),制定了改良版的京都分類胃癌風(fēng)險評分系統(tǒng)[18]。

    從各項研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有的各種評估方法之間具有較高的一致性,但各自的側(cè)重點并不相同。如內(nèi)鏡檢查前的血清學(xué)評估方法更側(cè)重于人群篩查,希望借此將高危人群挑選出來接受進(jìn)一步的胃鏡檢查;而以內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮、腸化等高危表現(xiàn)為核心的京都分類胃癌風(fēng)險評分系統(tǒng)更側(cè)重于患者個體的高危表現(xiàn),對患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險有比較好的預(yù)測價值。在內(nèi)鏡檢查前和檢查過程中,不論采用哪種評估方法,對患者的高危狀態(tài)做到心中有數(shù),有意識地減慢操作速度,進(jìn)行內(nèi)鏡精查,一定可以發(fā)現(xiàn)更多的早期胃癌。

    內(nèi)鏡精查

    內(nèi)鏡精查是指進(jìn)行規(guī)范、精細(xì)的內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡精查的基本前提是規(guī)范化的胃鏡操作,這也是每一次胃鏡檢查需要遵守的規(guī)范。這種規(guī)范化操作包括:①檢查前進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備,服用祛黏液、祛泡沫的藥物。在檢查時,也要隨時進(jìn)行沖洗,以確保黏膜的可視程度。②在條件許可的情況下,盡可能采用靜脈麻醉或鎮(zhèn)靜,提高患者的接受程度,保證檢查能夠在安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。③應(yīng)保證充分的檢查時間。近年來,許多研究發(fā)現(xiàn),上消化道內(nèi)鏡檢查時間與早期胃癌檢出率之間呈正相關(guān)[19],胃內(nèi)的觀察時間可以作為胃鏡檢查質(zhì)量的評價指標(biāo)[20]。我國最新的胃癌篩查與早診早治指南提出,胃鏡檢查過程應(yīng)至少持續(xù)7 min(觀察胃部時間≥3 min)[21]。④在胃內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)地觀察,規(guī)范地攝片留圖。對于胃內(nèi)的觀察方法和攝片留圖的數(shù)量則因人而異,沒有定論,但總的原則是觀察細(xì)致,不留死角。

    在規(guī)范化操作的基礎(chǔ)上,首先要對背景黏膜進(jìn)行評估。日本的中村恭一教授最早提出了“胃癌的三角”理論,即在不同的背景黏膜,可以發(fā)生不同組織類型、不同肉眼形態(tài)的胃癌[22]。理解這種關(guān)系,可以更準(zhǔn)確、高效地發(fā)現(xiàn)早期胃癌。近年來,有專家在此基礎(chǔ)上,加上了Hp 感染的狀態(tài),提出了“胃癌的四角”理論[23],即在內(nèi)鏡檢查過程中,仔細(xì)評估Hp感染狀態(tài)(未感染、現(xiàn)癥感染還是既往感染),再結(jié)合背景黏膜的狀態(tài)進(jìn)行評估。對于高危人群和高危的背景黏膜狀態(tài),在胃癌好發(fā)部位需要更加仔細(xì)地去尋找早期胃癌。

    一、Hp 現(xiàn)癥感染患者

    對于Hp 現(xiàn)癥感染患者來說,發(fā)生的胃癌大多符合經(jīng)典的“胃癌的三角”,即在F 線肛側(cè)伴有腸上皮化生的黏膜一般發(fā)生分化型管狀腺癌;而在F 線口側(cè),在沒有腸上皮化生的胃底腺黏膜中常發(fā)生未分化型腺癌。從肉眼觀察到的形態(tài)而言,分化型腺癌隆起型和凹陷型占比接近,而未分化型腺癌幾乎全部為凹陷型[22-23]。

    二、根治Hp 后患者

    對于根治Hp 后患者的胃黏膜,需要重視的高危背景黏膜包括重度萎縮、腸上皮化生、地圖樣發(fā)紅等。由于根除Hp后,胃黏膜上皮和胃癌細(xì)胞的增殖都受到了抑制,故根除Hp 后的胃癌往往平坦化、凹陷化[24],且在癌腺管的表面常覆蓋低異型度上皮[25]或非腫瘤上皮,常呈胃炎樣外觀。白光內(nèi)鏡下可見病變輕微隆起,但癌變區(qū)域與周圍非癌區(qū)域黏膜無明顯差異。在NBI 放大內(nèi)鏡下觀察,則可見病變有相對規(guī)整的乳頭狀或管狀上皮分布,微血管結(jié)構(gòu)稍模糊[26]。所以,內(nèi)鏡醫(yī)師常需要在多發(fā)的發(fā)紅、凹陷的背景黏膜中尋找早期胃癌的蹤跡,其難度較高。

    三、未感染過Hp 患者

    而對于未感染過Hp 的患者,總體而言,發(fā)生胃癌的風(fēng)險相對較小。但近年來,隨著人們對胃癌認(rèn)識的提高及胃鏡檢查的普及,在未感染過Hp 患者的胃黏膜中也發(fā)現(xiàn)了許多胃癌。因發(fā)病部位不同、胃癌的起源不同,其表現(xiàn)也不同。如以胃底腺黏膜為背景的胃癌中常見的有,白色的扁平隆起樣小凹上皮型胃癌、紅色樹莓樣小凹上皮型胃癌、胃底腺型胃癌、胃底腺黏膜型胃癌等,而在幽門腺區(qū)域則常會發(fā)生純印戒細(xì)胞癌或者高分化管狀腺癌等[23]。

    為了發(fā)現(xiàn)更多的早期胃癌,除了使用常規(guī)的白光內(nèi)鏡之外,還需要靈活應(yīng)用各種圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)。近年來,包括NBI、藍(lán)激光成像技術(shù)、色彩聯(lián)動成像技術(shù)等在內(nèi)的許多圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。這些技術(shù)通過各種方法改進(jìn)內(nèi)鏡圖像,增加對比,凸顯出特定的信息,更易于識別病變。例如,有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)背景黏膜MUC2 陽性或富含杯狀細(xì)胞時,NBI 觀察常呈綠色;而癌除了MUC2彌漫陽性,其他均有茶色傾向。所以,對于根除Hp后的患者,其胃黏膜發(fā)生重度萎縮腸上皮化生時,如果采用NBI 進(jìn)行觀察,在綠色的背景中尋找茶色的區(qū)域,往往可以提高檢查效率,發(fā)現(xiàn)一些微小的胃癌[27]。而應(yīng)用色彩聯(lián)動成像技術(shù)觀察根除Hp 后患者的胃部時,地圖狀發(fā)紅(腸化表現(xiàn))呈薰衣草紫色,而胃癌則往往呈橙色或洋紅色,通過這樣的顏色對比,較白光內(nèi)鏡更容易發(fā)現(xiàn)病變[28]。當(dāng)然,結(jié)合放大內(nèi)鏡仔細(xì)觀察病變的邊界線、表面微結(jié)構(gòu)和微血管的形態(tài),進(jìn)行規(guī)范的活檢,才能夠最終得到準(zhǔn)確的診斷。

    小結(jié)及展望

    總之,為了提高胃鏡檢查的效率,臨床醫(yī)師尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師,需要變“被動發(fā)現(xiàn)”胃癌為“主動尋找”胃癌。而主動尋找,不是漫無目的地尋找,而是要重視高危人群,重視高危背景黏膜,采用白光內(nèi)鏡、圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)等多種手段,進(jìn)行規(guī)范化的內(nèi)鏡精查。而未來,隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,我們對于高危人群的識別將更加精準(zhǔn);同時隨著新一代高清內(nèi)鏡的出現(xiàn)和人工智能技術(shù)在內(nèi)鏡領(lǐng)域發(fā)展的成熟,臨床發(fā)現(xiàn)早期胃癌或許將更加方便、快捷、準(zhǔn)確。

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