消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在頭頸癌患者疾病不確定感與吞咽困難間的中介作用

王榮娜，高驥，鄭曉燕，蘇汐錫，黃修妤，劉黃菊

頭頸癌包括發(fā)生在口腔頜面、咽、喉、鼻腔及鼻竇等部位的惡性腫瘤，主要采取手術(shù)和放療相結(jié)合的治療方式[1]。頭頸癌患者常因疾病本身和治療導(dǎo)致吞咽困難[2]，研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難患者更易發(fā)生焦慮、抑郁等心理困擾，表現(xiàn)出消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式，進(jìn)一步加重吞咽困難程度[3-4]。有文獻(xiàn)報道，具有較高疾病不確定感的患者，多傾向于采用消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式[5]，易影響康復(fù)進(jìn)程及遠(yuǎn)期存活率。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在負(fù)性生活事件和臨床結(jié)局中發(fā)揮重要的中介作用[6]。目前吞咽困難的相關(guān)研究聚焦于吞咽訓(xùn)練干預(yù)[7]，關(guān)于頭頸癌患者疾病認(rèn)知影響吞咽功能的途徑或機(jī)制研究尚少。本研究探討頭頸癌患者疾病不確定感、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)與吞咽困難之間的關(guān)系，明確變量間的影響過程及機(jī)制，為頭頸癌患者癥狀管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2020年10月至2021年4月，便利抽取2所三級甲等醫(yī)院口腔頜面外科、放療科、耳鼻咽喉科住院的頭頸部惡性腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；正在接受手術(shù)、放療或同步放化療；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸造瘺未經(jīng)口進(jìn)食；腦出血或其他原因造成吞咽困難；意識不清或不合作；全身轉(zhuǎn)移；疾病復(fù)發(fā)；參與其他研究項目。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、疾病診斷、臨床分期、治療方案等。

1.2.1.2安德森吞咽困難量表(The M.D.Anderson Dysphasia Inventory, MDADI) 采用鄒敏[8]漢化的中文版量表,該量表包含總體狀況(1個條目)、情感(6個條目)、功能(5個條目)、生理(8個條目)4個維度共20個條目，采用Likert 5級評分，每個條目從“非常同意”至“非常不同意”依次計1～5分，總分20～100分，分值越高，表明吞咽功能越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.902。

1.2.1.3消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式分量表 采用朱熊兆等[9]修訂的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式量表，包括自我責(zé)難、接納、沉思、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計劃、積極重新評價、理性分析、災(zāi)難化、責(zé)難他人9個維度共36個條目。采用Likert 5級評分，每個條目從“從不”至“總是”依次計1～5分，某個維度得分越高，表明受試者在面臨負(fù)性生活事件時越傾向于使用該調(diào)節(jié)方式。其中接納、重新關(guān)注計劃、積極重新關(guān)注、積極重新評價、理性分析為積極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式(共20個條目)；自我責(zé)難、責(zé)難他人、沉思、災(zāi)難化為消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式(共16個條目)。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.747，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.631～0.879。本研究為了簡化模型,只評估患者消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)水平。

1.2.1.4Mishel疾病不確定感量表 采用中文版量表[10]，包含不明確性(15個條目)與復(fù)雜性(10個條目)2個維度共25個條目。采用Likert 5級評分，每個條目從“非常不同意”至“非常同意”依次計1～5分，總分25～125分，得分越高，表示受試者疾病不確定感水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.865。

1.2.2調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的4名在校護(hù)理研究生和1名臨床護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查，調(diào)查員在病床旁向研究對象一對一介紹研究目的、方法及意義，進(jìn)行匿名填寫，并簽署知情同意書。無法自行填寫者由調(diào)查員協(xié)助完成。共發(fā)放問卷202份，回收有效問卷200份，有效回收率99.01%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；行Pearson相關(guān)性分析。使用SPSS宏程序Process2.16.3、中介效應(yīng)分析程序檢驗消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在疾病不確定感和吞咽困難間的中介效應(yīng)，通過Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗及置信區(qū)間估計,設(shè)定Bootstrap重復(fù)抽樣次數(shù)為5 000次。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1頭頸癌患者一般資料 頭頸癌患者200例，男136例，女64例；年齡25～83(58.48±12.53)歲。文化程度：小學(xué)及以下51例，初中74例，高中/中專43例，大專19例，本科及以上13例。疾病診斷：口腔癌(腭、舌、口咽、口底、頰、唇、牙齦等)119例，非口腔癌(鼻咽、喉、下咽、扁桃體、上頜竇等)81例。臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期37例，Ⅲ期55例，Ⅳ期88例。治療方案：化療20例，手術(shù)76例，放療11例，化療+手術(shù)18例，化療+放療18例，手術(shù)+放療21例，手術(shù)+放療+化療36例。

2.2頭頸癌患者吞咽困難、疾病不確定感及消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分 見表1。

表1 頭頸癌患者吞咽困難、疾病不確定感及消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分(n=200)

2.3頭頸癌患者疾病不確定感、消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)及吞咽困難的相關(guān)性 頭頸癌患者消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)與疾病不確定感呈正相關(guān)(r=0.218，P<0.01)；吞咽困難與消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)、疾病不確定感呈負(fù)相關(guān)(r=-0.521、-0.352，均P<0.01)。

2.4消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在頭頸癌患者疾病不確定感及吞咽困難間的中介作用 將疾病不確定感、消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)、吞咽困難得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，然后采用Bootstrap法對消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)進(jìn)行中介模型檢驗。結(jié)果顯示，消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在疾病不確定感與吞咽困難之間存在部分中介作用(中介效應(yīng)=-0.05)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的10.0%，95%CI為(-0.10，-0.03)，區(qū)間不含0，中介效應(yīng)顯著。結(jié)果見表2、表3。

表2 頭頸癌患者消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)預(yù)測模型

表3 頭頸癌患者消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗結(jié)果

3 討論

3.1頭頸癌患者吞咽困難、疾病不確定感及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)現(xiàn)狀 吞咽包括口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期4個階段，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致吞咽困難[11]。頭頸癌患者常因外科手術(shù)時切除肌肉、骨性、軟骨性或神經(jīng)結(jié)構(gòu)及抗腫瘤藥物(包括放療和/或化療)治療,導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難。放療會造成吞咽相關(guān)的肌肉組織的損傷，導(dǎo)致患者吞咽頻率下降，繼而發(fā)生肌肉萎縮甚至纖維化，最終導(dǎo)致吞咽困難[4]。頭頸癌化療藥物所引起的黏膜炎會導(dǎo)致咀嚼和吞咽時的疼痛、吞咽困難等[12]。本研究結(jié)果顯示，頭頸癌患者吞咽困難得分為(53.10±11.50)分，低于鄒敏[8]的研究結(jié)果(主要調(diào)查對象是鼻咽癌患者)，可能與不同腫瘤部位有關(guān)。

當(dāng)疾病引起機(jī)體相關(guān)刺激時，個體會對其形成認(rèn)知和理解，當(dāng)個體無法正確認(rèn)知時，疾病不確定感就會產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，頭頸癌患者疾病不確定感得分處于中等水平，與劉洪娟等[13]的研究結(jié)果一致，高于食管癌、乳腺癌化療患者[14-15]。頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含主導(dǎo)聽覺、嗅覺、味覺等器官，控制著咀嚼、吞咽、呼吸等生理功能，頭頸癌治療會導(dǎo)致外形和功能的巨大改變，患者治療期間不僅要承受治療帶來的傷害，還要承受疾病本身及治療造成的身心痛苦，因此難以形成完整的癥狀認(rèn)知框架，產(chǎn)生疾病不確定感。

本研究結(jié)果顯示，頭頸癌患者消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)處于中等水平?；颊邔Π┌Y本身存在消極態(tài)度及負(fù)性認(rèn)知，且吞咽困難患者更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理困擾[3]，更加傾向于將注意力集中在疾病的負(fù)面信息上，對當(dāng)前經(jīng)歷的負(fù)性情緒或治療過程中出現(xiàn)的癥狀傾向于進(jìn)一步夸大、擴(kuò)散強(qiáng)化，而錯誤的認(rèn)知會導(dǎo)致不合理的行為和情緒，進(jìn)而采取消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略。

3.2頭頸癌患者疾病不確定感、消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)與吞咽困難相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，頭頸癌患者吞咽困難與消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)、疾病不確定感呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)，即患者疾病不確定感水平和消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分越高，吞咽功能越差。頭頸癌采用多種方式聯(lián)合治療，導(dǎo)致放射性口腔黏膜炎、放射性口干、局部水腫及纖維化等不良反應(yīng)疊加，頭頸癌本身及治療所造成的疾病不確定感會增加患者對治療不良反應(yīng)的感知，降低應(yīng)對能力，從而影響吞咽功能的恢復(fù)。此外，吞咽困難還與消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)相關(guān)，采取消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)的頭頸癌患者吞咽功能更差，可能與頭頸癌患者治療期間時常伴有無法忍受的疼痛或不適有關(guān)。根據(jù)恐懼-回避模型[16]，當(dāng)疼痛發(fā)生時，個體若沒有與疼痛及相關(guān)反應(yīng)融合，而是進(jìn)入恐懼回避的循環(huán)中，做出災(zāi)難化評估，會產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，進(jìn)而出現(xiàn)更高程度的生理喚醒，為了減少疼痛而表現(xiàn)出各種回避行為，影響吞咽運動，最終導(dǎo)致患者的吞咽功能受到越來越多的限制。

3.3消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)在頭頸癌患者疾病不確定感及吞咽困難間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，頭頸癌患者消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分對吞咽困難有直接的負(fù)效應(yīng)(P<0.01)，消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)作為疾病不確定感與吞咽困難的中介變量，在疾病不確定感與吞咽困難之間的中介效應(yīng)占10.0%，即頭頸癌患者疾病不確定感可直接影響吞咽困難，還可以通過消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)間接影響吞咽困難。由于疾病本身及治療不良反應(yīng)造成的疾病不確定感會顯著影響頭頸癌患者心理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，進(jìn)而導(dǎo)致患者采取消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略。頻繁使用消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略的頭頸癌患者對吞咽困難的感知更差，增加患者治療期間的壓力，影響患者的心理狀態(tài)和情緒反應(yīng)，產(chǎn)生消極認(rèn)知情緒，如災(zāi)難化、自我責(zé)備、逃避等，進(jìn)一步對疾病事件持以猜測及懷疑態(tài)度，影響患者了解疾病的積極性和參與度，進(jìn)而影響治療依從性及康復(fù)狀況，使吞咽功能的恢復(fù)更加困難。臨床護(hù)理工作中應(yīng)重視對頭頸癌患者疾病不確定感的評估，盡早識別其消極認(rèn)知，進(jìn)行相應(yīng)的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)干預(yù)，降低患者的消極認(rèn)知，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

吞咽困難在頭頸癌患者治療期間普遍存在，其預(yù)后受到疾病不確定感和消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)的影響。疾病不確定感會使患者產(chǎn)生消極認(rèn)知和負(fù)性情緒，進(jìn)而影響患者心理狀況，影響患者應(yīng)對吞咽困難的策略選擇。提示護(hù)理人員需關(guān)注其消極認(rèn)知，開展系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)降低疾病不確定感，改善吞咽功能。研究僅對2所三級甲等醫(yī)院頭頸癌患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，今后可開展多中心及縱向深入研究，更好地掌握頭頸癌患者吞咽困難的變化情況，為臨床干預(yù)提供理論指導(dǎo)。