毓麟2號方對男性不育伴精索靜脈曲張患者精液參數(shù)及精子DNA碎片指數(shù)的影響

李大偉，戴 寧，恒 夢

(1.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006)

婚后同居1年以上未采取任何避孕措施，因男性因素引起的女方不孕，稱為男性不育癥。男性不育患者分為性功能障礙和性功能正常兩類，而性功能正常的男性不育患者精液分析結(jié)果可分為無精子癥、少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥和精漿異常。男性不育常見原因為染色體異常和生殖道感染等，其中染色體異常常見男性假兩性畸形(克氏綜合征)和XYY綜合征[1]。精索靜脈曲張可導(dǎo)致疼痛及睪丸功能進(jìn)行性減退，常見于左側(cè)精索靜脈，少數(shù)可見于雙側(cè)，亦可見于右側(cè)。精索靜脈曲張多見于青壯年，在男性不育癥患者中的發(fā)病率為19%～41%[2]。有研究[3]表明，精液參數(shù)以及精子DNA碎片指數(shù)(DNA-fragmetation index，DFI)與精索靜脈曲張有關(guān)，在臨床上DFI可作為判斷男性不育的指標(biāo)。本研究采用毓麟2號方治療男性不育伴精索靜脈曲張患者，旨在研究其對精液參數(shù)及DFI的影響[4]。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 男性不育診斷標(biāo)準(zhǔn) 同居1年以上，具有規(guī)律性生活，未采取任何避孕措施，女方生殖功能正常而未孕者。

1.1.2 精索靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度：陰囊外觀無異常，觸診尚可，患者屏氣提高腹壓后能夠觸及曲張靜脈；中度：外觀未見異常，但不需屏氣就能夠觸及左側(cè)(或兩側(cè))迂曲、粗大的靜脈團(tuán)；重度：肉眼能夠發(fā)現(xiàn)且可觸及左側(cè)(或兩側(cè))迂曲、粗大的靜脈團(tuán)[5]。參照《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[6]，超聲診斷分類，臨床型精索靜脈曲張：平靜呼吸下精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內(nèi)徑>2.0 mm或增加腹壓時靜脈內(nèi)徑明顯增大，或作瓦氏試驗后靜脈血液明顯反流；亞臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥1.8 mm，平靜呼吸不出現(xiàn)血液反流，瓦氏試驗出現(xiàn)反流，反流時相≥800 ms。

1.1.3 中醫(yī)腎虛瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn) 主癥：①精子活力下降或性欲減退，遺精，早泄，陽痿；②神疲乏力，頭暈，腰酸軟或痛，早衰，耳鳴；③睪丸、少腹、會陰疼痛或墜脹不適。次癥：①牙齒松動，健忘，脫發(fā)，神情呆鈍，陰囊潮濕；②刺痛，痛有定處、拒按，舌下絡(luò)脈怒張、迂曲。舌象、脈象：①舌淡紅或暗紅或淡紫，有瘀斑或瘀點，苔薄白或薄膩；②脈沉澀或弦或細(xì)澀。凡具備主癥中1、3項或2、3項，以及次癥中任一項者，即辨證為腎虛瘀阻證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近3個月內(nèi)未接受過藥物治療；③精液參數(shù)異常；④DFI>15%；⑤患者自愿入組，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①外生殖器先天性病變者以及精液不液化者；②泌尿生殖道外傷、梗阻以及感染者；③物理、化學(xué)因素?fù)p傷生殖能力者；④患有其他疾病影響生殖能力者。

1.4 一般資料 選擇安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科、安徽省中醫(yī)院男科、六安市中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2020年3月至2021年5月收治的腎虛瘀阻型男性不育伴精索靜脈曲張患者，共118例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，其中治療組59例，年齡24～36歲，平均年齡(29.13±2.47)歲，平均病程(16.14±4.22)個月；對照組59例，年齡25～37歲，平均年齡(29.98±2.87)歲，平均病程(15.82±3.49)個月。兩組患者年齡、病程的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(年齡：t=1.724，P=0.087；病程：t=0.449，P=0.654)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予邁之靈片(德國禮達(dá)大藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號Z20090001，為馬栗提取物，每片0.15 g)和五子衍宗丸(云南騰藥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號Z53020333，由菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、車前子組成，每袋6 g)。邁之靈片每次0.15 g，口服，每日2次；五子衍宗丸每次6 g，口服，每日2次。療程為3個月。

2.1.2 治療組 給予毓麟2號方(藥物組成為生黃芪20 g，生地黃、赤芍各15 g，川芎、川牛膝各12 g，紅花、枳殼、續(xù)斷、桑寄生、韭菜子、菟絲子、枸杞子、鹿角霜各10 g,桃仁9 g，桔梗6 g)。方藥制作方法：首先將鹿角霜煎約30 min，然后用適量清水將剩下的中藥浸泡約30 min，將兩部分的湯藥混合煎煮30 min，最后將中藥湯藥濃縮成400 mL，用小袋分裝，每日兩次，溫水服用。療程為3個月。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 臨床綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO《人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》[7]，結(jié)合癥狀、體征分級評分確定評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀消失，精子活力正常，DFI正常；有效：癥狀明顯減輕，精子活力提高50%以上，DFI下降50%以上；無效：未達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 中醫(yī)腎虛瘀阻證療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]判定中醫(yī)證候療效。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分下降率≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分下降率<95%；有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分下降率<70%；無效：癥狀、體征無變化，證候積分下降率<30%。證候積分下降率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。腎虛瘀阻證積分標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。

表1 精索靜脈曲張患者腎虛證積分標(biāo)準(zhǔn)

表2 精索靜脈曲張瘀阻證積分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.3 精液檢查標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前和治療3個月后，患者禁欲3～5 d后采集精液，放置于干燥無菌取精杯中，置于37 ℃孵箱中待完全液化后，進(jìn)行各項精子參數(shù)的分析。精子參數(shù)包括精子濃度、精子活力、精子畸形率、前向運(yùn)動精子百分率、正常精子百分率。

2.2.4 DFI檢測 DFI正常值<15%，如DFI>15%，則提示有異常，DFI越低，則男性精液質(zhì)量越好。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者綜合臨床療效比較 兩組患者綜合臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者綜合臨床療效比較

3.2 兩組患者腎虛瘀阻證療效比較 兩組患者腎虛瘀阻證療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者腎虛瘀阻證療效比較

3.3 兩組患者治療前后精子參數(shù)比較 兩組患者治療前精子密度、精子活力、精子畸形率、前向運(yùn)動精子百分率以及正常精子率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者精子密度、精子活力、前向運(yùn)動精子百分率以及正常精子率均較治療前顯著升高(P<0.05)，精子畸形率顯著降低(P<0.05)。治療組治療前后精子密度、精子活力、精子畸形率和正常精子率的差值大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后精子參數(shù)比較

3.4 兩組患者治療前后DFI比較 兩組患者治療前DFI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者DFI較治療前顯著降低(P<0.05)；治療組治療前后DFI的差值大于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后DFI比較

4 討論

精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢由于各種原因?qū)е卵夯亓鞑粫郴蛞蜢o脈瓣膜損壞而導(dǎo)致血液倒流形成靜脈叢異常擴(kuò)張、曲伸的現(xiàn)象，多以左側(cè)發(fā)病為主，其中導(dǎo)致精子DNA損傷的原因為氧化應(yīng)激，當(dāng)活性氧大量存在時，可造成精子DNA損傷[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張對精子參數(shù)有不同程度的影響，為男性不育的主要原因之一。男性不育伴精索靜脈曲張多采用精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，但對手術(shù)治療存在很多爭議，精子參數(shù)及DFI可作為衡量療效的指標(biāo)[11]。

男性不育伴精索靜脈曲張屬于中醫(yī)學(xué)“筋瘤”“不育”的范疇，腎虛、血瘀是其發(fā)病重要機(jī)制。腎主藏精、主生殖，腎的功能失常包括腎氣失于推動、腎陽失于溫煦、腎陰失于涼潤、腎精失于轉(zhuǎn)化，均可使血的化生或運(yùn)行異常導(dǎo)致血瘀，繼發(fā)不育。精索靜脈曲張反過來導(dǎo)致血液蓄積，即“血瘀”，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，導(dǎo)致局部氣血不通則痛，日久損及絡(luò)脈，腎缺少血液精微物質(zhì)濡養(yǎng)，繼發(fā)功能下降即腎虛。腎虛與血瘀相互影響，進(jìn)而導(dǎo)致男性不育。因此，本病的治療應(yīng)以補(bǔ)腎生精、活血化瘀為主[12-13]。

毓麟2號方是本團(tuán)隊治療腎虛瘀阻型男性不育伴精索靜脈曲張的經(jīng)驗方。方中鹿角霜補(bǔ)腎益精，桃仁活血化瘀，二藥合用直中病機(jī)，共為君藥；川芎、赤芍、紅花活血化瘀，續(xù)斷、桑寄生、韭菜子、菟絲子、枸杞子滋腎調(diào)肝、填精益髓，共為臣藥，使腎元得固，生殖之精源源不斷；生地黃、柴胡、黃芪為佐藥，黃芪益氣，氣足則祛濕化瘀推動有源，柴胡疏肝行氣，生地黃清熱滋陰，一可清血分之郁熱，二可制約他藥之燥性，使瘀熱得去而不傷正；桔梗、枳殼、川牛膝為使藥，脈為血之府，三藥一上一中一下，協(xié)助柴胡可調(diào)理一身氣機(jī)，輔助君藥理氣化瘀、氣血同調(diào)，氣順則血行，使活血之功無所不達(dá)，則瘀血得祛，新血得生，滋養(yǎng)腎精，即生血益精?？傊?，本方以補(bǔ)腎益精、理氣調(diào)血為要，補(bǔ)中有瀉，則滋而能化，瀉中有補(bǔ)，則瀉而有源。

邁之靈片和五子衍宗丸是治療男性不育伴精索靜脈曲張的常用藥物。邁之靈片可促進(jìn)靜脈血回流，緩解癥狀，有效提高精液質(zhì)量，而五子衍宗丸具有補(bǔ)腎填精的作用，兩者結(jié)合可提高綜合療效[14]。研究結(jié)果表明，補(bǔ)腎活血法可有效治療精索靜脈曲張弱精子癥[15]。

在男性不育的評估中，除采集常規(guī)病史，需對精液進(jìn)行檢查和功能分析，精液參數(shù)可直接反映男性的生育能力[16]。DFI是將精液質(zhì)量進(jìn)行檢測而得出的數(shù)值，是預(yù)測男性生育力和胚胎發(fā)育前景的關(guān)鍵指標(biāo)，可用于評價精子質(zhì)量和預(yù)測生育能力[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組精子密度、精子活力、前向運(yùn)動精子百分率以及正常精子率等較治療前升高，而精子畸形率較治療前降低。治療后，治療組的精子參數(shù)明顯優(yōu)于對照組，表明毓麟2號方可有效改善精液參數(shù)，提高男性生育能力。治療前兩組DFI無明顯差異，治療后，治療組DFI顯著低于對照組，表明毓麟2號方有效降低DFI，提高精液質(zhì)量。

綜上所述，毓麟2號方可改善男性不育伴精索靜脈曲張患者精液參數(shù)，降低DFI，提高精液質(zhì)量。