加味參苓白術(shù)散對持續(xù)非臥床腹膜透析患者胃功能指標(biāo)的影響

欒 敏，呂 勇，張 磊，尚麗雯，范麗麗

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

腎臟替代療法是治療終末期腎病(end stage renal kidney，ESRD)的有效方法，腹膜透析是治療方式之一。研究[1]顯示，隨著透析時間的增加，約61.6%的腹膜透析患者存在反酸、惡心嘔吐、早飽感、餐后腹脹等消化功能異常癥狀，導(dǎo)致腹膜透析患者食欲不佳并誘發(fā)營養(yǎng)不良，甚至生活質(zhì)量和生存時間也受到了嚴(yán)重的影響。西醫(yī)常使用抑酸、促胃動力藥等藥物治療，雖在一定程度上可緩解患者消化道癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳。研究[2]表明，中醫(yī)藥在治療腹膜透析患者胃腸功能紊亂方面具有顯著的療效，且不良反應(yīng)較少。本研究以健脾助運(yùn)、化濕祛瘀為治則，以古方參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)組成加味參苓白術(shù)散，觀察該方對持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)脾虛瘀濁證患者胃功能指標(biāo)及營養(yǎng)狀況的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《功能性胃腸?。毫_馬Ⅳ》[3]胃十二指腸疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前6個月出現(xiàn)早飽、餐后飽脹、中上腹腹痛及燒灼癥狀，近3個月持續(xù)存在一項或多項，且無胃鏡等輔助檢查可解釋的結(jié)構(gòu)性疾病。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定。主要表現(xiàn)為疲倦乏力、嘔吐、食少納差、脘腹脹滿、肌膚甲錯、面色晦暗、口中黏膩、舌淡胖有瘀點(diǎn)、苔膩、脈細(xì)澀。脾虛瘀濁證診斷需主癥3項，或主癥2項和次癥3項以上。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①辨證符合脾虛瘀濁證；②符合胃功能紊亂診斷；③年齡為18～70歲；④病情穩(wěn)定且行腹膜透析大于6個月；⑤患者簽署知情同意書；

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的消化道器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、潰瘍；②間斷血液透析患者；③3個月內(nèi)發(fā)生腹膜感染的患者；④對藥物不耐受者。

1.4 一般資料 66例CAPD脾虛瘀濁證患者均來自2020年9月至2021年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科門診部及住院部，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組33例。治療期間共6例退出(對照組2例并發(fā)腹膜感染，1例擅自停服中藥；觀察組1例改行血液透析，1例擅自停服中藥，1例對復(fù)方α酮酸片不耐受)，實(shí)際共完成研究60例。對照組男17例，女13例；平均年齡(54.73±8.73)歲；平均透析齡(48.37±25.12)個月；原發(fā)病為糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，慢性腎炎15例，多囊腎2例；腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)8例，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)4例，腹膜低平均轉(zhuǎn)運(yùn)14例，腹膜高平均轉(zhuǎn)運(yùn)4例。觀察組男15例，女15例；平均年齡(53.27±10.03)歲；平均透析齡(47.67±25.37)個月；原發(fā)病為糖尿病腎病6例，高血壓腎病6例，慢性腎炎17例，多囊腎1例；腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)8例，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)6例，腹膜低平均轉(zhuǎn)運(yùn)13例，腹膜高平均轉(zhuǎn)運(yùn)3例。兩組患者的性別、年齡、透析齡、原發(fā)病和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.268，P=0.605；年齡：t=0.604，P=0.548；透析齡：t=0.107，P=0.915；原發(fā)?。害?=0.835，P=0.841；腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型：Z=-0.425，P=0.671)，具有可比性。本研究經(jīng)過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2020AH-06)。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均行CAPD聯(lián)合復(fù)方α酮酸片(每日3次，每次4粒，餐中服藥)治療，根據(jù)患者病情需要，給予控制血壓、糾正貧血、控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂及鈣磷代謝障礙等治療措施。依據(jù)患者腹膜透析方案及腹膜超濾情況，選取1.5%或2.5%腹膜透析液(華仁藥業(yè)生產(chǎn))2 L，每日換液4次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，早晚采用溫開水100 mL沖服加味參苓白術(shù)散復(fù)方顆粒(四川新綠色藥業(yè)公司生產(chǎn)，藥物組成：黨參、茯苓、白術(shù)、蓮子、白扁豆、山藥、砂仁、生薏苡仁、桔梗、炙甘草、丹參)，療程為12周。

2.2 觀察指標(biāo)與方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分和療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定中醫(yī)證候積分量化評分方法，觀察治療前后患者疲倦乏力、嘔吐、食少納差、脘腹脹滿、肌膚甲錯、面色晦暗和口中黏膩癥狀，依據(jù)癥狀輕重量化評分，輕度計1分、中度計2分、重度計3分。見表1。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，分為臨床痊愈(證候積分減少率≥95%)、顯效(70%≤證候積分減少率<95%)、有效(30%≤證候積分減少率<70%)、無效(證候積分減少率<30%)。證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分))/治療前積分×100%。

表1 中醫(yī)證候積分量化評分方法

2.2.2 反流性疾病診斷問卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)評分 治療前及治療3、6、9、12周末分別采用RDQ[5]評價患者過去4周胸骨后疼痛、反酸、反食、燒心的發(fā)作頻率和發(fā)作程度，由輕到重分為0～5級，分別計0、1、2、3、4、5分，總分的高低反映腹膜透析患者反流癥狀嚴(yán)重程度，RDQ評分為各項評分之和。

2.2.3 腹膜透析充分性評估 治療前后采用常規(guī)生化法檢測患者血清和腹膜透析液尿素氮濃度，計算腹膜透析患者血尿素清除指數(shù)(Kt/V)，評估腹膜透析充分性。

2.2.4 胃功能和營養(yǎng)指標(biāo) 治療前后分別抽取患者空腹血液，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測患者胃泌素17(gastrin-17，G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogenⅠ，PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogen Ⅱ，PGⅡ)水平，并計算PGⅠ/PGⅡ；采用貝克曼庫爾特全自動生化分析儀(型號：AU5800)檢測前白蛋白(prealbumin，PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、血清白蛋白(albumin，ALB)水平。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 兩組患者中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

3.2 兩組患者治療前后血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比較 治療后兩組患者血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，且觀察組下降程度較對照組更為明顯(P<0.05)；兩組患者治療前后PGⅠ/PGⅡ比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比較

3.3 兩組患者治療前后RDQ評分比較 治療3、6、9、12周末，兩組患者RDQ評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療9、12周末觀察組RDQ評分明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后RDQ評分比較

3.4 兩組患者治療前后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V比較 對照組治療后血清PA、ALB較治療前顯著升高(P<0.05)；觀察組治療后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V較治療前及同期對照組明顯升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V比較

4 討論

近年來隨著腹膜透析技術(shù)的日益成熟，更多的ESRD患者選擇具有操作簡便、有效保護(hù)殘存腎單位等優(yōu)點(diǎn)的腹膜透析治療。胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良、透析相關(guān)性感染、溶質(zhì)清除不充分、容量超負(fù)荷等是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥。研究[6]發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者消化道癥狀發(fā)生率可達(dá)83%。在腹膜透析過程中，由于大量營養(yǎng)物質(zhì)隨透析液排出體外，導(dǎo)致多數(shù)腹膜透析患者存在營養(yǎng)不良狀態(tài)；同時消化功能紊亂影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和吸收，加劇營養(yǎng)不良。研究[7]表明，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致腹膜透析患者退出透析治療的主要原因。因此，改善腹膜透析患者消化道癥狀和營養(yǎng)狀況是亟待解決的問題。

PGⅠ和PGⅡ是PG的兩個亞型，屬于胃蛋白酶無活性的前體[8]。PGⅠ主要反映胃液分泌情況，由胃黏膜主細(xì)胞分泌，在一定程度上隨胃酸分泌而升高。PGⅡ由胃黏膜腺體細(xì)胞分泌，反映胃底黏膜損傷程度和功能的變化。G-17具有促進(jìn)胃蛋白酶及胃酸分泌、營養(yǎng)胃黏膜的功能，G-17水平有助于準(zhǔn)確掌握患者胃竇黏膜形態(tài)與功能的變化。當(dāng)腎臟嚴(yán)重受損時，腎臟對PGⅠ、PGⅡ以及血清G-17清除能力減弱，致使PGⅠ、PGⅡ和G-17蓄積于體內(nèi)。臨床可通過檢測胃功能指標(biāo)，了解腎功能的損害程度[9]。

慢性腎衰竭以脾腎虧虛挾瘀濁為基本病機(jī)[10]。腹膜透析作為ESRD患者替代療法之一，其基本病機(jī)與慢性腎衰竭一致[11]。脾為胃之柔，胃為脾之剛，脾胃功能密切相關(guān)，脾胃功能正常是人體各臟腑正常運(yùn)行的關(guān)鍵。胃乃十二經(jīng)之海，脾受胃稟，為胃行氣血，濡養(yǎng)全身臟腑，以維持人體正常生理功能。腹膜透析患者脾、胃、腸等諸多腹腔臟器長期浸漬于高糖腹膜透析液中，受水濕之邪侵?jǐn)_，濕邪困脾，脾失健運(yùn)，無力化生水谷精微，氣血生化乏源，長期易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。在腹膜透析治療中，在排出內(nèi)毒素和代謝廢物的同時，還伴隨氨基酸、蛋白質(zhì)、微量元素等營養(yǎng)精微物質(zhì)的丟失，進(jìn)而加劇患者的營養(yǎng)不良。本課題組前期研究[12]發(fā)現(xiàn)，加味參苓白術(shù)散可改善CAPD患者胃腸功能紊亂，但其具體作用機(jī)制尚不明確。

參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》，為健脾滲濕止瀉之主方。相關(guān)研究表明，參苓白術(shù)散不僅可以加快胃輕癱小鼠胃排空速度，還可以減少脾虛大鼠腹瀉次數(shù)和腹瀉量，對恢復(fù)動物胃腸正常功能具有雙向調(diào)節(jié)作用[13]；小劑量腹膜透析聯(lián)合參苓白術(shù)散可以改善ESRD患者臨床癥狀和營養(yǎng)狀況[14]。針對CAPD患者脾虛瘀濁的病機(jī)，在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上加丹參以加強(qiáng)活血化瘀，改善腹膜通透性[15]。藥理研究發(fā)現(xiàn)，山藥可調(diào)節(jié)脾虛大鼠胃腸蠕動和胃排空能力[16]；黨參可促進(jìn)胃腸蠕動和胃蛋白酶分泌，改善消化功能[17]；茯苓具有抑制胃液分泌、止吐、防治胃潰瘍的功效[18]。本研究結(jié)果顯示，加味參苓白術(shù)散可以降低CAPD脾虛瘀濁證患者血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和RDQ評分，緩解反酸、反食、早飽、餐后腹脹等癥狀，且隨著治療時間的延長，其對改善臨床反流性疾病癥狀的療效愈加明顯，并可以提高ALB、PA、TRF和Kt/V水平，改善患者營養(yǎng)狀況及中醫(yī)證候，提高透析充分性。

綜上所述，胃功能障礙是導(dǎo)致腹膜透析患者營養(yǎng)不良的重要因素。本研究結(jié)果表明，以健脾助運(yùn)、化濕祛瘀為功效的加味參苓白術(shù)散，對CAPD患者的胃功能指標(biāo)具有顯著改善作用，這可能是該方改善腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的重要作用機(jī)制之一，具體作用途徑有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。