立體定向腦電圖證實的島葉癲癇手術(shù)療效分析

孫亞媚 龔德山 尚麗 吳德深 沈衍超 郭輝△

（1上海德濟醫(yī)院-青島大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科，2癲癇內(nèi)科 上海 200331）

島葉癲癇的診斷及治療一直面臨巨大挑戰(zhàn)。近年來，隨著功能立體定向技術(shù)在癲癇外科中的廣泛應(yīng)用，島葉癲癇的診斷取得了較大進(jìn)展，其“電-解剖-臨床學(xué)”的特點也得到了進(jìn)一步的認(rèn)識。但由于島葉外科手術(shù)的復(fù)雜性高，目前關(guān)于外科治療島葉難治性癲癇的大樣本報道較少。本文報告1組經(jīng)立體定向腦電圖（stereoelectroencephalography，SEEG）明確證實為島葉起源的難治性癲癇的外科治療經(jīng)驗，并結(jié)合文獻(xiàn)報道進(jìn)行討論，旨在為島葉癲癇的治療提供給更多參考資料。

資料和方法

患者資料選擇2017年4月至2020年10月于上海德濟醫(yī)院接受SEEG后行癲癇切除手術(shù)的270名難治性癲癇患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)SEEG監(jiān)測明確異常放電起源于島葉；（2）不包含周圍腦葉起源的致癇灶；（3）患者接受個體化的致癇病灶切除術(shù)?；颊呋拘畔⒓坝跋駥W(xué)結(jié)果見表1。

表1 島葉癲癇病例基本信息及神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果Tab 1 Information and neuroimagings of patients with insular epilepsy

術(shù)前評估及外科流程所有患者均進(jìn)行了詳細(xì)完善的術(shù)前評估，包括癥狀學(xué)、1.5T核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）3mm層厚掃描、18-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography，18-FDG PET）、視頻腦電圖（video electroencephalogram，VEEG）以及神經(jīng)心理學(xué)評估。經(jīng)中心討論后給出致癇網(wǎng)絡(luò)的假說，并據(jù)此設(shè)計SEEG電極植入方案。在電極植入前48 h內(nèi)行雙倍劑量增強MRI掃描，數(shù)據(jù)導(dǎo)入影像處理軟件，重建3D腦模型，以術(shù)前模擬規(guī)避血管、功能區(qū)等重要組織。在顱內(nèi)電極腦電監(jiān)測期間，至少監(jiān)測到3次慣常發(fā)作，此外對大部分患者進(jìn)行電刺激，對比誘發(fā)的先兆及癲癇發(fā)作與慣常發(fā)作的關(guān)系，建立島葉的功能圖譜。

所有患者最終切除方案均綜合SEEG、術(shù)前MRI及PET等結(jié)果制定，經(jīng)癲癇中心討論后確定，SEEG電極拔除后出院至少2個月后再次入院，接受個體化致癇灶切除。患者的癥狀學(xué)、VEEG數(shù)據(jù)見表2，SEEG及切除部位相關(guān)數(shù)據(jù)見表3。

表2 島葉癲癇病例的癥狀學(xué)及視頻腦電圖結(jié)果Tab 2 Semiology and VEEG of patients with insular epilepsy

表3 島葉癲癇病例的SEEG及切除數(shù)據(jù)Tab 3 SEEG and resection data of patients with insular epilepsy

隨訪所有患者均實行嚴(yán)格規(guī)律隨訪，分別于術(shù)后3、6、12個月進(jìn)行門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括16 h VEEG及MRI。術(shù)后18個月隨訪內(nèi)容包括16 h VEEG、MRI和神經(jīng)心理學(xué)評估。病理結(jié)果及隨訪數(shù)據(jù)見表4。

表4 島葉癲癇病例的病理結(jié)果及隨訪數(shù)據(jù)Tab 4 Histopathology and follow-up data of patients with insular epilepsy

結(jié) 果

患者情況共11名患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡（21.2±6.7）歲，男性5例，女性6例，致癇灶位于左側(cè)3例，右側(cè)8例。截至2020年12月，隨訪時間為6～42個月，平均24.7個月，中位隨訪時間24個月。2名患者既往曾做過迷走神經(jīng)刺激術(shù)，2名患者行SEEG前接受過WADA實驗明確優(yōu)勢半球，10名患者為右利手，1名為雙利手。1名患者術(shù)前存在左側(cè)肢體偏癱。

MRI及PET檢查所有患者均行1.5T 3 mm MRI及18-FDG PET。MRI檢查示：6例為陰性，未見明顯異常結(jié)構(gòu)及異常信號；1例島葉可疑FCD；2例灰白質(zhì)界限不清；1例眶額部、顳極異常信號；1例側(cè)裂隙增寬，臨近腦回減少。PET檢查示：單側(cè)島葉合并周圍腦區(qū)低代謝4例，雙側(cè)島葉合并其他腦葉低代謝7例。

癥狀學(xué)及頭皮腦電圖11例患者癥狀學(xué)表現(xiàn)均提示可疑島葉受累，包括軀體感覺癥狀（2例）、內(nèi)臟感覺及運動癥狀（3例）、軀體運動癥狀（6例）、特殊感覺（墜落感1例）、語言癥狀（1例）、自主神經(jīng)癥狀（1例）、情緒癥狀（1例）等。6例存在發(fā)作前先兆，其中2例軀體感覺先兆，2例內(nèi)臟感覺先兆（分別為腹氣上升感和牙齒麻木、胸氣上頂感），1例特殊感覺先兆（墜落感），1例情緒先兆（強迫性思維）。

術(shù)前16 h VEEG結(jié)果示：2例癲癇區(qū)域位于右顳，左顳癲癇區(qū)1例，彌漫性左側(cè)/右側(cè)半腦癲癇區(qū)4例，間歇區(qū)未監(jiān)測到癲癇樣放電2例，外側(cè)裂周圍多腦葉癲癇區(qū)1例。VEEG結(jié)果僅能幫助定位致癇灶側(cè)別，不能準(zhǔn)確定位致癇灶，尤其當(dāng)致癇灶位于較深的島葉或島蓋部位時。

WADA試驗病例9和病例10在制定SEEG方案前進(jìn)行了丙泊酚WADA試驗。試驗證實：兩者的肢體運動均由對側(cè)大腦半球支配，病例9的語言及記憶均由右側(cè)大腦半球支配，病例10的語言及記憶均由左側(cè)大腦半球支配。

SEEG及結(jié)果7例患者為雙側(cè)電極植入，其中右側(cè)為主5例，左側(cè)為主2例，3例僅右側(cè)植入，1例僅左側(cè)植入。所有患者共植入電極148根，平均每例植入（13.45±3.62）根，其中島葉電極69根，平均每例植入（6.37±3.00）根。所有患者均未出現(xiàn)電極相關(guān)并發(fā)癥（如出血、感染、電極折斷等）。

外科手術(shù)流程所有患者均行個體化致癇區(qū)切除術(shù)，其中左側(cè)島葉皮質(zhì)切除3例，右側(cè)島葉皮質(zhì)切除8例。術(shù)前根據(jù)評估結(jié)果制定切除方案，運用3D Slicer軟件導(dǎo)入患者影像學(xué)數(shù)據(jù)制定3D腦并描記切除范圍。手術(shù)采用改良翼點開顱經(jīng)側(cè)裂入路，顯露計劃切除島葉及包含或臨近環(huán)島溝，術(shù)中運用神經(jīng)導(dǎo)航、3D腦計劃核對、解剖結(jié)構(gòu)識別等方法確定手術(shù)切除區(qū)域邊界，運用軟膜下切除方法切除區(qū)域內(nèi)腦皮質(zhì)，顯露下方腦白質(zhì)，盡可能保留皮質(zhì)下白質(zhì)，血管走形區(qū)域“骨架化”處理，盡量避免血管損傷。切除過程均在神經(jīng)電生理監(jiān)測下完成。

病理學(xué)結(jié)果所有患者病理組織送第三方檢驗機構(gòu)行病理檢查，并經(jīng)外院病理科專家會診審核。組織病理學(xué)結(jié)果表現(xiàn)為神經(jīng)元缺血性改變伴膠質(zhì)增多6例，局灶性軟3例，炎性改變1例，結(jié)節(jié)性硬化1例。

癲癇控制及并發(fā)癥所有患者均進(jìn)行規(guī)律隨訪，9例癲癇無發(fā)作（EngelⅠ級），1例僅有先兆發(fā)作（EngelⅡ級），1例仍有癲癇頻繁發(fā)作（EngelⅣ級）。除1例患者術(shù)前即存在一側(cè)肢體偏癱外，其余患者術(shù)前神經(jīng)功能均正常。1例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)頻繁劇烈惡心嘔吐并持續(xù)20余天，1例顱內(nèi)感染，1例混合性失語，均于出院前恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，其中1例1個月內(nèi)恢復(fù)，另1例則考慮為長期并發(fā)癥，經(jīng)12個月康復(fù)訓(xùn)練后稍有好轉(zhuǎn)。

討 論

島葉癲癇的概念最早由Guillaume等［1-2］提出，其診斷及外科治療一直面臨巨大挑戰(zhàn)。近年來功能影像學(xué)及立體定向技術(shù)的發(fā)展，為準(zhǔn)確定位及治療島葉癲癇提供了極大的幫助。但是由于島葉解剖關(guān)系的復(fù)雜性及癥狀的多樣性，準(zhǔn)確診斷島葉癲癇需要完善、精確的評估檢查。

術(shù)前評估島葉位置深，與臨近腦組織纖維聯(lián)系復(fù)雜。島葉起源的癲癇放電大多會迅速擴散至其他腦區(qū)，起源于其他腦區(qū)的癲癇同樣可通過復(fù)雜的纖維聯(lián)系迅速擴散至島葉，從而產(chǎn)生多種發(fā)作形式及放電形式。頭皮腦電圖很少能夠檢測到發(fā)作期或發(fā)作間期的癇樣放電，除非這些放電擴散到鄰近的新皮層，尤其是外側(cè)裂區(qū)，而擴散后的腦電圖與額、顳、頂葉癲癇亦難以鑒別［3］。

對癥狀學(xué)的分析對于診斷島葉癲癇尤為重要，而島葉癲癇的癥狀易與額、顳、頂葉癲癇相混淆也是診斷困難的原因之一。Mazzola等［4］通過對島葉進(jìn)行電刺激的方法完善了島葉的功能圖譜，并總結(jié)出島葉電刺激最常見的是軀體感覺反應(yīng)，其次為內(nèi)臟反應(yīng)，另外還包括聽覺、前庭覺、言語障礙、味覺及運動反應(yīng)等。在我們的病例研究中，6例患者存在發(fā)作前先兆，軀體感覺先兆與內(nèi)臟感覺先兆各2例，1例為前庭感覺先兆（墜落感），1例為情緒先兆（強迫性思維）。先兆表現(xiàn)的癥狀與病灶所在位置相關(guān)：軀體感覺先兆和內(nèi)臟感覺先兆的病例致癇區(qū)均位于島葉中央溝前后，表現(xiàn)為前庭覺先兆的病例致癇區(qū)位于島葉后部；情緒先兆的病例致癇區(qū)位于右側(cè)島葉，以上部位和癥狀學(xué)表現(xiàn)與Mazzola等［4］的島葉電刺激結(jié)果基本一致。但由于病例數(shù)量的限制，癥狀學(xué)的分布沒有明顯差異性，且大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)具有迷惑性，因此癥狀學(xué)在我們的研究中僅作為部分參考。當(dāng)發(fā)作早期出現(xiàn)軀體感覺癥狀、內(nèi)臟感覺癥狀和運動癥狀時，即高度懷疑島葉參與，需要完善深部電極腦電監(jiān)測以明確致癇區(qū)。

對具有特定發(fā)作形式的島葉癲癇患者，高分辨率MRI若發(fā)現(xiàn)明確病變，則能夠有力地支持島葉癲癇診斷，但絕大多數(shù)原發(fā)性癲癇患者M(jìn)RI結(jié)果為陰性。一部分學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)對MRI陰性的島葉癲癇患者行手術(shù)干預(yù)［5］，然而越來越多的病例通過精準(zhǔn)詳細(xì)評估后的手術(shù)治療取得了良好的效果。在我們的研究中，4例患者M(jìn)RI為陰性，我們也對其進(jìn)行了詳細(xì)的術(shù)前評估。

18-FDG PET可以顯示島葉的代謝改變，在致癇區(qū)定側(cè)方面具有獨特優(yōu)勢。Bouilleret等［6］用18-FDG PET發(fā)現(xiàn)60%的顳葉癲癇患者伴有島葉受累。在我們的研究中，7例患者存在雙側(cè)島葉低代謝，所有患者的PET低代謝范圍均較致癇區(qū)范圍大，且均通過SEEG結(jié)果證實此特點與以上相關(guān)報道中的結(jié)論相符合。Hur等［7］和Liew等［8］同樣認(rèn)為PET掃描為致癇灶定側(cè)提供了有效信息，但不能準(zhǔn)確定位發(fā)作的位置。

在我們的病例中，有2例還進(jìn)行了丙泊酚WADA試驗，目的是為了明確語言或運動的優(yōu)勢半球，并對術(shù)后記憶障礙發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行了評估。WADA試驗是測試患者語言和記憶功能優(yōu)勢側(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］，在癲癇外科手術(shù)方案的決策中也起到重要作用。如果確定優(yōu)勢半球與手術(shù)側(cè)別一致，則要綜合評估術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，決定是否選擇保守治療或姑息性手術(shù)方案［10］。病例9與病例10的致癇區(qū)均為左側(cè)，且病例9為雙利手，病例10因工作性質(zhì)要求，對于語言、記憶功能要求較高，為明確其語言、記憶的優(yōu)勢側(cè)，進(jìn)一步降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險而進(jìn)行了WADA試驗。病例10經(jīng)WADA試驗后明確語言與記憶優(yōu)勢側(cè)均為左側(cè)半球，術(shù)后出現(xiàn)混合性失語，癥狀持續(xù)近1個月后緩解，與術(shù)前預(yù)期一致，患者及家屬接受程度良好。

SEEG最早由Talairach等［11］提出，其在島葉癲癇的明確診斷中具有兩大優(yōu)勢。一是創(chuàng)傷小，并發(fā)癥 發(fā) 生 率 極 低，Cardinale等［12］對742例SEEG病 例進(jìn)行了回顧性分析，其中僅13例（1.8%）并發(fā)意外事件；二是島葉SEEG電極植入包括正交法和斜插法，正交法能夠?qū)u葉的內(nèi)側(cè)和外側(cè)部分以及鄰近的額葉和顳蓋進(jìn)行取樣，而斜插法能夠?qū)\島皮質(zhì)進(jìn)行更多采樣，并且能夠避免穿過島葉表面的大腦中動脈血管網(wǎng)［13］。因此SEEG已逐漸成為島葉癲癇腦電監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。

外科治療方案常用的島葉手術(shù)入路有兩種。一種是經(jīng)側(cè)裂入路，此方法容易暴露島葉的前部皮質(zhì)，但是易對側(cè)裂中部分細(xì)小的動靜脈造成損傷［14］。另一種是經(jīng)島蓋入路，該方式可以最大程度降低血管損傷的風(fēng)險，但切除部分島蓋皮質(zhì)可能會引起神經(jīng)功能缺失。在我們的研究中，大多數(shù)患者采用經(jīng)側(cè)裂入路方式，以便于暴露整個島葉皮質(zhì)。

在我們的研究中，所有患者的切除方案均根據(jù)SEEG結(jié)果聯(lián)合3D腦模型制定，且在神經(jīng)導(dǎo)航及電生理監(jiān)測下進(jìn)行，切除范圍為致癇區(qū)邊緣約2 mm（深部電極相鄰觸點的距離），在最大限度切除致癇灶的基礎(chǔ)上減少對周圍皮質(zhì)的破壞，以降低神經(jīng)功能損傷發(fā)生的幾率。

相較于島葉致癇灶的直接切除，國內(nèi)部分癲癇中心采用的是雙極電凝聯(lián)合皮質(zhì)切除治療島葉癲癇，取得了較為滿意的結(jié)果。Ding等［15］對雙極電凝聯(lián)合皮質(zhì)切除治療的20例島葉癲癇患者資料進(jìn)行了回顧性分析，16例（80%）術(shù)后無發(fā)作，所有患者對發(fā)作控制較為滿意（EngelⅡ～Ⅲ級）。

除皮質(zhì)切除外，替代的方法有SEEG引導(dǎo)下的射頻消融（SEEG-guided thermocoagulations，SEEGRFTC）和激光消融［16-19］。Catenoix等［20］在立體定向引導(dǎo)下對明確的島葉致癇灶行射頻消融術(shù)，認(rèn)為這種治療方式可以作為姑息性或補充性治療方法，而不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切除手術(shù)。Hawasli等［18］用激光消融成功治療伴有輕度語言和記憶障礙的顯性島葉癲癇。

并發(fā)癥在我們的研究中，術(shù)后2例患者出現(xiàn)不同程度的對側(cè)肢體偏癱，1例患者出現(xiàn)混合性失語，1例術(shù)后劇烈嘔吐，1例顱內(nèi)感染，均于術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平，僅有1例患者出現(xiàn)長期并發(fā)癥?？傮w而言，并發(fā)癥發(fā)生率較低，同目前島葉手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的報道相當(dāng)。Weil等［21］報道13例島葉癲癇暫時性神經(jīng)缺陷率為15.4%，無永久性神經(jīng)缺失。Finet等［14］報道島葉癲癇患者暫時性神經(jīng)功能缺損占45%，提示為血管痙攣所致。Freri等［22］通過SEEG研究了16例島葉和島蓋癲癇患者，僅有1例術(shù)后出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

相較于其他學(xué)者的研究報道，本組病例中較為特殊的1例患者（病例8）術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)3周的嚴(yán)重惡心嘔吐，該患者切除上、下環(huán)島溝后部及島葉后上區(qū)，考慮臨近前島葉組織水腫所致，該部位功能可能與嘔吐中樞相關(guān)，但尚缺乏更多的臨床資料加以證實。1例永久性損傷患者表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱，考慮血管痙攣引起。

隨訪及癲癇控制島葉癲癇術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隨訪，包括癲癇控制情況、MRI檢查、神經(jīng)功能檢查、抗癲癇藥物調(diào)整以及神經(jīng)心理學(xué)評估等。11例患者中，僅有1例患者術(shù)后仍有癲癇頻繁發(fā)作（EngelⅣ級），發(fā)作形式基本同術(shù)前。該患者于術(shù)后3個月再次入院，行長程視頻腦電監(jiān)測，監(jiān)測到2次假性發(fā)作，同步腦電圖表現(xiàn)為大量運動偽跡，患者自訴左側(cè)或右側(cè)肢體麻木不適，同步腦電圖無改變。因患者主觀感受癲癇控制無改善，生活、學(xué)習(xí)仍然受到較大影響，因此將其定為EngelⅣ級。癲癇的頻繁發(fā)作可能會增加患者共患神經(jīng)精神障礙的風(fēng)險，尤其是兒童患者［23］，因此外科治療對于神經(jīng)心理學(xué)的影響也是需要重點關(guān)注的部分。本中心對術(shù)后18個月隨訪的患者均進(jìn)行了神經(jīng)心理學(xué)的評估，但由于例數(shù)較少，尚不能得出有效結(jié)論。

關(guān)于島葉癲癇手術(shù)治療的報道較少，癲癇發(fā)作控制的結(jié)果也各不相同。Gras-Combe等［24］報道6例患者中有5例為EngelⅠ級。在MRI陰性的島葉癲癇中，由于癲癇手術(shù)較少，目前關(guān)于島葉切除術(shù)中癲癇發(fā)作結(jié)果的大樣本長期報道尚無可用信息。Nguyen等［25］和Malak等［26］報道了7個島葉 切 除 手術(shù)，其中6名患者實現(xiàn)了術(shù)后癲癇無發(fā)作，第7名患者在島葉伽瑪?shù)妒中g(shù)后也實現(xiàn)了癲癇無發(fā)作。結(jié)合以上的數(shù)據(jù)，可以認(rèn)為島葉癲癇的手術(shù)切除對于部分患者是較好的選擇。

本研究中病例數(shù)量較少，癲癇控制結(jié)果僅能代表本中心水平；部分患者隨訪周期較短，因此未能獲取術(shù)后有效的神經(jīng)心理學(xué)評估結(jié)果，對于神經(jīng)心理是否改善無法作出有效評估。

SEEG在準(zhǔn)確定位島葉癲癇致癇區(qū)發(fā)揮關(guān)鍵作用，經(jīng)SEEG監(jiān)測明確為島葉起源的難治性癲癇，經(jīng)過嚴(yán)密評估后可以安全行外科切除治療者，大多能夠取得較為滿意的癲癇控制結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)聲明孫亞媚論文構(gòu)思、撰寫和修訂，制表。吳德深數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，論文撰寫。龔德山，尚麗論文撰寫和修訂。沈衍超數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計和分析。郭輝論文審閱和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。