關節(jié)鏡下肩袖損傷修復快速康復的初期結果

王亞平，楊曉萍

（解放軍第960醫(yī)院，山東 泰安 271000）

肩袖損傷是常見的肩部疾病之一，多由外傷和退變引起，主要表現(xiàn)為肩關節(jié)活動受限、疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。關節(jié)鏡下修復損傷的肩袖具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少、盡可能保留肩袖的完整性等優(yōu)點，是目前治療肩袖損傷的主要外科手術方法［2］。快速康復外科理念（fast track surgery,FTS）是指在圍手術期采取有循證醫(yī)學證據(jù)的有效方法減少手術應激反應及術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術后疼痛，縮短住院時間，達到快速康復的目的［3］。本院骨科采取多學科合作快速康復模式，對患者進行術前教育、疼痛管理、營養(yǎng)支持、體溫控制、早期功能鍛煉等圍手術期的綜合干預，取得滿意的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年7月本科收治肩袖損傷患者112例作為研究對象，均符合關節(jié)鏡手術指征，患者自愿手術。采用隨機數(shù)字法將患者分為兩組，其中，F(xiàn)TS組57例，常規(guī)組55例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術與圍手術期處理方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉下行關節(jié)鏡清理術、肩袖修補術。

FTS組：術前健康宣教，充分與患者及家屬溝通，告知麻醉方式、手術方案、術中術后可能發(fā)生的并發(fā)癥、術后疼痛控制和早期功能鍛煉方法。做好心理疏導，緩解焦慮情緒。術前夜口服塞來昔布200 mg超前鎮(zhèn)痛。術前禁食水6 h，術前2 h飲10%葡萄糖250 ml，減輕饑餓感，提高舒適度。術前2 h備皮，留置導尿管。

術中使用保溫毯，給予36.5℃恒溫沖洗灌注液，根據(jù)手術時間和出血量補充液體。術畢給予20%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+0.9%生理鹽水5 ml關節(jié)腔內(nèi)注射，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵。術畢加壓包扎，使用冷療袖冷敷減輕水腫疼痛，留置引流管。

術后麻醉清醒后，患者無腹脹、惡心、嘔吐等不適感，可進少量溫開水，4 h后進少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，普食。拔除尿管，鼓勵患者自行排尿。給予多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，塞來昔布200 mg口服，2次/d，氟比洛芬酯100 mg靜滴，2次/d，丁丙諾啡透皮貼劑7 d更換長效鎮(zhèn)痛。艾司唑侖10 mg睡前口服進行睡眠干預。關注患者情緒變化，對手術產(chǎn)生的焦慮情緒進行心理疏導。肩關節(jié)外展支具制動患肢4～6周，麻醉清醒后即指導患者進行肩關節(jié)早期被動的功能鍛煉。

常規(guī)組：對患者實施常規(guī)圍手術期診療護理措施，術前8 h禁食水，術中使用室溫沖洗液，術后按需給予鎮(zhèn)痛藥，給予常規(guī)功能鍛煉康復指導。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、輸液時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評價疼痛程度，采用10分制患者自評滿意度調(diào)查表評價對本次住院治療的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者術前一般資料見表1，兩組性別、年齡、病因、合并癥的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組間手術時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組患者一般資料與比較

2.2 術后一般指標比較

兩組患者術后觀察指標比較見表2。FTS組術后輸液時間、住院時間均顯著少于常規(guī)組（P<0.05）。住院期間，F(xiàn)TS組出現(xiàn)關節(jié)腫脹1例，不良反應發(fā)生率為1.75%，常規(guī)組術后寒戰(zhàn)1例，關節(jié)腫脹5例，不良反應發(fā)生率為10.91%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。出院前，F(xiàn)TS組對治療效果的滿意度評分顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。

表2 兩組患者術后觀察指標與比較

2.3 兩組VAS評分比較

兩組圍手術期VAS評分比較見表3。術后兩組VAS評分均呈曲線變化，F(xiàn)TS組術后3 d VAS達峰值，而常規(guī)組手術當日VAS達峰值。術前1 d和術后7 d兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；手術當日和術后3 d，F(xiàn)TS組的VAS評分顯著低于常規(guī)組（P<0.05）。

表3 兩組患者VAS評分（分，±s）與比較

表3 兩組患者VAS評分（分，±s）與比較

images/BZ_97_1302_2878_2276_2946.pngimages/BZ_97_1302_3014_2276_3083.pngimages/BZ_97_1302_3151_1585_3220.png術前1 d術后3 d P值images/BZ_97_1585_3151_1830_3220.png3.61±1.10 5.02±0.98<0.001images/BZ_97_1830_3151_2113_3220.png3.36±1.39 5.94±0.51<0.001images/BZ_97_2113_3151_2276_3220.png0.294 0.035

3 討論

肩袖損傷發(fā)病率占肩部疾病的17%～41%，呈逐年增長趨勢，且人們對手術治療康復效果的要求日益增高［4］?？焖倏祻屯饪评砟睿‵TS）通過健康教育、疼痛管理、營養(yǎng)支持、體溫控制、早期功能鍛煉等方面的干預，減輕患者焦慮的情緒，降低疼痛和其他應激反應，減少不良反應和并發(fā)癥，指導早期開展被動功能鍛煉，促進肩關節(jié)功能的恢復［5］。

疼痛管理是快速康復理念的重要環(huán)節(jié)。術后患者疼痛劇烈且持續(xù)時間較長，術后4～6周的患肢制動易發(fā)生肩關節(jié)粘連僵硬。有學者提出早期關節(jié)活動不影響腱-骨愈合，提倡早期開展肩關節(jié)的被動活動，避免組織粘連或攣縮的發(fā)生［6］。因此，有效的疼痛管理對于能否順利進行肩關節(jié)功能鍛煉至關重要。本研究采用術前口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛，術畢關節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物及留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，術后多模式聯(lián)合用藥的方案，有效減輕患者疼痛。術后每晚艾司唑侖1 mg，可改善睡眠質(zhì)量，降低術后疼痛感，減少止痛藥物用量。術后早期進行CPM，在安全范圍內(nèi)進行肩關節(jié)的被動活動，可以改善肩關節(jié)血液循環(huán)，防止粘連，減少滲液，從而減輕疼痛［7］。術前焦慮可延長麻醉蘇醒時間，加重術后疼痛，通過健康教育和心理疏導，可以改善患者焦慮狀態(tài)，減輕疼痛感，樹立康復信心。通過上述措施，F(xiàn)TS組手術當日和術后第3 d的VAS評分顯著低于常規(guī)組，降低疼痛感，提高了患者主動配合醫(yī)護實施康復鍛煉的依從性。

營養(yǎng)支持是快速康復理念的重要部分。傳統(tǒng)觀念認為術前8 h禁食水能預防麻醉并發(fā)癥，但會造成術前饑餓狀態(tài)，易誘發(fā)低血糖等不良反應，增加手術的應激反應?？焖倏祻屯饪评砟钫J為，縮短術前禁食水時間，可以緩解術前饑餓和焦慮狀態(tài)，提高手術耐受性，減少術后嘔吐、誤吸等并發(fā)癥［8］。FTS組術前2 h給患者飲用10%的葡萄糖250 ml，術后麻醉清醒后即開始進少量溫開水，盡早恢復普食，改善機體營養(yǎng)狀況，加快血液循環(huán)，促進水腫的代謝吸收，緩解局部缺血缺氧，加速受損組織修復，促進肌力恢復，為早期進行功能鍛煉創(chuàng)造條件。盡早進食水，還有利于減輕術后靜脈液體輸入量，減少輸液反應，減輕心肺負擔，減少體內(nèi)液體潴留，促進胃腸功能的恢復。

體溫控制是快速康復理念的重要內(nèi)容。術中需要灌注6～9 L生理鹽水充分暴露手術野。有研究報道，人體每輸入1 L室溫液體，體溫約下降0.25℃［9］。FTS組通過術中使用保溫毯，靜脈輸入液體及術野灌注沖洗液均用水溫箱加熱至37℃，有效避免術中術后低體溫誘發(fā)的寒戰(zhàn)、麻醉復蘇延遲、心律失常、凝血功能障礙、切口感染等并發(fā)癥。有研究報道，肩關節(jié)鏡手術中使用大量室溫生理鹽水灌注沖洗，是引起術后肩部疼痛、腫脹的主要因素［10］。FTS組通過術中體溫控制措施，有效減少低體溫誘發(fā)的并發(fā)癥，減輕肩部疼痛、腫脹程度，降低術后感染風險。

快速康復外科理念的實施需要醫(yī)生、護士、麻醉師、康復師多專業(yè)共同協(xié)作，有效優(yōu)化整合醫(yī)療資源，提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。通過量身定制個體化的康復方案，可減輕手術身心痛苦，加速肩關節(jié)功能的恢復，同時縮短住院時間，減少住院費用，提高患者的滿意度，值得臨床應用。