老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

劉小雷，王 炎，孫中儀，汪海濱，丁志勇，田紀(jì)偉

（南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇 南京 210048）

我國已處于老齡化社會(huì)，老年髖部骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。目前指南建議此類骨折應(yīng)積極手術(shù)治療［1］。由于老年患者身體機(jī)能下降，術(shù)后易出現(xiàn)譫妄［2］，發(fā)生率為 13.0%～48.6%［3］，是一種復(fù)雜的、急性的腦功能紊亂狀態(tài)，是記憶力、思維力、定向力、感知力及意識(shí)行為等方面出現(xiàn)短暫紊亂障礙，以致延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，加重患者生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命等。研究表明，約40%的譫妄是可以預(yù)防的，而且早期診斷對(duì)有效治療至關(guān)重要［4］。因此，探討老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，新鮮、單側(cè)閉合性髖部骨折；（2）ASA分級(jí)在V級(jí)以下，手術(shù)無明顯禁忌證，手術(shù)方案為髓內(nèi)釘術(shù)（股骨粗隆間及粗隆下骨折）或關(guān)節(jié)置換術(shù)（股骨頸骨折）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用抗抑郁藥物及鎮(zhèn)靜劑者；（2）精神疾病和視力障礙者；（3）有長期酒精及藥物依賴病史；（4）臨床資料不全者。

1.2 一般資料

2016年12月—2019年12月南京江北醫(yī)院骨科中心346例髖部骨折患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中股骨頸骨折160例，股骨粗隆間骨折164例，股骨粗隆下骨折22例，對(duì)股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折行PFNA術(shù)，對(duì)股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案，所有患者或患者家屬均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折行PFNA術(shù)，股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖部骨折術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染至術(shù)后第2 d；術(shù)后常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道應(yīng)激等；術(shù)后囑患者主動(dòng)咳嗽咳痰，必要時(shí)化痰等支持治療，預(yù)防肺部感染；術(shù)后均以多模式止痛；術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行屈伸踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、抗凝治療及輔助雙下肢氣壓治療等預(yù)防深靜脈血栓。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者術(shù)前一般資料和圍手術(shù)期資料。圍術(shù)期譫妄根據(jù)美國精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，采用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法作為診斷工具。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)病、情緒明顯波動(dòng)；（2）注意力不集中；（3）思維混亂；（4）意識(shí)障礙；若出現(xiàn)（1）、（2）合并（3）或（4）中任意一項(xiàng)，即可診斷為譫妄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生的描述性分析

本組346例老年髖部骨折患者中，確診為圍術(shù)期為譫妄48例，占13.87%。譫妄患者中男26例，女22例，平均年齡（78.17±7.65）歲。譫妄均發(fā)生于術(shù)后2～7 d內(nèi)，最短持續(xù)時(shí)間半天，最長持續(xù)時(shí)間5 d，29例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，19例轉(zhuǎn)入ICU經(jīng)鎮(zhèn)靜等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 是否發(fā)生譫妄的單項(xiàng)因素比較

是否發(fā)生譫妄兩組患者單項(xiàng)因素比較見表1。譫妄患者的年齡、受教育程度、獨(dú)居生活率、腦卒中病史比率、睡眠紊亂史比率、術(shù)前等待時(shí)間、全身麻醉比率、麻醉持續(xù)時(shí)間、ICU治療比率等均顯著大于非譫妄組（P<0.05），而譫妄組的受教育程度顯著低于非譫妄組（P<0.05）。兩組患者在性別構(gòu)成、BMI、高血壓病史比率、糖尿病病史比率、冠心病病史比率、吸煙史比率、飲酒史比率、致傷能量、ASA分級(jí)III-IV級(jí)、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血率、低蛋白血癥率、電解質(zhì)紊亂率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者臨床資料與比較

2.3 多因素分析

以是否發(fā)生譫妄的二分變量為因變量，其他因素為自變量的多元邏輯回歸分析結(jié)果見表2。模型分類能力為82.37%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行?（P<0.001）。結(jié)果表明：高齡（OR=2.329，P<0.05）、教育程度低（OR=1.957，P<0.05）、腦卒中病史（OR=3.007，P<0.05）、獨(dú)居（OR=1.933，P<0.05）、睡眠紊亂（OR=2.789，P<0.05）、術(shù)前等待時(shí)間長（OR=2.056，P<0.05）、全身麻醉（OR=2.196，P<0.05）、麻醉持續(xù)時(shí)間較長（OR=2.229，P<0.05）及術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療（OR=2.352，P<0.05）均是老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素。

表2 老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

術(shù)后譫妄是指在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，主要發(fā)生在術(shù)后 1～5 d［6］，尤其是術(shù)后 24～48 h［7］。而老年是髖部骨折術(shù)后譫妄的高發(fā)人群，明顯高于其他人群［8，9］。術(shù)后譫妄常導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，軀體及認(rèn)知功能急速下降，影響術(shù)后患肢功能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。在美國，每年由譫妄造成的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)1 640億美元［10］。因此，早期準(zhǔn)確識(shí)別譫妄的危險(xiǎn)因素并積極干預(yù)，有助于減輕譫妄導(dǎo)致的不良影響。

本研究納入23個(gè)臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，其中年齡是危險(xiǎn)因素之一，這與既往研究年齡是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相一致，絕大多數(shù)研究都證實(shí)年齡與譫妄的相關(guān)性，且年齡越大，危險(xiǎn)程度越大，在>70歲人群中尤為顯著［11］。本研究中受教育程度越高可減少認(rèn)知功能損害。在受過良好的教育，由于大腦暴露于持續(xù)的、反復(fù)的精神活動(dòng)，這些活動(dòng)通過增加大腦皮質(zhì)突觸的密度、神經(jīng)元之間的傳遞及增加神經(jīng)元儲(chǔ)備，提高突觸在受損區(qū)域周圍重新排列來延緩認(rèn)知功能減退［12］。因此，教育程度高的患者往往具有更高的認(rèn)知儲(chǔ)備能力及功能優(yōu)勢(shì)，以更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)、麻醉的應(yīng)激及損傷［13］，發(fā)生術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

本研究顯示既往腦卒中是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。這與大部分報(bào)道一致［14］。由于腦卒中極易造成腦部彌漫性或局限性的視覺障礙、活動(dòng)障礙及認(rèn)知功能障礙，會(huì)阻礙對(duì)周圍環(huán)境的感知及認(rèn)知，因此術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。我國空巢老人占全部家庭的25%，長期獨(dú)居生活，缺少子女陪伴，極易造成內(nèi)心強(qiáng)烈的孤獨(dú)感。國外研究報(bào)道，孤獨(dú)感越強(qiáng)，老年的認(rèn)知功能越差，且認(rèn)知功能衰退更顯著［15］，導(dǎo)致無法對(duì)外界環(huán)境集中注意力，同時(shí)子女往往忙于工作，住院期間特別是夜晚不能陪伴在身邊，老年人面對(duì)陌生環(huán)境，缺乏安全感，更易產(chǎn)生孤獨(dú)感、無助感等。因此，住院期間易出現(xiàn)譫妄。

目前多項(xiàng)研究證明睡眠紊亂與老年患者術(shù)后譫妄有重要關(guān)系［16］。一般正常成年人的夜間睡眠時(shí)間為6～8 h，而具有睡眠紊亂史的患者睡眠時(shí)間更少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約有50%的患者在住院期間會(huì)發(fā)生失眠、晝夜睡眠顛倒，導(dǎo)致記憶力下降及睡眠障礙，影響大腦皮質(zhì)功能，極易出現(xiàn)腦功能紊亂，增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率，這說明夜間睡眠障礙與譫妄之間存在著密切聯(lián)系［17］。本研究中提示術(shù)前等待時(shí)間長也是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，可能由于髖部骨折術(shù)前臥床時(shí)間較長，患肢無法活動(dòng)而產(chǎn)生恐懼、無助感；同時(shí)患者術(shù)前焦慮極易產(chǎn)生抑郁，加之長時(shí)間臥床心理壓力增大，情緒容易波動(dòng)，如果不能進(jìn)行有效的疏導(dǎo)，極易發(fā)生術(shù)后譫妄。

目前臨床上麻醉方式對(duì)于術(shù)后譫妄的發(fā)生影響仍存爭議，但本研究中全身麻醉及麻醉時(shí)間長是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，椎管內(nèi)麻醉術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯低于全身麻醉。一方面基礎(chǔ)研究證明全身麻醉可誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，另一方面全麻藥物可能因?yàn)槠浔旧泶嬖诘纳窠?jīng)毒性，在麻醉的過程中會(huì)發(fā)生相關(guān)膽堿能系統(tǒng)和記憶蛋白損傷；與此同時(shí)一旦麻醉時(shí)間延長，老年患者肝腎功能減退，麻醉藥物代謝及排泄緩慢，全麻醉術(shù)后藥物殘留進(jìn)一步加重對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，導(dǎo)致神經(jīng)元之間突觸傳遞抑制反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄的發(fā)生［18］。

本研究中，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療是老年譫妄的危險(xiǎn)因素，分析可能與ICU內(nèi)陌生的壓抑環(huán)境，各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的噪聲、各種插管以及身體約束、晝夜節(jié)律顛倒等引起患者失眠、緊張及與世隔絕感有關(guān)，甚至出現(xiàn)面對(duì)死亡的恐懼，均會(huì)成為心理及精神創(chuàng)傷的應(yīng)激因素；同時(shí)ICU往往使用小劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物，進(jìn)一步誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生。本研究顯示，ICU中住院時(shí)間越長的患者更容易發(fā)生術(shù)后譫妄。這要求應(yīng)盡可能縮短老年ICU治療時(shí)間，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注ICU轉(zhuǎn)回普通病房的老年患者，警惕其發(fā)生術(shù)后譫妄。

綜上所述，高齡、受教育程度低、獨(dú)居老人、腦卒中病史、睡眠紊亂史、術(shù)前臥床時(shí)間長、全身麻醉、麻醉時(shí)間長、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療均是老年髖部骨折發(fā)生術(shù)后譫妄的主要危險(xiǎn)因素。因此，臨床應(yīng)加以重視并提前干預(yù)，以預(yù)防或減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，改善預(yù)后。由于本研究為臨床回顧性研究，存在病例選擇偏差，特別是術(shù)后譫妄的發(fā)生率存在漏診可能，臨床往往只關(guān)注興奮型譫妄，忽略抑制型及混合型。因此在以后的研究中，有待于增大樣本量及高質(zhì)量、前瞻性的研究，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素分析。