老年髖部骨折術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素△

王成剛，麻 彬，施 靜，王 欣

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065）

老年髖部骨折是指從股骨頭平面至股骨小轉(zhuǎn)子下5 cm處的骨折，臨床上分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，可發(fā)生在任何年齡階段，但以65歲以上的老年人群最為多見［1］。老年人骨量流失嚴(yán)重、機(jī)體能力衰退，加之髖部肌肉薄弱，低能量的創(chuàng)傷就可誘發(fā)髖部骨折［2］，據(jù)報(bào)道，隨著人口老齡化的加?。?］，我國每年約增加120萬例老年髖部骨折者。老年人身體抵抗力差，伴有各種基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生髖部骨折，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，長時間的臥床將導(dǎo)致肺炎、褥瘡及尿路感染等并發(fā)癥，死亡率大大增加［4，5］。Kes?mezacar等［6］研究顯示，股骨粗隆間骨折術(shù)后1年的死亡率高達(dá)26.8%，由此可見，老年髖部骨折具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，給老齡化日益加劇的現(xiàn)代社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［7，8］。老年髖部骨折的治療不僅要促進(jìn)骨折愈合，降低術(shù)后死亡率，更要恢復(fù)日常生活能力，提高生存質(zhì)量［9］。基于此，本研究回顧分析了本院2017年1月—2019年1月177例老年髖部骨折手術(shù)后的隨訪資料，評估患者日常生活能力的改變，統(tǒng)計(jì)生存情況，分析影響生存的危險(xiǎn)因素，為改善老年髖部骨折的長期預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）結(jié)合病史、體征及輔助檢查診斷為一側(cè)髖部骨折；（3）骨折原因?yàn)榈湍芰繐p傷；（4）骨折前ADL評分>20分；（5）已完成手術(shù)治療，包括內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多部位骨折或多發(fā)傷；（2）病理性骨折，如轉(zhuǎn)移性腫瘤所致骨折；（3）影像學(xué)診斷為股骨粗隆下骨折；（4）臨床及隨訪資料不全。

1.2 一般資料

本文為回顧性研究，分析2017年1月—2019年1月本院收治的246例老年髖部骨折的臨床資料，按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入177例患者，術(shù)后患者通過普通門診或電話進(jìn)行定期隨訪，規(guī)定隨訪時間為術(shù)后3、6、12個月和2年，每次隨訪記錄患者生存情況。本研究得到同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方式由麻醉醫(yī)師綜合評估后選擇，采用全身麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)骨折部位選擇閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髓內(nèi)釘手術(shù)過程：患者置于牽引床，于外展外旋體位人工牽引復(fù)位，后微創(chuàng)切口置入髓內(nèi)釘，內(nèi)收內(nèi)旋固定，C形臂X線機(jī)透視見骨折端復(fù)位滿意；關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程：患者平臥手術(shù)床，顯露關(guān)節(jié)，切斷股骨頸，打磨髖臼置入假體，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后均嚴(yán)格止血，逐層縫合傷口。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、骨密度（bone mineral density,BMD）、生活狀態(tài)、骨折類型、損傷至手術(shù)時間、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、ASA分級、日常生活能力（activities of daily living,ADL）評分，其中ADL評分以MBI(modified Barthel index）量表為評測標(biāo)準(zhǔn)［10，11］。檢驗(yàn)指標(biāo)，包括術(shù)前的血紅蛋白、白蛋白、D-二聚體。術(shù)中情況，包括麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、是否進(jìn)入ICU，以及手術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。以生存的二分類變量作為因變量，其他觀察指標(biāo)為自變量，行Cox生存分析，步入方法選擇基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

177例患者中，共147例獲得完整隨訪，30例失訪，失訪率為16.95%。平均隨訪時間（18.59±7.70）個月，術(shù)后1年時生存123例，生存率為83.67%；術(shù)后2年時生存109例，生存率為74.15%。對38例患者的死亡病因分析，肺部感染為主要病因，占44.74%，其次為心功能衰竭，占31.58%。Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

圖1 147例患者Kaplan-Meier生存曲線

2.2 生存組與死亡組的單項(xiàng)因素比較

將獲得完整隨訪的147例患者資料按照是否死亡，分為死亡組和生存組。對各指標(biāo)進(jìn)行組間單項(xiàng)因素比較，見表1。結(jié)果顯示：與生存組相比，死亡組患者的年齡更大、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量更多、家庭陪護(hù)比例更低、術(shù)前的ADL評分更差且術(shù)前血紅蛋白、白蛋白含量更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組間在性別構(gòu)成、側(cè)別、BMI、BMD、骨折類型、損傷至手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)前ASA評級、麻醉方式、術(shù)前D-二聚體、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后是否進(jìn)入ICU和術(shù)后住院時間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 死亡組與生存組的單因素比較

2.3 Cox生存分析

以是否發(fā)生死亡為因變量，生存時間為時間變量，其他因素為自變量，對所有隨訪數(shù)據(jù)（177例患者）建立Cox回歸分析模型，納入方法選擇向前步進(jìn)法。模型分類能力為88.70%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=26.519，P<0.001），具體見表2。結(jié)果顯示：家庭陪護(hù) （OR=0.382，P=0.008）、術(shù)前 ADL評分（OR=0.982，P=0.023）、術(shù)前血紅蛋白量（OR=0.978，P=0.004）和術(shù)前白蛋白量（OR=0.845，P<0.001）為老年髖部骨折術(shù)后死亡的保護(hù)因素，而術(shù)前的基礎(chǔ)疾病數(shù)量（OR=3.926，P=0.002）為老年髖部骨折術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。

表2 是否死亡的Cox分析結(jié)果

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，老年性髖部骨折的發(fā)生率逐年增高，對家庭和社會的負(fù)擔(dān)日益加重［12］。研究推測2020年我國用于老年髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)600億美元，到2040年約增長到2 400億美元［13］。一旦發(fā)生髖部骨折，站立行走功能嚴(yán)重受損，極大影響生存質(zhì)量。因此，目前無論是股骨頸骨折還是股骨粗隆間骨折都積極主張手術(shù)治療［14］。然而老年患者身體機(jī)能衰退，抵抗力下降，骨折術(shù)后的生存率和生活質(zhì)量低下［15，16］。本研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折手術(shù)后1年死亡率為16.33%，術(shù)后2年死亡率為25.85%，其中術(shù)后1年生存率結(jié)果與國內(nèi)張宇、孫奇等［17，18］隨訪結(jié)果一致，主要死亡原因則為肺部感染和心功能衰竭。

本研究通過對老年髖部骨折患者的臨床隨訪資料進(jìn)行單因素分析和Cox生存分析，結(jié)果顯示生活狀態(tài)、術(shù)前ADL評分、血紅蛋白、白蛋白及基礎(chǔ)疾病數(shù)量為老年髖部骨折術(shù)后死亡的獨(dú)立影響因素。其中在單因素分析中，生存組與死亡組的年齡也具有顯著性差異，而Cox生存分析并未將年齡納入獨(dú)立因素，可能與納入的樣本量不足或隨訪時間過短有關(guān)［19］。

生活狀態(tài)對老年髖部骨折的預(yù)后影響巨大，在滿2年隨訪的109例患者中，有家庭陪護(hù)的占90.83%。家庭陪護(hù)意味著更細(xì)致的照料和精神上得到支撐，術(shù)后功能可以更好地恢復(fù)，生存時間也更長［20］。ADL是指處理日常生活、照顧自身起居的能力，能反映出個體的健康狀態(tài)，老年髖部骨折患者術(shù)后的ADL功能會大幅度降低，甚至生活不能自理，完全依賴他人，危及生存［21］。Schwartz 等［22］研究表明，約有50%老年髖部骨折術(shù)后的日常生活功能發(fā)生障礙。因此，對于術(shù)前ADL評分低下的患者，可預(yù)判性加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和康復(fù)鍛煉。人體血紅蛋白和白蛋白指標(biāo)反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，雖然隨著年齡增長，蛋白水平呈現(xiàn)下降趨勢，但低蛋白血癥仍與老年髖部骨折的死亡率增加相關(guān)［23］。Lu等［24］研究指出術(shù)前白蛋白水平可以用來評估老年髖部骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，低白蛋白血癥者術(shù)后1年死亡率較正常組顯著增加。Puckeridge等［25］分析261例患者資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前的貧血程度與住院時間、術(shù)后死亡率及再入院率等指標(biāo)密切相關(guān)。對于老年髖部骨折群體，術(shù)前積極糾正貧血，改善營養(yǎng)狀態(tài)，有助于改善術(shù)后生存狀態(tài)?；A(chǔ)疾病的數(shù)量與患者術(shù)后死亡密切相關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)比為3.926，從本組38例患者的死亡原因分析，主要為呼吸系統(tǒng)疾病與心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致，因此在術(shù)前及術(shù)后針對性治療基礎(chǔ)疾病，可提高長期生存率。

綜上所述，老年髖部骨折患者的病情復(fù)雜，具有發(fā)病率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及術(shù)后死亡率高等特點(diǎn)。本研究通過對臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，生活狀態(tài)、術(shù)前ADL評分、血紅蛋白、白蛋白為老年髖部骨折術(shù)后死亡的保護(hù)因素，基礎(chǔ)疾病數(shù)量則為老年髖部骨折術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。因此，對于老年髖部骨折患者，應(yīng)積極治療術(shù)前基礎(chǔ)疾病，糾正貧血和低白蛋白血癥，倡導(dǎo)家庭陪護(hù)，制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練，以改善骨折預(yù)后。此外，本研究為單中心回顧性研究，納入的病例數(shù)量有限，數(shù)據(jù)收集中存在一定局限，無法排除人為習(xí)慣、手術(shù)條件等潛在干擾因素。因此，未來需要開展多中心合作和擴(kuò)大樣本量的前瞻性研究，以尋找更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。