縣級公立醫(yī)院運營面臨的困難及對策

張莉

摘 要：隨著醫(yī)改的持續(xù)推進，分級診療制度、藥品和耗材加成相繼取消、按DRG付費等醫(yī)保支付改革，以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的先后出臺，本文對A市幾家公立醫(yī)院近幾年來的運營困難進行了分析，發(fā)現(xiàn)縣級公立醫(yī)院現(xiàn)階段運營管理中存在一些問題和短板，并對如何破解和應對面臨的困境和壓力，解決醫(yī)院出現(xiàn)的資金短缺的問題，提出了除在當地政府給予財政資金的大力支持下，還需要公立醫(yī)院抓內含建設，扭轉重資源獲取輕資源配置、重臨床服務輕運營管理的傾向，提高精細化管理水平，合理控制成本，向內部管理要效益。

關鍵詞： 縣級公立醫(yī)院;運營困難;對策

隨著醫(yī)改的持續(xù)推進，分級診療制度、藥品和耗材加成相繼取消、按DRG付費等醫(yī)保支付改革，以及醫(yī)保基金監(jiān)管政策的先后出臺，醫(yī)療收入直接受動影響，醫(yī)療收入不同程度減少，而人員支出則剛性增長，醫(yī)院運營面臨困難，資金鏈出現(xiàn)問題，本文選擇A市5家樣本醫(yī)院，分析了近三年業(yè)務數據和運行情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營管理存在不足與短板，提出了應對縣級公立醫(yī)院經濟運營管理的對策。

一、縣級公立醫(yī)院運營分析及存在的困難

（一）縣級公立醫(yī)院運營資金出現(xiàn)短缺

A市5家樣本醫(yī)院總資產近三年逐年增長，其中固定資產及在建工程占總資產比重逐年上升，由2019年的51.34%上升至2021年的63.53%，增長了12.19個百分點，而貨幣資金占總資產的比重逐年下降，由2019年的23.85%下降至2021年的12.90%，下降了10.95個百分點。說明近三年加速固定資產及基本建設的投入，但也致使貨幣資金大大減少。

A市5家樣本醫(yī)院總負債近三年承浮動狀態(tài)，資產負債率在39%左右，負債來源主要是公立醫(yī)院拖欠供應商的藥品、耗材款。2021年隨著《關于進一步加強公立醫(yī)院機構藥品回款管理工作的通知》和《保障中小企業(yè)款項支付條例》文件執(zhí)行，醫(yī)保部門加強了藥品款、耗材款支付管理，藥械采購執(zhí)行情況與醫(yī)?；鸾Y算掛鉤，此規(guī)定執(zhí)行后，公立醫(yī)院的負債減少了，資金壓力加大了。

以上兩個因素，致使醫(yī)院現(xiàn)金比率由2019年的66.14%下降至2021年的34.11%（現(xiàn)金比率=貨幣資金/流動負債，反應1元流動負債有多少現(xiàn)金作為償債保障），此指標一般認為20%以上為好，其中有兩家醫(yī)院已低于20%，出現(xiàn)資金短缺，一家醫(yī)院急需銀行貸款來維持日常醫(yī)療服務，另一家醫(yī)院已貸款2000萬元維持日常運營。

（二）財政對縣級公立醫(yī)院補償不足

公立醫(yī)院的收入主要來源于財政撥款收入和醫(yī)療收入，A市公立醫(yī)院財政撥款收入僅占總收入的5%左右。2020年的財政撥款收入占總收入比重較上年同期增加2.14個百分點，主要用于全市突發(fā)公共衛(wèi)生事件，2021年的財政撥款收入占總收入比重較2019年同期增加7.51個百分點，主要是用于其中一家醫(yī)院搬遷的基建經費，以及全市突發(fā)公共衛(wèi)生經費。扣除特殊因素，財政對公立醫(yī)院的補助多年沒有增長，財政對公立醫(yī)院的補助明顯不足。特別是在醫(yī)院基本建設方面，每個建設項目均需要醫(yī)院承擔部分自籌資金，而今醫(yī)院已無力承擔此部分資金，不利于公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

（三）縣級公立醫(yī)院醫(yī)療收入減少

（1）醫(yī)療服務量對醫(yī)療收入的影響

A市公立醫(yī)院近三年醫(yī)療服務量進行對比，門（急）診人次2021年2071092人次，較2019年同期相比下降3.30%，因服務量減少707088人次，減少醫(yī)療收入約1590萬元（扣除體檢收入因素）;出院病人2021年63944人次，較2019年同期相比下降4.17%，因服務量減少2781人次，減少醫(yī)療收入約2753萬元。說明醫(yī)療收入減少是由醫(yī)療服務量減少造成。

（2）醫(yī)保按DRG支付對醫(yī)療收入的影響

隨著醫(yī)保支付方式的改革，A市2020年12月出院病人費用按DRG進行結算，實行一年來，各公立醫(yī)院的醫(yī)療收入均出現(xiàn)負結算差額，直接減少醫(yī)療收入近3000萬元，公立醫(yī)院經濟運營受到較大影響，同時，說明醫(yī)院對DRG的認識不足，在診療行為、合理控制醫(yī)療成本等方面沒有采取積極的應對措施，致使醫(yī)院醫(yī)療收入的減少，同時在運營中成本和資金也受到損失。

（四）縣級公立醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療虧損

隨著醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)保政策的落地，對公立醫(yī)院運營影響不斷加大，醫(yī)院從有盈余變?yōu)槌霈F(xiàn)虧損，2019年醫(yī)療盈余6354.72萬元， 2020年虧損3282.14萬元，2021年虧損5341.01萬元。主要原因是公立醫(yī)院服務量減少、DRG出現(xiàn)負結算差額，影響醫(yī)療收入大幅減少，而總費用并未減少，特別是人員經費剛性增長（人員的增加、工資薪金、五險一金的調增等因素），公立醫(yī)院發(fā)展受到影響，缺乏發(fā)展后勁。

（五）縣級公立醫(yī)院醫(yī)改考核指標執(zhí)行不到位

醫(yī)改考核指標表明公立醫(yī)院發(fā)展方向，通過指標可看出公立醫(yī)院的業(yè)務和運營狀況，A市公立醫(yī)院的醫(yī)改考核指標仍有執(zhí)行不到位的情況。

（1）醫(yī)療服務收入占比

根據醫(yī)改考核要求，此指標需高于全省同級平均值或33.5%。A市公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比整體逐年增加，但與33.50%還有差距，說明還可繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療收入結構，減少藥品、衛(wèi)生材料、檢查、檢驗收入，在騰空間，調結構方面還需要努力，提升價值醫(yī)療。

（2）百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出

此指標可以理解為一百元醫(yī)療收入需要多少成本。A市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出逐年增加，與較上年有所下降的考核要求不相符，說明成本在不斷加大，在收入增長受到限制的情況下，控制成本迫在眉睫。

二、縣級公立醫(yī)院運營管理的對策和建議

隨著醫(yī)改的不斷深入，為更好的推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，要求公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理。這也是給縣級公立醫(yī)院如何破解和應對面臨的困境和壓力，解決醫(yī)院出現(xiàn)的資金短缺的問題指明了方向。除了需要當地政府給予財政資金的大力支持，還需要公立醫(yī)院抓內含建設，扭轉重資源獲取輕資源配置、重臨床服務輕運營管理的傾向，提高精細化管理水平，合理控制成本，向強化內部管理要效益。

（一）財政資金支持

公立醫(yī)院是具有公益性的衛(wèi)生事業(yè)單位，是由政府投資舉辦的。但近兩年公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損，政府對公立醫(yī)院的財政補助仍保持原政策不變，很難談高質量發(fā)展，甚至面臨生存的挑戰(zhàn)，這需要對縣級公立醫(yī)院明確和完善財政補償機制。

（1）醫(yī)療衛(wèi)生能力提升補助建立增長機制

每年的財政補助隨著財政收入的增長而增長，避免在人才隊伍建設、設備購置方面的補助資金幾年保持不變，不利于公立醫(yī)院的發(fā)展。

（2）基本建設建立托底制

突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生以來，醫(yī)院運營極其困難，在基本建設方面已經無力承擔自籌資金，在資金短缺的情況下，會影響工程進度和醫(yī)院的正常運轉，需要財政對基本建設進行托底，為公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性做好保障。

（3）建立突發(fā)公共衛(wèi)生經費補助機制

突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，除了對突發(fā)公共衛(wèi)生所需物資、設備等給予補助，適當的考慮人力成本也給予補助，避免醫(yī)院即承擔工作，又承擔費用，造成醫(yī)院虧損。

（二）實行全面預算管理

國家衛(wèi)生健康委和國家中管局聯(lián)合制定《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》，明確全面預算管理在運營管理中的核心作用是資源配置，同時為推進公立醫(yī)院全面預算管理工作的實施，嚴格預算管理，強化預算約束力，規(guī)范公立醫(yī)院經濟運行，提高資金使用和資源利用效率，提供了方法論。

（1）明確戰(zhàn)略目標，合理科學編制全面預算

公立醫(yī)院的全面預算管理與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)備規(guī)劃密切相關，醫(yī)院應將戰(zhàn)略目標制定與執(zhí)行、預算的編制和執(zhí)行高效整合，將戰(zhàn)略目標形成實際的工作，進而分解到各部門、各科室、各學科和各項目中。同時根據短期目標合理科學編制全面預算，預算編制過程中關注財務指標和非財務指標，優(yōu)化業(yè)務流程，為實現(xiàn)長期目標打好基礎，不可為了短期目標而偏離長期目標。

（2）增強預算約束力，提高預算執(zhí)行率

原則上預算一經批復不得隨意調整，避免預算軟約束，導致醫(yī)院管理水平的低下和得不到有效的監(jiān)督。業(yè)務主管部門要加強對醫(yī)院預算的審核，從醫(yī)院規(guī)?？偭?、結構上加以控制，避免基本建設、大型設備購置等重點支出出現(xiàn)不合理現(xiàn)象。同時，全面預算管理是全鏈條的，需要通過信息化手段，實現(xiàn)財務數據與業(yè)務數據互聯(lián)互通，將預算編制、審核、執(zhí)行、調整、決算、分析、考核形成閉環(huán)管理，增強預算的剛性約束，提高預算的執(zhí)行率 ，進而提高公立醫(yī)院運營管理水平。

（3）科學預算評價，運用評價結果

主管部門需要將全面預算管理納入對醫(yī)院的績效考核范圍。對醫(yī)院預算執(zhí)行進行定量考核、定性分析，形成評價結果，并將評價結果與績效考核掛鉤，與醫(yī)院負責人的年薪掛鉤，有效鼓勵和激發(fā)醫(yī)院負責人、醫(yī)務人員的工作積極性和主動性，確保每一筆資金都用在刀刃上，花到實處。

（三）合理控制運行成本

醫(yī)院高質量發(fā)展不是盲目增加醫(yī)療收入，在醫(yī)療收入提升遇到瓶頸，要想增加盈余，要想提高醫(yī)務人員的薪酬，需要加強精細化管理，合理控制運營成本。

（1）控制藥品、耗材成本

藥品、衛(wèi)生材料均實行零差價銷售，已成純成本，是管控的重中之重。需要通過規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，控制不合理用藥、過度檢查、過度治療，從而合理控制藥品、衛(wèi)生材料成本。完善耗材的管理，通過信息化全鏈條管理，從采購、使用和管理，杜絕過度使用和避免浪費，比如試劑、高值耗材等耗材。

（2）加強醫(yī)療設備管理

加強醫(yī)療設備投入管理，從事前 、事中、事后全過程實施管理。一是做好醫(yī)療設備采購前可行性研究，運用科學的方法，結合醫(yī)院實際，預測投資回報，提高醫(yī)療設備的利用效率;二是做好醫(yī)療設備采購方案，嚴格按照政府采購法執(zhí)行，保證在有采購預算的前提下進行采購，避免沖動采購，規(guī)范采購行為，降低購置成本;三是關注醫(yī)療設備運用效率，采購到位的醫(yī)療設備，關注其實際效率，是否與可行性報告相符，是否達到預期，注重與績效管理相結合，并將績效考核結果與業(yè)務科室、采購部門掛鉤，提高資產利用率。同時，合理控制設備維保費用，對原廠維修的，在采購招標時統(tǒng)籌安排后期維修的需求;對于委托第三方統(tǒng)包維修的，要摸清家底，算好經濟賬 。

（四）發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用

為適應DRG管理需要，通過基于平衡計分卡（BSC），建立關鍵KPI績效考核體系，與全面質量管理相結合，推行全方位服務滿意度評價，建立績效約束機制，提高醫(yī)療收入的含金量。

（1）調整績效方案

隨著DRG支付的執(zhí)行，醫(yī)院主要圍繞“工作量積分、醫(yī)療項目風險難度系數積分、病種風險難度系數積分、成本控制計分”調整績效方案。以質量控制為依據，導入病種組合指數-CMI堅持向高風險、關鍵崗位、優(yōu)秀人才、臨床一線傾斜的分配方案。

（3）提升醫(yī)療服務能力

通過RW、CMI、時間效率指數、費用效率指數、低風險死亡率五大指標納入科室績效考核，進一步提升疑難疾病占比，提升醫(yī)療服務能力，同時也體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值。

（4）提高管理效率

將DRGs納入績效考核，鼓勵臨床科室多收治疑難疾病的同時，創(chuàng)新治療方法、保質降費，其導向作用讓科室管理重點發(fā)生了轉變，且創(chuàng)新醫(yī)療技術、提升醫(yī)療效率、降低病人費用。從“粗放式擴張增收模式”，轉向“精細化內涵質量效益增長模式”;從增收轉向增效;向精細化管理要效益。

（五）加強醫(yī)?；鸸芾?/p>

醫(yī)保支付方式改革倒逼醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療收入結構，提質降耗。醫(yī)保通過DRG付費，實現(xiàn)醫(yī)保基金不超支，使用效率更加高效，對醫(yī)療機構和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?對醫(yī)院方面診療行為更規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術得到充分發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。這對醫(yī)院來說是雙刃劍，既是機遇，也是挑戰(zhàn)。

（1）提高認知水平，規(guī)范診療行為

公立醫(yī)院需要推廣DRG理念，加強對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策、DRG相關知識的培訓，提高對DRG的認知，相關科室以問題為導向，分條線分科室進行針對性指導、培訓，有效控制不合理的檢查、治療，進一步規(guī)范診療行為。同時，提高病案首頁質量，避免因編碼錯誤、首頁系統(tǒng)減少缺項漏項等，導致病例錯誤分組，直接影響CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、中低風險死亡率等指標數值。

（2）騰空間，調結構，提升價值醫(yī)療

公立醫(yī)院通過建立適宜的臨床路徑，規(guī)范診療行為，通過對醫(yī)務人員醫(yī)療行為的監(jiān)管，控制藥品、衛(wèi)生材料，特別是高值耗材的不合理使用。通過騰空間，調結構，提高醫(yī)療技術服務收入占比，提升價值醫(yī)療，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

（3）規(guī)范醫(yī)療收費

隨著DRG付費改革的推進，統(tǒng)一了收費編碼，進一步規(guī)范了醫(yī)療收費。公立醫(yī)院應嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，清理原收費套餐、組合檢查等不合理收費項目，嚴禁在規(guī)定之外擅自設立收費項目、超標準收費、分解收費和重復收費等不規(guī)范收費行為。

三、結束語

為使縣級公立醫(yī)院走出困境，需要在當地政府的支持下，加快完善分級診療體系，科學合理配置醫(yī)療資源，通過提升醫(yī)院科學管理水平，建立醫(yī)院運營管理決策支持系統(tǒng)，補齊醫(yī)院管理中的不足和短板，實現(xiàn)醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化，推動醫(yī)院綜合能力持續(xù)提升，以及高質量的發(fā)展。

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