輸液港術(shù)中超聲引導(dǎo)法及技術(shù)改良法鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)的比較

胡薛莉，蒲驍麟，章縣明

0 引言

目前腫瘤患者靜脈化療采用輸液港的方式已經(jīng)被廣泛采用，經(jīng)鎖骨下靜脈植入輸液港較經(jīng)其他靜脈植入的血栓風(fēng)險(xiǎn)更低[1]。在穿刺手法上，通常使用盲穿或超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)，由于目前部分地區(qū)尚無條件引入超聲引導(dǎo)，盲穿成為無法避免的選擇，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的技術(shù)正在逐步普及參與輸液港植入的操作。本研究采用較新的改良型鎖骨下靜脈穿刺方式與超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺方式植入輸液港，比較兩者成功率、氣胸、動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管異位、局部血腫、夾閉綜合征等的差異，為提高鎖骨下靜脈穿刺的成功率及降低相關(guān)并發(fā)癥提供實(shí)際的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)與對(duì)象

本研究為隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，入組標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上腫瘤患者；體力狀態(tài)評(píng)估（ECOG 0～4）。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位有感染；穿刺部位及穿刺路徑上有明顯占位；嚴(yán)重的心肺功能衰竭患者；不能平臥的患者。

試驗(yàn)對(duì)象為我院2019年9月—2021年5月行輸液港植入術(shù)的260例患者，隨機(jī)數(shù)表法分為超聲引導(dǎo)組和技術(shù)改良組各130例。兩組年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index,BMI）差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.2 輸液港穿刺方式

采用美國(guó)巴德公司的8806061輸液港或法國(guó)貝魯斯醫(yī)療集團(tuán)公司的3017ISP輸液港，Philips超聲儀及高頻探頭，穿刺部位均為右側(cè)鎖骨下靜脈，頭位靠近右肩，臉面轉(zhuǎn)向左側(cè)。

1.2.1 超聲引導(dǎo)法 消毒、鋪無菌單后，在探頭上覆蓋無菌套，將探頭置于右側(cè)鎖骨下方約1 cm的胸部外側(cè)部分，使超聲探頭與鎖骨下靜脈的長(zhǎng)軸成約90°角，將穿刺針沿探頭長(zhǎng)軸的中間插入，緩慢使針尖與鎖骨下靜脈橫截面接近[2]。穿刺針在超聲上顯示為高回聲亮點(diǎn)，而靜脈及動(dòng)脈分別顯示為邊界明顯的低回聲橢圓形和圓形結(jié)構(gòu)。在超聲引導(dǎo)下小心地推進(jìn)穿刺針，穿刺針刺破靜脈前壁時(shí)在注射器中抽出靜脈血，然后按Seldinger的導(dǎo)管插入技術(shù)[3]完成操作，見圖1。

圖1 超聲下右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺：該例患者鎖骨下靜脈位于動(dòng)脈前上方Figure 1 Ultrasound-guided puncture of the right subclavian vein:the subclavian vein was located anterior and above the artery in this patient

1.2.2 技術(shù)改良法 取右側(cè)鎖骨下緣中點(diǎn)向下1 cm向外1 cm處為穿刺點(diǎn)，針尖大約指向同側(cè)鎖骨上緣與胸鎖乳突肌胸骨支外緣所成角的平分線上1 cm處，穿刺針于緊貼鎖骨下進(jìn)針，大約3～5 cm可進(jìn)入鎖骨下靜脈，在抽出靜脈血后根據(jù)Seldinger的技術(shù)[3]完成操作，見圖2。

圖2 技術(shù)改良穿刺法：穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向Figure 2 Technical modified puncture:puncture point and needle direction

1.3 評(píng)估項(xiàng)目

1.3.1 成功率 導(dǎo)管順利植入靜脈，抽到靜脈血，并拍攝胸部X線片明確導(dǎo)管已進(jìn)入靜脈系統(tǒng)即為穿刺成功。

1.3.2 氣胸 所有患者術(shù)后均行胸部X線片檢查，片中提示術(shù)后出現(xiàn)無肺紋理的肺野為氣胸。

1.3.3 動(dòng)脈損傷 穿刺中抽出動(dòng)脈血。

1.3.4 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管未向上腔靜脈方向行進(jìn)，誤入頸內(nèi)靜脈或其他靜脈等。

1.3.5 局部血腫 穿刺后因滲血局部出現(xiàn)腫脹。

1.3.6 夾閉綜合征 出現(xiàn)鎖骨下不適或疼痛，輸液速度受體位影響，或輸液不暢，胸片可提示為鎖骨下導(dǎo)管受壓變形。

1.3.7 其他嚴(yán)重并發(fā)癥 動(dòng)靜脈瘺、惡性心律失常、心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，入組患者的基本資料符合近似正態(tài)分布規(guī)律，通過單因素方差分析，判斷其一致性，P≥0.05為兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)組和技術(shù)改良組穿刺成功率比較

超聲引導(dǎo)組130例患者，穿刺成功率為100%；其中一針穿刺成功的患者126例（96.92%）。4例患者經(jīng)二次穿刺全部成功。技術(shù)改良組127例患者穿刺成功，穿刺成功率為97.69%（127/130）；其中一針穿刺成功的患者112例（86.15%）。8例二次穿刺成功，分別于三次、四次和五次穿刺成功的患者各2例，1例在第八次穿刺成功，3例患者在多次穿刺后未能完成右側(cè)鎖骨下靜脈下路的穿刺，分別改為右側(cè)頸內(nèi)后路、右側(cè)鎖骨下靜脈上路和左側(cè)靜脈中路后穿刺后完成穿刺，見表2。

表2 超聲引導(dǎo)法和技術(shù)改良法成功率比較 (n(%))Table 2 Comparison of success rate between ultrasound-guided and technique modified methods (n(%))

上述結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)組的成功率優(yōu)于技術(shù)改良組（100%vs.97.69%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081），超聲引導(dǎo)組的一針穿刺成功率優(yōu)于技術(shù)改良組（96.92%vs.86.15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。

2.2 超聲引導(dǎo)組和技術(shù)改良組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均未出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺及夾閉綜合征，技術(shù)改良組發(fā)生氣胸5例、誤傷動(dòng)脈4例，與超聲引導(dǎo)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），發(fā)生氣胸的患者予靜臥吸氧后恢復(fù)，出現(xiàn)誤傷動(dòng)脈時(shí)立即予局部妥善按壓。技術(shù)改良組發(fā)生血腫1例、導(dǎo)管異位2例，與超聲引導(dǎo)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），技術(shù)改良組出現(xiàn)導(dǎo)管異位后，予導(dǎo)絲重新引導(dǎo)后糾正易位，并復(fù)查胸X線片提示導(dǎo)管位置糾正，見圖3；超聲引導(dǎo)組在術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，并馬上糾正。超聲引導(dǎo)組未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，技術(shù)改良組總的并發(fā)癥發(fā)生12例（9.23%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 超聲引導(dǎo)法和技術(shù)改良法并發(fā)癥比較 (n(%))Table 3 Comparison of complications between ultrasound-guided and technique modified methods (n(%))

圖3 導(dǎo)管異位及糾正Figure 3 Catheter malposition and correction

在分析技術(shù)改良組氣胸與患者的擺位相關(guān)性中，發(fā)現(xiàn)擺位配合差的患者（含胸）出現(xiàn)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)（66.67%,2/3）高于擺位配合好的患者（2.36%,3/127），提示擺位和氣胸的發(fā)生存在相關(guān)性（χ2=32.770,P=0.000）。所有發(fā)生氣胸的患者均出現(xiàn)在12月份～次年3月份，在這段時(shí)間穿刺的55例患者中有5例（9.09%）出現(xiàn)氣胸，在4月份～11月份的75例患者中未出現(xiàn)氣胸，提示出現(xiàn)氣胸可能與季節(jié)相關(guān)（χ2=7.091,P=0.008）。

3 討論

在腫瘤患者的輸液港植入術(shù)中，目前有深靜脈穿刺及靜脈切開兩種方案，靜脈切開技術(shù)要求清晰地暴露相關(guān)血管，技術(shù)要求高，耗時(shí)長(zhǎng)，靜脈穿刺相對(duì)來說普及性較廣，但難以避免穿刺失敗及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]，其成功率、并發(fā)癥發(fā)生與患者的血管直徑、擺位配合程度、有無血管畸形、患者年齡[5]、醫(yī)生的熟練程度[6]及其他因素[7]相關(guān)，參與本次試驗(yàn)的醫(yī)生均有行兩種穿刺技術(shù)150例以上的經(jīng)驗(yàn)，但仍無法避免穿刺失敗及并發(fā)癥的發(fā)生。反復(fù)穿刺失敗的患者可能是血管畸形等因素造成，應(yīng)及時(shí)更改穿刺部位，如安全性更好的頸內(nèi)靜脈、通過上路的鎖骨下靜脈穿刺，保證順利完成手術(shù)?？紤]大多腫瘤患者行輸液港植入術(shù)是為了便于化療及長(zhǎng)期支持治療，術(shù)前大多已經(jīng)進(jìn)行過CT檢查，可根據(jù)CT術(shù)前評(píng)估血管情況，選擇條件較好的血管穿刺，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管變異的情況，這樣可提高穿刺成功率。技術(shù)改良方法穿刺的成功率仍能部分滿足目前的需要，但其存在并發(fā)癥需要重視。對(duì)于有超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)條件的，選擇超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，可避免絕大多數(shù)并發(fā)癥，并可以發(fā)現(xiàn)部分導(dǎo)管異位，減少患者再次手術(shù)的痛苦。穿刺術(shù)后胸部X線片檢查是必要的[8]，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，并減少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]，對(duì)于發(fā)生氣胸的患者，及時(shí)臥床吸氧及相關(guān)治療可以避免出現(xiàn)呼吸衰竭，并減少閉式引流治療的痛苦。穿刺術(shù)中出現(xiàn)誤傷動(dòng)脈，及時(shí)行充足時(shí)間的局部按壓可降低出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)，并縮小血腫的大小，提高局部穿刺的成功率。本研究?jī)山M穿刺方法均未出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺及夾閉綜合征，故認(rèn)為上述穿刺方法在動(dòng)靜脈瘺及夾閉綜合征上是安全的。亞組分析提示含胸體位的患者行改良方式的穿刺更容易出現(xiàn)氣胸，建議行其他方式穿刺以減少氣胸風(fēng)險(xiǎn)。在季節(jié)上，12月份到次年3月份行改良方式的穿刺氣胸風(fēng)險(xiǎn)更大，可能與低氣溫下的靜脈血流減少及肌肉相對(duì)僵硬相關(guān)，同樣建議在這段時(shí)間內(nèi)行其他方式的穿刺以減少氣胸風(fēng)險(xiǎn)。

隨著超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的普及，傳統(tǒng)的深靜脈穿刺技術(shù)在臨床中的使用將逐步被取代。而在缺乏超聲支持的條件下，傳統(tǒng)的深靜脈穿刺技術(shù)需針對(duì)患者的具體情況選擇合適的穿刺方案來規(guī)避相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及提高置管的成功率，使靜脈通路的開通風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。