經(jīng)皮穿刺活檢診斷肝癌微血管侵犯的臨床價值

梁弦弦， 劉 麗， 馬 也， 許 健

影響肝細胞癌（HCC）預(yù)后的因素復(fù)雜多樣，但是近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)微血管侵犯（MVI）作為HCC發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的直接證據(jù)，是患者預(yù)后重要的影響［1-2］。因此，早期準確診斷HCC MVI具有重要意義。然而，HCCMVI的診斷還是依靠術(shù)后標本的組織病理學(xué)檢查，術(shù)前準確診斷仍是一個較大的挑戰(zhàn)。目前MVI的早期診斷方法包括腫瘤特征、血清腫瘤標志物、影像學(xué)特征、基因標記以及多種方法結(jié)合的預(yù)測模型［3］，但是這些均為間接診斷方法，尚不能準確指導(dǎo)臨床實踐。為進一步尋求直接準確的早期診斷方法，本研究回顧性分析了HCC患者的經(jīng)皮穿刺活檢病理組織切片，探索CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷HCC MVI的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2019年12月行CT引導(dǎo)下肝占位經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)107例患者的臨床資料及病理樣本，樣本均來源于穿刺活檢患者的石蠟包埋組織。納入標準：①病理診斷為HCC；②無影像學(xué)可見的門靜脈癌栓；③既往無任何介入或外科手術(shù)治療史；④術(shù)前血液學(xué)和影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)完整；⑤光學(xué)顯微鏡下組織病理學(xué)切片可見到正常組織與腫瘤組織交界。排除標準：①病理診斷為肝膽管細胞癌、繼發(fā)性肝癌或其他疾??；②穿刺活檢前已有遠處轉(zhuǎn)移；③存在影像學(xué)可見的門靜脈癌栓；④術(shù)前血液學(xué)或影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)缺失；⑤組織病理學(xué)標本失色或不完整，難以進行組織形態(tài)學(xué)觀察。共有107例患者符合研究標準，其中男91例，女16例，年齡為（60±12）歲。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料分析 本研究將納入的病例與相關(guān)文獻報道的病例進行回顧性對比分析，以徐州醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院行經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的107例HCC患者作為實驗組，以Wang等［4］研究中的行外科手術(shù)切除的339例HCC患者作為對照組。比較兩組患者的與MVI相關(guān)的如下指標：腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)目、甲胎蛋白（AFP）、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、血小板與淋巴細胞比值（PLR）、全身免疫炎癥指數(shù)和血清堿性磷酸酶。判斷對照組的MVI陽性率是否可以預(yù)測實驗組的MVI陽性率，并且與實驗組經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷的MVI陽性率進行比較，評價經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對于診斷HCC MVI的臨床價值。

1.2.2 穿刺活檢方法 根據(jù)術(shù)前MRI或者CT圖像預(yù)設(shè)定進針部位，采取相應(yīng)體位并貼上定位標尺，隨即行上腹部常規(guī)CT掃描，選擇最佳穿刺路徑，確保穿刺路徑避開重要組織結(jié)構(gòu)且經(jīng)過一段正常肝組織，標出皮膚穿刺點。以體表穿刺點為中心，常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉。沿設(shè)定的穿刺路徑和角度導(dǎo)入活檢針，多次掃描確定活檢針抵達病灶邊緣，常規(guī)取材2～3次（圖1）。

圖1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢過程

1.2.3 病理染色方法 穿刺取材樣本組織均經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm切片，HE染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法。

1.2.4 病理分析 所有病例的病理診斷均按照2019年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》［5］，觀察HE染色切片中MVI，對于HE染色切片中MVI診斷存疑的患者于免疫組化染色（CD34）切片中進一步驗證，最終確定MVI的診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0和Me dCalc統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±S）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，采用χ2或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組HCC患者除腫瘤直徑和腫瘤數(shù)目外，其余MVI相關(guān)指標AFP、中性粒細胞計數(shù)、NLR、PLR、全身免疫炎癥指數(shù)及血清堿性磷酸酶差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗組和對照組臨床指標具有部分一致性（表1）；對照組MVI陽性率為46.3（157/339），以對照組MVI陽性率為參考標準，預(yù)測實驗組MVI陽性率≥46.3%；實驗組穿刺標本診斷的MVI陽性率為5.6%（6/107），明顯小于最低預(yù)測值（46.3%）。

表1 2組患者的臨床指標比較

2.2 病理結(jié)果

實驗組6例患者的組織切片中觀察到MVI（圖2），實驗組經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷的MVI陽性率為5.6%（6/107）。所有患者均未見針道轉(zhuǎn)移。

圖2 6例MVI陽性患者的穿刺活檢組織HE染色

實驗組107例HCC患者中有5例在1個月內(nèi)進行了外科肝部分切除術(shù)。將5例患者的穿刺標本和外科手術(shù)標本的病理組織切片進行對比分析，發(fā)現(xiàn)穿刺標本和術(shù)后標本的平均組織面積分別為0.14 cm2和2.62 cm2。另外，5例患者術(shù)后標本切片中確診2例MVI，而穿刺標本切片中未見MVI（圖3）。

圖3 穿刺活檢組織和術(shù)后大體組織HE染色

3 討論

MVI又稱微血管癌栓，是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)見到的癌細胞巢團，以癌旁門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）［6］。Bruix等［7］研究表明，MVI是腫瘤具有侵襲性生物學(xué)行為的表現(xiàn)，是HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一，目前HCC MVI只能通過外科手術(shù)標本的組織病理學(xué)診斷，如何早期準確診斷MVI，改善患者預(yù)后非常重要。

本研究通過對比分析實驗組和對照組的MVI相關(guān)臨床指標，發(fā)現(xiàn)除腫瘤直徑和腫瘤數(shù)目外，兩組間AFP、中性粒細胞計數(shù)、NLR、PLR、全身免疫炎癥指數(shù)及血清堿性磷酸酶差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組和對照組的臨床指標部分一致。據(jù)此判斷可以采用對照組的MVI陽性率來預(yù)測實驗組的MVI陽性率。既往研究表明隨著腫瘤直徑增大，HCC MVI發(fā)生率逐漸增加［4］。本研究中實驗組的腫瘤最大直徑為明顯大于對照組，提示實驗組MVI發(fā)生率大于對照組。Yu等［8］對157例HCC患者進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤數(shù)目是MVI的獨立危險因素，多發(fā)腫瘤發(fā)生MVI的風險是單發(fā)腫瘤的2.738倍。而本研究中實驗組HCC患者中腫瘤數(shù)目多發(fā)者明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示實驗組HCC MVI的發(fā)生率更高。綜上分析，預(yù)測得出實驗組MVI發(fā)生率不低于對照組，即實驗組MVI陽性率≥46.3%。

本研究實驗組HCC患者的組織切片檢出6例（5.6%）MVI，明顯低于實驗組MVI陽性率的最小預(yù)測值（46.3%）。并且，經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷的MVI陽性率也明顯低于文獻報道的術(shù)后標本檢測的MVI陽性率（15.0%～57.1%）［2，5，9］。此外，實驗組中5例患者同時進行了外科肝部分切除術(shù)，外科術(shù)后組織切片中確診2例MVI，但是穿刺組織切片中未見到MVI，說明經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)難以發(fā)現(xiàn)MVI。分析原因可能在于以下幾個方面：①取材方法不同，術(shù)后大體標本取材采用標準“7點”基線取材方案，均衡優(yōu)化取材部位［9］。本研究中經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)僅“1點”取材，容易出現(xiàn)樣本偏差，使得診斷MVI敏感性降低。②取材方向受限，既往文獻報道MVI不僅發(fā)生于門靜脈及肝靜脈小分支，也可見于肝動脈、淋巴管、膽管等脈管分支內(nèi)［3，9］。本實驗組在穿刺過程中避開了血管和膽管等脈管系統(tǒng)，使進針取材方向受到限制，導(dǎo)致MVI陽性檢出率低。③取材位置受限，為提高經(jīng)皮穿刺活檢診斷準確率，本研究在操作過程中盡量避免穿刺出血壞死區(qū)，而Wang等［10］研究發(fā)現(xiàn)MVI陽性區(qū)域癌性小栓子堵塞小血管，容易出現(xiàn)出血壞死。這種取材位置的限制可能導(dǎo)致HCC MVI診斷結(jié)果的偏差。④樣本組織量不同，本研究中經(jīng)皮穿刺活檢采用18 G細針穿刺，常規(guī)取材2～3條，HE染色切片中穿刺組織面積為0.14 cm2明顯小于術(shù)后大體組織面積2.62 cm2，難以準確診斷HCC患者MVI的真實狀態(tài)。⑤肝癌異質(zhì)性較高，Gao等［11］研究對10例HCC患者的55個不同空間區(qū)域進行組織分析，發(fā)現(xiàn)同一患者腫瘤內(nèi)部的不同空間位置上HCC分化不同，具有高度異質(zhì)性，并且異質(zhì)性隨著腫瘤直徑的增大而增加。本文HCC患者的平均腫瘤直徑為（6.7±3.3）cm，提示腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性較高，單個穿刺點的檢測結(jié)果難以反映腫瘤內(nèi)部的完整信息，這可能是本研究MVI陽性檢出率較低原因之一。

總而言之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷HCC MVI的敏感性較低，難以準確反映HCCMVI的真實狀態(tài)，臨床應(yīng)用具有局限性。隨著精準醫(yī)療的推廣和大數(shù)據(jù)時代的到來，評估腫瘤內(nèi)部微環(huán)境及微循環(huán)和灌注變化的功能MRI技術(shù)、PET-CT技術(shù)和三維可視化技術(shù)或可為早期診斷MVI提供新的方案。