Y型雙支架取栓治療急性大腦中動脈M1段分叉部閉塞腦梗死7例

李水仙， 陳星宇， 陽清偉， 鄭維紅， 陳中杰， 陳良義， 朱仁敬， 金首躍，林 威

急性大血管閉塞缺血性腦卒中病情重，自然病程預后差，靜脈溶栓血管再通率低、療效欠佳［1］，2015年以來機械取栓，尤其是支架取栓逐漸成為首選治療方案［2-3］。大動脈分叉部閉塞由于血管形態(tài)、血栓負荷等介入再通困難、耗時長、療效差［4］，目前文獻報道多為頸內動脈末端分叉部閉塞行雙支架取栓［5］，對大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1段分叉部急性閉塞再通研究較前者少［6-7］。因此，本研究探討Y型雙支架取栓技術治療急性MCAM1段分叉部閉塞患者的有效性、安全性及預后，為將來更好地治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2017年5月至2020年9月在廈門大學附屬中山醫(yī)院接受Y型雙支架取栓治療的連續(xù)7例急性MCA-M1段分叉部閉塞腦梗死患者臨床資料。其中男2例，女5例；年齡為（58.6±12.7）歲（36～70歲），入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為（17.7±3.9）分（13～23分）。入選標準：①DSA造影證實M1段分叉部閉塞累及上下干，大腦前動脈或大腦后動脈通過腦膜支代償供血；②發(fā)病至股動脈穿刺時間＜6 h 6例，15 h 1例［入院多模態(tài)MRI示MCA閉塞、彌散加權成像（DWI）＜70 mL、動脈自旋標記（ASL）/DWI＞1.8］。排除標準：①CT示顱內出血；②CT或MRI示大面積腦梗死；③既往嚴重殘疾。

1.2 Y型雙支架取栓治療

2例發(fā)病至股動脈穿刺時間＜4.5 h患者取栓前接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療。

手術在局部麻醉下進行，DSA確定MCA-M1段分叉部閉塞累及上下干；將8 F導引導管送至頸內動脈頸段，6 F Navien中間導管順0.014英寸微導絲、導引導管上行至海綿竇段；Rebar18微導管順微導絲、中間導管上行通過M1閉塞處至M2段上干，撤出微導絲，微導管造影確認在真腔內、遠端血管通暢；Solitaire FR自彭式支架（6 mm×30 mm）經微導管送至閉塞段遠段，回撤微導管打開支架遠端，釋放支架，造影確定支架位置正常、遠端血管通暢；支架錨定下中間導管上行至M1閉塞近心端，5 min后負壓維持下中間導管抽吸，同時回撤微導管，行顱內支撐導管輔助Solitaire FR支架機械取栓術（Solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy，SWIM）（若海綿竇段迂曲明顯、中間導管上行不能，僅予支架取栓），復查造影MCA-M1段仍閉塞，可重復上述步驟，在M1段上干或下干取栓1～2次，否則予以雙支架取栓：微導絲導引下將Rebar18微導管送至MCA-M1段上干，撤出微導絲造影顯示遠端血流通暢，取Solitaire FR支架（6 mm×30 mm）置于微導管內，另取微導絲和Rebar 18微導管送至MCA-M2段下干，撤出微導絲，造影顯示遠端血流通暢，取Solitaire FR支架（4 mm×20 mm）置于微導管內，先后釋放6 mm×30 mm支架、4 mm×20 mm支架，呈Y型；造影顯示血流通暢，MCA-M2段上下干顯影后靜置5 min，同時回撤雙微導管和雙支架并取栓，再次造影觀察血管再通情況。術后24 h復查CT排除出血和大面積腦梗死，予雙聯(lián)抗血小板治療，根據腦梗死面積進行脫水治療，必要時去骨瓣減壓。

1.3 觀察指標

①血管再通情況：術畢采用改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級評估，2b或3級為再通。②手術情況：發(fā)病至股動脈穿刺時間、穿刺至血管再通時間、取栓次數、血栓逃逸。③神經功能及預后判定：術前、術后1周評估NIHSS評分，術后90 d評估改良Rankin量表（mRS）評分。④不良事件：顱內出血轉化、90 d內死亡。

2 結果

7例患者一般臨床資料見表1。7例中6例M1段上干和下干單支架各取栓1～2次（其中3例應用SWIM技術），均未再通，遂以Y型雙支架取栓均1次再通，其中5例mTICI血流分級為3級，1例為2b級，股動脈穿刺至血管再通時間為（120.6±18.2）min（97～141 min）；1例直接接受雙支架取栓1次再通，mTICI血流分級為3級，動脈穿刺至血管再通時間為97 min，手術過程影像見圖1。

圖1 雙支架取栓治療急性MCA-M1段分叉部閉塞性腦梗死患者手術過程影像

7例患者中5例術后1周NIHSS評分為（10.0±1.6）分（8～40分），術后90 d mRS評分為1～3分（表1）；例4患者取栓術前2 d曾接受冠狀動脈支架植入術，取栓術后5 d心源性猝死；例6患者既往因風濕性心臟病接受二尖瓣機械瓣置換術（術后口服華法林，未監(jiān)測凝血功能），取栓術前國際標準化比值（INR）為1.9，單支架取栓時血栓逃逸至下干M3段，術后2 h復查CT示腦出血轉化，術后8 d腦疝死亡。

表1 7例急性MCA-M1段分叉部閉塞性腦梗死患者一般臨床資料

3 討論

急性大血管閉塞缺血性腦卒中，自然病程病死率高，存活者常重度致殘，靜脈溶栓效果差［1］。隨著近年介入技術進步，支架取栓在這類患者中已取得較好療效，中國卒中學會、美國卒中學會均將其作為顱內大血管再通的Ⅰ級推薦（A證據）［2-3］。心房顫動引起的心源性腦栓塞，是急性大血管閉塞缺血性腦卒中最常見病因之一［8］。由于這種心源性血栓負荷常較大［9］，往往需要多次取栓，致再通時間延長，影響預后。

MCA血流量大、血流速度最快，心源性栓子最易進入該血管而成為心源性腦栓塞最常見部位［10］。有研究顯示MCA閉塞經單純支架取栓的再通率為66.7%，33.3%不能再通［11］。SWIM技術系支架取栓聯(lián)合導管抽吸取栓，可提高支架取栓效率、增加血管再通率，逐漸成為國內外顱內大血管急性閉塞再通的主流技術［12］。邢鵬飛等［13］研究顯示，Solumbra技術（支架取栓聯(lián)合導管抽吸取栓）治療MCA主干閉塞后血管再通率為90.5%。但本研究中部分患者頸內動脈頸段和海綿竇段常彎曲明顯，中間導管無法到達M1段尤其是M1分叉，影響SWIM技術在M1分叉閉塞患者應用，7例中僅3例應用SWIM技術，且均未再通。

由于解剖結構影響，腦動脈分叉部閉塞介入取栓時易出現血栓位移、取栓不完整，多次取栓仍不易完全再通，一直是介入治療中的難題，相關研究較少且多涉及頸內動脈末端閉塞研究［5］。M1分叉部易卡頓大負荷心源性血栓，關于該處取栓研究目前僅見個案報道［6-7，14］。本研究顯示，即便采用SWIM技術多次取栓，仍未能再通MCA-M1段分叉部閉塞，并易出現血栓位移，而采用Y型雙支架取栓1次再通，取栓時間縮短，且未出現血栓逃逸；認為這與M1段分叉部急性閉塞由心源性栓塞、血栓負荷重并呈Y型分叉嵌頓有關。由于該處血栓負荷重并存在分叉，單支架不能接觸、結合整個血栓，常造成血栓切割，并易使分叉處另一血管內剩余血栓位移或逃逸，而Y型雙支架可增大血栓接觸面積、增加血栓纏繞結合力、限制血栓在分叉處移位、減少血栓逃逸，從而提高再通率并縮短再通時間。

心房顫動所致心源性腦栓塞與無心房顫動腦梗死相比，栓子突然堵塞腦血管，對血管內皮細胞損傷重，缺血腦組織不能及時形成有效的側支循環(huán)，低灌注與神經功能障礙更重，梗死面積更大，出血轉化較重［15］，因此盡早盡快再通閉塞血管顯得尤為重要。再通時間是良好預后的預測因素，再通時間延長則為結局不良的影響因素。研究顯示，起病至再灌注時間延長1 h，良好預后獲益降低6%～10%，隨后每延遲1 h，良好預后獲益則降低20%［16-18］。本組7例患者中5例術后NIHSS評分改善明顯、90 d時結局良好，可能與Y型雙支架取栓縮短再通時間有關；例4患者單支架取栓4次，術后出現癥狀性腦出血、腦疝，5 d后死亡，再通時間長可能是主要原因。

術后腦出血是支架取栓最嚴重并發(fā)癥，伴心房顫動時腦出血率增加，甚至導致術中死亡［19-20］。Singh等［21］研究報道單支架取栓后癥狀性腦出血發(fā)生率為8.1%。部分研究認為，雙支架取栓時支架與血管內膜接觸面積增加，支架重疊部分徑向支撐力增大，可增加血管牽拉損傷風險，可能導致血管壁損傷甚至撕裂，引起腦出血［22］。本研究中僅1例患者出現癥狀性腦出血，其既往心臟機械瓣置換術后長期口服華法林，取栓術前INR為1.8，腦出血可能主要與凝血異常有關；提示對凝血異常患者應慎用Y型雙支架取栓。

Y型雙支架取栓存在增加費用、可能出現支架相互鉸鏈而取出困難等不足。動脈硬化嚴重患者需慎用該技術，因其有可能導致動脈夾層，一般僅推薦用于心源性栓塞［22］。本研究為回顧性研究，樣本量有限，以后應擴大樣本量并進行前瞻性對照研究。

綜上，采用Y型雙支架取栓治療急性MCA-M1段分叉部閉塞腦梗死1次再通率高，可縮短取栓時間，預后較好。