食管型頸椎病的康復(fù)進展研究

劉遠

摘要：食管型頸椎病在臨床上較為少見，主要是因為頸椎退行性病變導(dǎo)致骨質(zhì)增生形成骨贅，頸椎前緣骨贅會對周圍組織產(chǎn)生不同程度的壓迫和影響。本病早期因無明顯的臨床特征不易被發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查是其主要的診斷依據(jù)。關(guān)于該病的治療是目前臨床研究的關(guān)注點，分別是手術(shù)治療和保守治療，關(guān)于兩種治療方法的愈后效果不一。

關(guān)鍵詞：頸椎病;診斷;治療

中圖分類號：A 文獻標(biāo)識碼：A

食管型頸椎病是頸椎病的一種特殊類型，是指椎體骨質(zhì)增生使咽部和食管受壓導(dǎo)致此類患者出現(xiàn)咽部異物感、吞咽困難、呼吸困難等臨床癥狀。食管型頸椎病相比其他類型頸椎病較為少見，所以關(guān)于其診斷及治療的報道少見。老年群體食管型頸椎病發(fā)病率較高，隨著我國人口老齡化的加劇，食管型頸椎病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，這引起了相關(guān)學(xué)者的關(guān)注和重視。本文從食管型頸椎病的流行病學(xué)、診斷、治療以及康復(fù)等方面對食管型頸椎病做一綜述。

1食道型頸椎病的發(fā)病機制和臨床癥狀

食管型頸椎病所見于老年群體，男性多發(fā)于女性，有相關(guān)文獻報道食管型頸椎病的發(fā)病率的患病率約為0.1%～6%。由于食管型頸椎病的發(fā)病率低的原因?qū)е玛P(guān)于此類疾病的研究和臨床治療較少，所以臨床上對于此病的誤診率較高，高達80%～90%。頸椎病的發(fā)病原因主要是頸椎的退變，頸椎骨質(zhì)增生占頸椎退變20%～30%。食管型頸椎病主要病因是頸椎前緣骨質(zhì)增生，發(fā)病原因大致可歸類于以下三點：①機械壓迫因素：由于食管的生理特點，其自身位于頸前部穿過環(huán)狀軟骨，而骨贅源性壓迫集中的位置集中在此處，相關(guān)研究證明超過41%的骨源性吞咽困難都是由于骨贅?biāo)鶎?dǎo)致。如果患者的食管以及椎前間隙的代償能力小于頸椎前緣骨贅，會逐漸出現(xiàn)壓迫癥狀。②骨贅一旦形成并對患者造成影響后，應(yīng)及時采取措施控制，否則食管將會在長時間刺激下引發(fā)水腫以及炎癥。具體表現(xiàn)在患者吞咽困難。③隨著年齡的遞增，老年人食管張力不如年輕人，頸椎骨贅會誘發(fā)老人的環(huán)咽肌痙攣，甚至?xí)霈F(xiàn)食管蠕動功能降低或者食管粘連固定等情況。當(dāng)頸椎受到致病因素的長期影響下發(fā)生頸椎前緣骨質(zhì)增生形成骨贅。頸椎前緣骨贅會對食管周圍組織刺激，可能引起食管發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而影響機體的吞咽功能。食管在骨贅的不斷地刺激下可能會發(fā)生纖維化、粘連，會對食管吞咽和會厭的正?；顒赢a(chǎn)生嚴(yán)重影響。當(dāng)形成的骨贅較大時會直接壓迫食管，造成食管狹窄，影響食管正?；顒?。骨贅的形成也會對椎管和環(huán)狀軟骨之間生理間隙變小，也會對食管的正常功能產(chǎn)生影響。骨贅造成的食物在梨狀隱窩的潴留壓迫咽喉壁。另外，有研究者認為吞咽困難的程度與骨贅的位置、大小、數(shù)量有明顯關(guān)系。然而，目前關(guān)于骨贅的大小、數(shù)量與癥狀嚴(yán)重程度間的量化關(guān)系仍不明確。每段頸椎都可能形成骨贅，但常常是多個骨贅聯(lián)合出現(xiàn)，相關(guān)研究表明頸椎前骨贅形成最常見于C5-6。食管型頸椎病患者病情較輕者表現(xiàn)胃部不適、異物感或者吞咽困難，屈頸進食時癥狀可緩解;重者飲水困難，病久多伴有消瘦。除此之外，少數(shù)患者會出現(xiàn)惡心、反酸、嘔吐;頸肩部疼痛、酸脹不適、僵硬;上肢放射痛、手指麻木;頸椎活動受限等癥狀;極少患者亦可出現(xiàn)喘鳴，呼吸困難，胸悶、氣急，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），聲帶麻痹。

2食管型頸椎病的檢查與診斷

2.1體格檢查

大多數(shù)患者的生命體征穩(wěn)定。骨贅較大時，頸部可觸及硬結(jié)、頸椎局部壓痛（-）、頸椎生理曲度變直、屈伸旋轉(zhuǎn)受限、臂叢牽拉/擠壓試驗（-）、霍夫曼試驗（-）。這種疾病沒有明顯的陽性跡象。當(dāng)骨贅較大時，體檢可觸及頸前硬結(jié)，有助于考慮本病。此外，詳細的體檢可以排除其他疾病，評估一般情況和手術(shù)的耐受性。

2.2輔助檢查

在食管型頸椎病的的疾病診斷中，如果說患者的臨床癥狀是確診的主要依據(jù)，那么輔助檢查則是疾病進一步確診的關(guān)鍵保障，其影像學(xué)檢查均可顯示骨贅的生成并壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難，具體種類不盡相同（X線片、CT、MRI以以及喉鏡等）各有對應(yīng)的臨床意義，下面逐項進行分析。①頸椎X線：根據(jù)檢測頸椎椎體方位的不同顯示骨贅的具體形狀（形狀多呈鳥嘴狀，少數(shù)由骨橋構(gòu)成），影像學(xué)醫(yī)師根據(jù)正側(cè)位X線對患者椎體的活動程度進行分析判斷，但不足之處在于難以準(zhǔn)確判定骨贅的大小以及具體患處，不利于后續(xù)的治療;②頸椎CT：該檢測方法相比X線而言能夠較好地展現(xiàn)骨贅的大小、具體方位乃至對食管具體影響，但對于骨贅的整體形態(tài)評估方面略遜于前者;③頸椎MRI：該檢查方法在頸椎病診斷中通常為首選，其對于評估椎體的形態(tài)與損傷情況都具有獨特的優(yōu)勢，不僅如此，MRI還可以對食管受阻的嚴(yán)重程度加以評估，然而其對于骨骼的觀察效果卻不如上述兩種檢查方法;④食管鋇餐造影：鋇餐造影常用于診斷食管癌以及食管型頸椎病等疾病，因此又是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，在鋇餐吞服透視下（或攝片），可清晰地顯示食管狹窄的部位與程度。食管的狹窄程度除與骨贅的大小成正比外，且與頸椎的體位有關(guān)。當(dāng)屈頸時，食管處于松弛狀態(tài)，鋇劑容易通過，輕型者甚至不顯示狹窄;仰頸時，由于食管處于緊張與被拉長的狀態(tài)，以致使鋇劑通過障礙程度加劇;⑤壓力X線動態(tài)測定法：系為各界所公認的最準(zhǔn)確的評估食管吞咽功能方法;⑥消化道內(nèi)鏡：應(yīng)用該項檢查技術(shù)可以直觀地觀察食管壁中的具體情況，骨贅形狀較大時食管后壁隆起，表面光滑或不同程度的充血水腫。骨贅較小時可見食管壁光滑正?；騼H有充血水腫;偶見膿腫、潰瘍、孔形成[4]。留取活體組織作病理檢查對疾病的診斷大有幫助。然而有不同的觀點認為，留取活體組織做病理檢查有助于本病的鑒別診斷。但有觀點認為，頸椎前緣骨贅引起的食管狹窄是真性狹窄，若行內(nèi)鏡檢查，有增加食管受損的幾率[5]，然而目前依舊沒有強力的證據(jù)支持此觀點。

2.3鑒別診斷

食管型頸椎病的主要癥狀以吞咽困難為主，但值得注意的是，吞咽困難可能是多種疾病的共性特征，諸如食管病變或功能障礙、神經(jīng)病變、腫瘤等都可以引發(fā)吞咽困難。當(dāng)食管型頸椎病被納入診斷范圍時，應(yīng)當(dāng)同食管腫瘤、食管炎以及梅核氣等疾病一同進行比對鑒別。以食管癌與食管型頸椎病作比對，前者系食管本身存在病變、而后者是由于食管受到頸椎前緣骨贅的影響，因此選用食管鋇餐檢查能夠做到有效鑒別篩選，同時結(jié)合CT、MR及內(nèi)鏡等多種輔助檢查也能診斷諸如食管運動失調(diào)。但值得注意的是，也有相關(guān)文獻報道反流性食管炎因癥狀與食管型頸椎病相似而被誤診。Caylakli等認為24h動態(tài)pH監(jiān)測和胃鏡檢查是診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但事實上，在為數(shù)不多的病例中，仍有少數(shù)患者伴隨患有流食性食管炎，然而兩種疾病與吞咽困難之間的聯(lián)系尚未探明，有待后續(xù)深入探索。

食管型頸椎病多見于DISH、AS和頸椎退變，診斷食管型頸椎病時應(yīng)鑒別這三種疾病。DISH常見于老年人，主要通過X線診斷：（1）至少4個相鄰的前或側(cè)椎韌帶骨化，或形成椎緣骨贅;（2）患側(cè)脊柱椎間隙高度正常，無明顯椎間盤退變;（3）無椎間關(guān)節(jié)強直和骶髂關(guān)節(jié)僵硬。AS在年輕男性中更為常見，病變常從骶髂關(guān)節(jié)向上蔓延至脊柱。x線顯示骨質(zhì)疏松;骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至完全融合;椎間小關(guān)節(jié)間隙狹窄;椎間盤纖維化和前后縱韌帶骨化形成竹狀脊柱。臨床表現(xiàn)以早期疼痛為主，晚期脊柱僵硬、屈曲畸形。

3治療

3.1保守治療

食管型頸椎病早期可以選擇進行保守治療，保守治療主要包括飲食治療、藥物治療和物理治療。飲食治療主要包括改善飲食類型，患者在吞咽困難癥狀較為嚴(yán)重的狀態(tài)下極其容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，需要注意營養(yǎng)補充，最好以軟質(zhì)食物和流流質(zhì)食物為主，尤其要注意避免服用辛辣性嚴(yán)重的食物，以防刺激食管。藥物治療主要以非甾體抗炎藥等藥物作為首選，患者可遵照醫(yī)囑采用塞來昔布、美洛昔康及雙氯芬酸鈉等藥物，但要注意合理用藥，如此才能緩解患者頸部疼痛等不適的表現(xiàn)。物理治療主要是針對患者出現(xiàn)的臨床特征進行干預(yù)和指導(dǎo)，比如醫(yī)護人員在患者出現(xiàn)吞咽困難時應(yīng)指導(dǎo)患者掌握咀嚼和吞咽的技巧，采取體位療法等輔助治療措施，使患者的頸部需保持在前屈位以緩解癥狀。近年來，國內(nèi)有學(xué)者進行針灸治療食管型頸椎病的研究，發(fā)現(xiàn)針灸對緩解其臨床癥狀方面療效顯著，但遠期療效欠佳、易復(fù)發(fā)。保守治療可以改善患者的臨床癥狀，延緩疾病的進程，但無法達到根治的效果，而且關(guān)于保守治療的效果尚不明確。

3.2手術(shù)治療

當(dāng)保守治療失敗或病情嚴(yán)重在患者能夠耐受手術(shù)的情況下選擇進行手術(shù)治療，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道癥狀應(yīng)立即進行手術(shù)治療。目前臨床關(guān)于手術(shù)方式和手術(shù)路徑并沒有統(tǒng)一規(guī)定。常用的手術(shù)方式主要是骨贅切除和在此基礎(chǔ)上進行植骨和固定，在手術(shù)方式的選擇上，頸椎前路手術(shù)是當(dāng)下治療食管型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)，其一定程度上消除患者因疾病所帶來的負面影響，具體手術(shù)步驟為：①患者術(shù)前禁食禁水，進行充分的身體檢查，以確保身體條件滿足實際的手術(shù)需求;②患者接受全麻手術(shù)后需保持仰臥位，C型臂X線機透視下定位確定病變節(jié)段，手術(shù)醫(yī)生需要根據(jù)所見有效的清除患者自身存在的病變部位;③C臂機透視下確定責(zé)任節(jié)段椎間隙。咬骨鉗咬除椎體前緣骨贅，撐開器撐開責(zé)任節(jié)段椎間隙，用刀片打開前部纖維環(huán)，髓核鉗夾出纖維環(huán)和髓核組織，刮匙刮出髓核組織、軟骨終板，至椎間隙后半部分時，在顯微鏡下操作;④醫(yī)生在執(zhí)行手術(shù)過程中還需要注意骨贅的具體位置，對于退變較輕、未出現(xiàn)失穩(wěn)和靠近生理前凸頂點的責(zé)任節(jié)段行人工椎間盤置換;對于退變較重、不穩(wěn)定和距離生理前凸頂點相對較遠的責(zé)任節(jié)段行椎間融合。醫(yī)護人員檢查活動性出血是否存在，如果沒有則立即清洗傷口，逐層關(guān)閉切口;⑤護理人員在手術(shù)結(jié)束后觀察患者的實際手術(shù)情況，采取對應(yīng)的護理措施，術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。但值得注意的是，盡管手術(shù)治療效果顯著，但手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥。主要包括括食管損傷、喉返神經(jīng)損傷、癥狀不緩解和復(fù)發(fā)等。此類患者在進行手術(shù)治療時應(yīng)最大程度的規(guī)避手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。

4預(yù)后

保守治療和手術(shù)治療對食管型頸椎病患者有不同的治療效果，保守治療可以達到改善患者臨床癥狀和延緩病程，手術(shù)治療可以從根本上解除患者的臨床癥狀并且愈后一般良好。除上述治療措施外，患者自身也需加強對疾病的認識，爭取做到早發(fā)現(xiàn)早治療，以改善愈后以及提升生活質(zhì)量。而對于保守治療和手術(shù)治療的長期治療效果方面不同的學(xué)者有不同的看法，所以長期治療效果需要更多的相關(guān)研究。除此之外，現(xiàn)階段針對手術(shù)治療的隨訪時間都比較短和評價時間點不統(tǒng)一以后的需要對這點進行深入的研究。

5展望

在頸椎病的眾多分支中，食管型頸椎病起病概率相比其他同類頸椎病而言較低，但同樣地因此臨床對該疾病的重視程度不夠高，進而導(dǎo)致誤漏診的情況時有發(fā)生。隨著對該疾病的研究不斷深入，除臨床資料外，諸如X線片等影像學(xué)檢查在疾病診斷上發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。臨床治療多以物理治療（中醫(yī)推拿、針灸）、藥物治療以及手術(shù)治療為主。

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻顯示，食管型頸椎病的研究以個例居多，但從數(shù)量上看仍存在一定局限性。此外關(guān)于疾病的治療方面，問題也依舊存在：一是中醫(yī)與西醫(yī)、保守與手術(shù)治療之間的療效對比相對較少;二是時至今日關(guān)于食管型頸椎病眾說紛紜，治療方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。單從理論上看，當(dāng)骨贅的大小已嚴(yán)重影響到患者正常吞咽甚至導(dǎo)致體重明顯下降的情況下，手術(shù)治療毫無疑問是最直接有效的方法，但事實上在絕大部分情況下都是出現(xiàn)咽部不適以及吞咽困難等情況，其原因在于小骨贅導(dǎo)致食管周圍組織無菌性炎癥及水腫、環(huán)咽肌的疼痛、痙攣、組織纖維化和粘連引起，這種情況下采用保守治療（消炎止痛）或手術(shù)切除骨贅均可;三是治療方法的選擇有待商榷，能否依照骨贅的大小以及其對食管的壓迫狀況以明確治療標(biāo)準(zhǔn)還有待后續(xù)相關(guān)研究進行驗證;四是手術(shù)方案的選取需根據(jù)患者實際情況進行判斷，但適應(yīng)癥尚不清晰難以界定;五是術(shù)后癥狀多能迅速緩解，但手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥。而保守治療效果尚不明確，主要以延緩病程為主，后續(xù)可以針對食管型頸椎病愈后進行深入研究。

總而言之，鑒于食管型頸椎病在臨床上較為少見，在診斷過程中往往容易被誤診或漏診，加之此類疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)各不相同，即便診斷難度不高，但治療卻面臨諸多阻礙，因此如何克服疾病診斷與治療效果的缺陷成為當(dāng)下亟需研究的重點。今后相關(guān)的研究方向仍需要大樣本輔以臨床試驗，通過對比中西醫(yī)等不同種類的治療方法，權(quán)衡利弊，結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)及評價體系，從而深層次提升食管型頸椎病的療效，改善患者生活及預(yù)后質(zhì)量。

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