二至丸合茵陳失笑散加減治療慢性腎臟病2期醫(yī)案一則

秦丹丹 司福全

摘? 要：慢性腎臟病當歸屬于中醫(yī)學“虛勞”“尿濁”范疇，臨床表現(xiàn)主要為血尿、蛋白尿、水腫及腎功能損害等。司福全主任從事中醫(yī)腎病臨床及科研工作30余年，對慢性腎臟病的中醫(yī)藥治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。他認為慢性腎臟病的基本病因是腎虛血瘀，治療大法宜補腎活血為本，并根據(jù)虛實兼夾之不同，靈活辨治。司師常采用二至丸合茵陳失笑散加減治療慢性腎臟病早期，取其平補肝腎、活血化瘀、降濁排毒之效，在改善臨床癥狀及各項指標，提高患者生活質(zhì)量和延長生存期等方面療效顯著。本文選取司福全主任運用該方治療慢性腎臟病2期醫(yī)案進行分析，希望能為慢性腎臟病的治療提供參考。

關(guān)鍵詞：二至丸;茵陳失笑散;慢性腎臟病2期;醫(yī)案

中圖分類號：R256.5? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2022）-3-0010-03

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）是由各種因素引起的原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病，其基礎病理是腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮，主要臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫及腎功能損害等[1]。司福全主任從事中醫(yī)腎病臨床及科研工作30余年，對慢性腎臟病的中醫(yī)藥治療積累了豐富的經(jīng)驗。司福全主任認為，腎虛是本病的基本內(nèi)因，瘀血內(nèi)停、濕濁內(nèi)蘊是重要的病理因素，可以從補腎活血，利濕化濁而治，其治療慢性腎臟病早期常用經(jīng)驗基礎方是二至丸合茵陳失笑散。吾有幸跟師學習，受益良多?，F(xiàn)將司師運用二至丸合茵陳失笑散的經(jīng)驗淺析如下。

1? 方藥解析

二至丸合茵陳失笑散是一個合方，由女貞子、墨旱蓮、茵陳、大黃、蒲黃炭、五靈脂、川芎、黃芪組成。其中二至丸（女貞子、墨旱蓮）首載于明代醫(yī)家吳旻輯的《扶壽精方》[2]，書中言：“女貞丹…發(fā)白返黑，健腰膝，強陰不足，能令老者無夜起之勞。”茵陳失笑散是由茵陳蒿湯合失笑散加減組成（茵陳、大黃、蒲黃炭、五靈脂、川芎、黃芪）。茵陳蒿湯出自漢代張仲景的《傷寒論》[3]。失笑散出自宋代《太平惠民和劑局方》《醫(yī)方集解》[4]曰：“此手足厥陰藥也，生蒲黃性滑而行血，五靈脂氣臊而散血，皆能入厥陰而活血止痛，故治血痛如神?！庇谢钛?，散結(jié)止痛之效。女貞子呈倒卵形、或近腎形，采集于冬至之時，一陽初動，采可得四季初生之陽，對于補益先天之本的腎臟，別有妙處[5]，配伍墨旱蓮，入腎補精，相須為用，加強補益肝腎之力;茵陳蒿清熱利濕，五靈脂破血行血，祛瘀止痛，大黃瀉熱通腸，逐瘀通經(jīng)，三藥相配，通腑瀉濁，使邪毒走二便，使邪有出路，配伍黃芪補氣，體現(xiàn)了“祛邪不傷正，扶正不滯邪”的中醫(yī)整體治療原則，使得邪去正安，正復邪無;蒲黃炭止血化瘀、利尿，炒炭存性，既取藥物自身化瘀止血的功效，又有很好的吸附毒素的作用[6];川芎為血中之氣藥，可行氣活血，祛風燥濕。全方配伍，共奏利濕化濁、活血化瘀，降逆排毒之功。有研究[7]顯示，二至丸可降低尿蛋白量、修復糖尿病對腎臟的病理損害，保護腎功能。現(xiàn)代藥理研究[8]也表明，茵陳素可保護順鉑引起的原代腎小管上皮細胞損傷。大黃能影響氮質(zhì)代謝，促進體內(nèi)尿素氮和肌酐的排出;能糾正腎組織代謝性肥大，緩解“殘余腎”高代謝狀態(tài);能調(diào)節(jié)腎組織血流動力學[9]。黃芪可以保護血管內(nèi)皮，抑制系膜細胞增殖，促進水液代謝，改善血液流變學指標，保護足細胞，減輕腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化，具有明顯的腎臟保護作用[10]。川芎中的川芎嗪有利于擴張小動脈，改善微循環(huán)，明顯減少腎臟缺血組織中的活性物質(zhì)含量，對大鼠加速型腎小球基底膜抗體腎炎有保護作用[11]。司師認為，二至丸肝腎同補，又因藥性平和，具有補而不滋膩的特點，茵陳失笑散降濁排毒、活血化瘀，兩方相合，切中慢性腎臟病的病因病機。

司福全主任認為，本病病情復雜，臨證時多見本虛標實之象，但究其根本，仍以腎虛血瘀為基本病因病機，故治療大法宜補腎活血為本，臨證再據(jù)其病證定位，隨證加減。若感風寒之邪，出現(xiàn)咳嗽咽干，多加紫蘇葉、桑葉、枇杷葉散寒潤肺;若熱毒壅盛，出現(xiàn)咽喉腫痛，則酌加金銀花、連翹、玄參等清熱解毒利咽;若肝郁氣滯，出現(xiàn)情緒不寧、不思飲食之證，多加柴胡、白芍、百合等疏肝理氣;若濕濁過重，多選用衛(wèi)矛科風類藥，運用了風能勝濕的理論，如鬼箭羽、海風藤、青風藤、徐長卿等祛風除濕通絡之品，如出現(xiàn)顏面、四肢水腫者，多配伍車前子、車前草、澤瀉等利水瀉濁之品，諸藥合力使?jié)裥皬男”愣?若血瘀偏重，多加丹參活血補血，有言一味丹參抵四物，酌加當歸，取當歸補血湯之意，配以桃仁、紅花活血化瘀入腎絡，諸藥相配，可氣旺血行，瘀化絡通。

2? 驗案舉隅

患者，男，47歲，2018年12月23日因“反復腰酸伴泡沫尿半年余，加重3日”首診于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科門診?；颊甙肽昵安槟虻鞍祝?++），紅細胞（+++），未予重視，3日前腰酸乏力加重，尿中泡沫增多，遂就診于門診。癥見：困乏體倦，腰酸，時有便溏，尿中泡沫多，平素怕冷，動則汗出，雙下肢輕度水腫（+），納呆，寐尚可，舌質(zhì)暗，苔厚膩，舌下脈絡迂曲，脈沉弦。實驗室檢查：尿蛋白（+++），紅細胞（+++），紅細胞（red blood cell，RBC）10～16個/HP，白細胞（white blood cell，WBC）2～4個/HP，顆粒管型8～15個/μL，24 h尿蛋白定量2.7 g/24 h，血肌酐109 μmol/L，肝功能未見異常。既往無糖尿病、乙肝等病史。西醫(yī)診斷為慢性腎炎（根據(jù)CKD-EPI公式[1]計算，為慢性腎臟病2期），中醫(yī)診斷為虛勞，證型屬腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊。中醫(yī)治以補腎活血、利濕化濁。方擬二至丸合茵陳失笑散加減：酒女貞子15 g，墨旱蓮15 g，茵陳10 g，大黃10 g，大黃炭15 g，蒲黃炭10 g，醋五靈脂10 g，川芎20 g，黃芪30 g，生地黃15 g，酒萸肉15 g，丹參15 g，青風藤20 g，海風藤20 g，徐長卿10 g，鬼箭羽10 g，土茯苓15 g，白芍10 g，黃芪炭15 g，14劑，水煎溫服，1劑/d，囑患者低鹽優(yōu)質(zhì)限量蛋白飲食。

二診（2019年1月6日）：服藥2周后，患者感四肢溫，汗出、腰酸腰痛好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫（-），勞累后仍自覺乏力，尿中有泡沫，3日前感風寒，偶有咳嗽，咽干，舌質(zhì)暗，苔膩，舌下脈絡迂曲，脈沉弦。復查尿蛋白（++），紅細胞（++），RBC6～8個/HP，WBC無個/HP，顆粒管型4～6個/μL，血肌酐87 μmol/L，甘油三酯2.21 mmol/L，膽固醇5.50 mmol/L。前方去大黃，加紫蘇葉15 g，枇杷葉10 g，桑葉15 g，余同前繼續(xù)服用鞏固療效。

三診（2019年1月20日）：服藥2周后，患者訴乏力好轉(zhuǎn)，尿中泡沫減少，偶有腰痛，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔略膩，舌下脈絡輕度迂曲，脈沉弦。尿蛋白（++），紅細胞（++），RBC6～8個/HP，WBC無個/HP，顆粒管型1～3個/μL，上方去紫蘇葉、枇杷葉、桑葉加獨活10 g，槲寄生15 g，余同前繼續(xù)服用鞏固療效。

四診（2019年2月10日）：患者服藥后，尿中泡沫明顯減少，困乏疲倦等癥好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。尿蛋白（+），紅細胞（++），RBC4～6個/HP，WBC無個/HP，顆粒管型無個/μL，仍以上方為基礎加減治療，2個月時查24 h尿蛋白定量0.26 g/24 h，尿蛋白波動（±），紅細胞（+），血肌酐79 μmol/L。

按：慢性腎臟病2期屬于CKD的早期階段。司師認為，血瘀是本病核心病理環(huán)節(jié)，影響著本病的發(fā)生、發(fā)展及預后，而腎氣虧虛是本病的基本病機和發(fā)病關(guān)鍵。腎中氣血陰陽的不足均能導致瘀血的產(chǎn)生，腎氣虧虛則水濕停聚，氣血運行不暢，內(nèi)生瘀血，瘀血不去，氣機郁滯，則新血不生，腎失濡養(yǎng)，加重腎虛，導致腎蒸化無力，封藏失職，攝納無權(quán)，則瘀濁內(nèi)積，形成正虛邪戀的膠著之狀。而久病必虛，久病入絡，久病入腎，久病致瘀，也會導致腎陽虛衰，氣化無權(quán)，開合失度?；颊呔貌馓摚瑒t困乏體倦;腎氣虧虛，開闔失司，攝納無權(quán)，蒸化無力，不能化氣性水，則水濕內(nèi)停，出現(xiàn)蛋白尿、血尿和水腫;腎中氣血不足，不能溫煦肌膚，腰府失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)畏寒肢冷，腰酸膝軟;且腎為先天之本，腎虛日久，可累及于脾，脾氣受損，健運失司，則濕濁內(nèi)生，可見納呆，便溏。腎氣衰敗，瘀血內(nèi)生，可見舌質(zhì)暗，苔厚膩，舌下脈絡迂曲，脈沉弦。故法當補腎活血，利濕化濁，以達標本同治。故選用此合方加減，方中黃芪、女貞子、墨旱蓮、生地黃、酒萸肉、大黃、蒲黃炭、五靈脂、川芎、丹參補腎填精、活血化瘀，茵陳、大黃炭通腑瀉濁，青風藤、海風藤、徐長卿、鬼箭羽、土茯苓祛風除濕?；颊叨\腰酸痛較前好轉(zhuǎn)，無水腫，外感風寒之邪，咳嗽咽干，舌質(zhì)暗，苔厚膩，舌下脈絡迂曲，脈沉弦。證屬腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊，外感風寒。治宜補腎活血，利濕化濁，解表散寒，故于前方去大黃，加紫蘇葉、枇杷葉、桑葉散寒潤肺。三診時，患者藥后腰痛乏力明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗，苔略膩，舌下脈絡迂曲，脈沉弦。證屬腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊。治宜補腎活血，利濕化濁。故于前方去紫蘇葉、枇杷葉、桑葉加獨活、槲寄生補腎填精。四診時，患者藥后腰痛困乏基本消失，尿中泡沫明顯減少，余無明顯不適，諸癥明顯改善，療效甚好，故繼服上方鞏固治療，隨診。

司福全主任運用二至丸合茵陳失笑散加減治療CKD2期，可以有效地改善患者臨床癥狀及各項指標，提高患者生活質(zhì)量和延長生存期。

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