經食管超聲心動圖在LAmbre左心耳封堵術中的應用

繆 英，李 倩，朱 倩，儲曉旭，張露丹

(1.玉溪市人民醫(yī)院 心內科心超室，云南 玉溪 653100；2.玉溪市第二人民醫(yī)院功能科，云南 玉溪 653100)

經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)是一種常用的心臟超聲檢查方式，其克服了經胸壁超聲檢查時受肺氣、肥胖、胸廓畸形等因素的影響，隨著探頭角度的變化，能由后向前近距離掃查心臟，清晰顯示心腔內細微及深層次結構，從而提高心臟疾病診斷的敏感性和特異性。本文就TEE在非瓣膜性病變房顫(atrial fibrillation，AF)患者LAmbre左心耳介入封堵手術中的應用情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年3月在玉溪市人民醫(yī)院心內科住院，臨床診斷為房顫患者24例。其中男性患者17例，女性患者7例，年齡48～82(70.71±7.97)歲，臨床診斷永久性房顫10例，持續(xù)性房顫8例，陣發(fā)性房顫6例(其中陣發(fā)性房顫合并房撲2例)，房顫診斷標準參照2020年歐洲心臟病協(xié)會與歐洲心胸外科協(xié)會共同制定并發(fā)布的《2020ECS/EACTS心房顫動診斷和管理指南》中提出的房顫定義和分類方法。所有入選AF患者中合并高血壓14例，糖尿病7例，冠心病8例，動脈粥樣硬化7例，其中1例術前診斷先天性“二葉式”主動脈瓣畸形合并繼發(fā)孔型房間隔缺損。

1.2 方法

(1)所有AF患者入院后均行血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、血生化、感染免疫學初篩、胸片、24 h動態(tài)血壓、24 h動態(tài)心電圖、經胸壁超聲心動圖、頸動脈血管超聲、冠狀動脈造影或冠狀動脈CT等檢查，評估患者術前一般情況，手術前24 h內行TEE檢查。

(2)24例AF患者均接受左心耳介入封堵手術，植入國產LAmbre左心耳封堵器，其中9例AF患者行一站式手術，即同時實施房顫射頻消融術和左心耳介入封堵術。

1.3 經食管超聲心動圖檢查

采用iE33 彩色超聲診斷儀，食管探頭頻率S7～2 Hz?；颊咝蠺EE檢查前禁食4～6 h，檢查開始前5～10 min口服利多卡因膠漿10 mL，患者取左側臥位，連接心電監(jiān)護，含口墊咬合器，插入食管超聲探頭，距門齒32～38 cm。重點采集能清晰顯示左心耳的食管中上段切面，分別從0°、45°、90°、135°等多角度全方位觀察左心耳的大小、形態(tài)、分葉、血流、左上肺靜脈嵴及心耳尖部梳狀肌分布情況，左心耳血流充盈及排空速率，是否存在血栓等，同時觀察左房形態(tài)大小及房間隔情況。LAmbre左心耳封堵器植入后，再次從0°、45°、90°、135°等多角度全方位評價左心耳封堵器的位置、形態(tài)、與周圍組織的關系及左心耳貼合情況、是否存在殘余分流、心包、心功能情況等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間變量的相關性采用線性相關性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 24例AF患者手術前24 h內均接受TEE檢查，經0°、45°、90°、135°多角度反復觀察測量，左心耳入口徑線為(29.00±4.16)mm，左心耳錨定區(qū)徑線為(22.33±4.37)mm。顯示左心耳形態(tài)，分葉狀11例(分2葉者10例，分3葉者1例)，雞翅型6例，菜花型6例，扇貝型1例。其中 5例術前存在左心耳及左心房內超聲自發(fā)顯影。

2.2 所有AF患者均成功植入LAbrem左心耳封堵器，其中9例完成了一站式手術治療，1例術中植入雙側頸動脈濾網裝置。術前TEE測量左心耳入口徑線(29.00±4.16)mm和錨定區(qū)徑線(22.33±4.37)mm、術中數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)測量左心耳入口徑線(20.04±4.55)mm和錨定區(qū)徑線(13.50±3.42)mm，以及左心耳封堵器固定盤/密封盤直徑(32.08±3.81/25.50±3.97)mm比較，DSA和TEE測量的左心耳入口徑線和錨定區(qū)徑線均與左心耳封堵器大小相關，P<0.001；左心耳入口徑線和錨定區(qū)徑線測量，DSA和TEE兩種測量方法相關性較好，P值均<0.001；r值和P值分別見表1、表2及表3。

表1 TEE及DSA測量左心耳入口徑線和封堵器固定盤直徑相關對比

表2 TEE及DSA測量左心耳錨定區(qū)徑線和封堵器密封盤直徑相關對比

表3 TEE及DSA分別測量左心耳入口徑線和錨定區(qū)徑線相關對比

2.3 手術后即刻TEE檢出6例患者存在左心耳殘余分流，分流束寬1～2 mm。其中5例為菜花型，1例為雞翅型，有4例患者實施了一站式手術治療，1例術前診斷先天性“二葉式”主動脈瓣畸形合并繼發(fā)孔型房間隔缺損。手術后所有AF患者均未發(fā)現室壁運動異常和心包積液。

3 討論

心房顫動是最常見的心律失常之一，其最大危害是引發(fā)患者腦卒中，導致偏癱而降低生活質量。研究發(fā)現非瓣膜性房顫患者中90%的血栓栓子是源于左心耳[1，2]，這與左心耳的解剖結構及血流動力學密切相關。左心耳呈一彎曲狹長的盲管狀結構，是原始左心房的退化殘跡，內有豐富的梳狀肌分布。房顫時絕對不規(guī)則的心室率和左心耳內的血流緩慢，使心臟舒縮時血液易在此瘀滯形成血栓。如何預防房顫所致的血栓栓塞性疾病一直是臨床研究的熱點，目前新發(fā)展的左心耳封堵治療，通過導管技術把封堵器送入左心耳內，從病理解剖的根源上消除了心源性血栓的形成，從而有效降低房顫患者的腦卒中發(fā)生，并寫入《2019中國左心耳封堵預防心房顫動卒中專家共識》IIa類適應癥[3，4]。

臨床實踐中，介入手術醫(yī)生通常是根據左心耳造影情況選擇合適的封堵器。本研究對比術前TEE測量的左心耳入口和錨定區(qū)徑線與選用的LAbrem封堵器大小，發(fā)現兩者之間相關性較好，與左心耳造影測量結果相一致。雖然左心耳造影測值與封堵器大小相關性更好，并且術前TEE測量的左心耳入口徑線和錨定區(qū)徑線與術中DSA測量的結果高度相關，具有統(tǒng)計學意義，說明TEE能在介入手術前指導臨床選擇合適的左心耳封堵器，與隋侖[5]等研究報道相同。

本文結果顯示，術前TEE顯示左心耳形態(tài)，分葉狀居多，占46%，菜花型和雞翅型均各占25%，扇貝型1例。術后，檢出6例患者存在左心耳殘余分流，其中菜花型者5例，占比達83%，表明菜花型左心耳行介入封堵治療術后易發(fā)生殘余分流；這5例患者，左心耳入口和錨定區(qū)徑線平均為(32.00±3.33/24.00±3.33)mm，選用的左心耳封堵器大小為(34.67±3.78/27.00±4.00)mm，比平均左心耳入口和錨定區(qū)徑線(29.00±4.16/22.33±4.37)mm，以及平均左心耳封堵器大小(32.08±3.81/25.50±3.97)mm都偏大，說明左心耳形態(tài)大小可影響心左心耳介入封堵療效。

TEE在術前不僅能及時排外左心房血栓篩選手術患者，還可準確評估心房內血液瘀滯狀態(tài)，了解左心耳形態(tài)及周圍比鄰結構，為臨床選擇合適的封堵器提供客觀依據，預判封堵治療效果。同時，手術后TEE能立即檢測封堵器站位情況和釋放風險、有無殘余分流，評價心包和心室壁運動，提高了手術的成功率和安全性。

本文中均采用二維TEE進行左心耳介入封堵圍手術期的評價，和三維TEE的全方位立體分析比較，全面性和精準性較差，尤其是形態(tài)多變、結構復雜的左心耳。且入選病例數較少，有待今后進一步擴大樣本量進行大規(guī)模研究。