髖關(guān)節(jié)鏡在股骨髖臼撞擊綜合征診療中的應(yīng)用價值

馬甲升，馬 濤，馬曉軍，李航宇，尚小可，李 陽，宮 偉，萬 鈞，馬 軍，溫 鵬

股骨髖臼撞擊綜合征(FAI)是髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的主要病因之一[1-2],是由于髖部內(nèi)外部因素引起髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)或者運動方式發(fā)生改變,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的盂唇和股骨近端相互反復(fù)撞擊，引起的一系列相關(guān)臨床癥狀，臨床對此類疾病的認(rèn)知不足，未引起足夠的重視。我院行髖關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療股骨髖臼撞擊綜合征(FAI)患者20例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2018年10月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院采用髖關(guān)節(jié)鏡下治療股骨髖臼撞擊綜合征疾病20例的患者為研究對象，男性6例，女性14例，年齡17～73歲，平均(50.3±16.4)歲；病史6天～144個月，平均(29.0±35.9)個月；其中左髖12例，右髖8例。?？撇轶w：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展及內(nèi)外旋均受限13例，單純髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)收受限4例，單純的髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋受限患者2例，單純外旋受限1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)，即符合股骨髖臼撞擊綜合征的患者年齡小于75歲者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的局限或者全關(guān)節(jié)鉗夾型患者；各種原因?qū)е碌捏y臼包容不全；嚴(yán)重的髖骨性關(guān)節(jié)炎；特殊類型關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；強直性脊柱炎、嚴(yán)重腰部病變；既往有髖部骨折或手術(shù)史患者；過度肥胖者；身體情況極差而不能耐受手術(shù)的患者。③禁忌證：開放傷口、表淺感染、明顯關(guān)節(jié)內(nèi)陷、髖關(guān)節(jié)融合及較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞等。

1.3 手術(shù)方法：全身麻醉滿意后，患者仰臥于牽引床上，牽引床中使用的會陰柱直徑不得小于20 cm。健側(cè)髖關(guān)節(jié)外展位放置，患側(cè)髖關(guān)節(jié)采用伸直、內(nèi)旋15°，外展15°，前屈15°位。雙下肢均處于牽引狀態(tài)，牽引的程度為髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見真空征，且牽引后的關(guān)節(jié)間隙需達(dá)1 cm左右，將髖關(guān)節(jié)進(jìn)行充分內(nèi)收內(nèi)旋，特別注意的是，牽引時間一般不能超過2 h。術(shù)中采用C臂機透視，確保髖關(guān)節(jié)已牽開，然后依次建立髖關(guān)節(jié)的前外側(cè)入路以及前外側(cè)輔助入路。定位前外側(cè)入路時，需將穿刺針平行地面10°～15°并偏向肢體近端，15°偏向后方，經(jīng)過臀小肌及臀中肌前方穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注意穿刺針要靠近股骨頭側(cè)，避免損傷盂唇及關(guān)節(jié)軟骨。常規(guī)髖關(guān)節(jié)鏡探查，然后定位前外側(cè)輔助入路，將關(guān)節(jié)囊“T”字切開。在入路中反復(fù)更換操作器械有可能造成軟組織損傷的風(fēng)險。而利用套管和交換棒等技術(shù)是更為可靠的方式之一。首先清理增生充血的滑膜組織，需注意避免清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜皺襞，探查清理結(jié)束后，開始修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨和撕裂的盂唇。若分型為OuterbridgeⅠ～Ⅲ級[3]軟骨損傷，則僅清理即可，若為Outerbridge Ⅳ級軟骨損傷，可予以關(guān)節(jié)軟骨的微骨折術(shù)治療。若髖臼側(cè)存在髖臼過度覆蓋(Pincer 畸形)，需進(jìn)行打磨，同時進(jìn)行盂唇修復(fù)縫合治療。探查關(guān)節(jié)后，可放松下肢牽引，將髖關(guān)節(jié)屈曲45°，關(guān)節(jié)鏡置入髖關(guān)節(jié)外周間室，尋找股骨頭頸結(jié)合部的解剖學(xué)異常(Cam畸形)的大小及范圍。通過屈髖內(nèi)旋以及外旋外展可以再現(xiàn)股骨髖臼撞擊的過程，以此來判斷精確打磨股骨側(cè)骨性隆起的程度。同時盡量恢復(fù)股骨頭頸區(qū)域正?；《龋俅瓮ㄟ^屈髖內(nèi)外旋的檢查，并結(jié)合透視，判斷是否存在撞擊的可能及打磨程度。最后對“T”字切開的關(guān)節(jié)囊予以縫合。

1.4 術(shù)后康復(fù):患者術(shù)后24 h內(nèi)予以抗生素預(yù)防感染，常規(guī)髖部創(chuàng)面處冰敷，圍手術(shù)期口服艾瑞昔布1周，于術(shù)后第1天開始髖關(guān)節(jié)的康復(fù)功能鍛煉，進(jìn)行股四頭肌長收縮、髖關(guān)節(jié)屈伸等訓(xùn)練，同時進(jìn)行側(cè)臥等鍛煉，此時暫避免直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后4周可扶雙拐下地進(jìn)行部分負(fù)重活動，6～8周逐漸恢復(fù)至完全負(fù)重活動，術(shù)后12周可恢復(fù)正常活動，同時逐漸嘗試體育運動。

1.5 觀察指標(biāo):進(jìn)行髖關(guān)節(jié)查體以及改良Harris評分系統(tǒng)[4]評估，包括疼痛、功能、畸形、活動度共4個方面，分值>85分者為優(yōu)，70～85分為良，60～70分為中，<60分為差。對手術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)疼痛程度及功能情況進(jìn)行VAS[5]、Harris功能評分，對術(shù)前與術(shù)后1周、1個月、6個月各項指標(biāo)進(jìn)行對比。觀察并記錄術(shù)前術(shù)后患者的疼痛情況，觀察術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效：20例患者術(shù)后隨訪時間6～12個月，平均(10.9±1.6)個月，患者主觀感覺等癥狀顯著改善，髖關(guān)節(jié)活動度明顯改善，術(shù)后6個月隨訪髖關(guān)節(jié)的活動受限亦改善明顯，患者對手術(shù)療效均滿意。所有病例均無血管、神經(jīng)損傷、皮膚壞死以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無一例中轉(zhuǎn)切開。術(shù)后撞擊試驗均為陰性。

2.2 術(shù)后6月Harris、VAS評分：術(shù)后6個月隨訪時，患者Harris評分平均為(90.1±4.0)分，較術(shù)前平均提高達(dá)38.4分(P<0.05)。末次隨訪時，VAS評分平均(0.8±0.1)分，較術(shù)前平均降低4.9分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。Harris評分和VSA評分在術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)前都進(jìn)行多重比較，Harris評分及VAS評分術(shù)后相關(guān)評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，VAS評分術(shù)后相關(guān)評分之間相比亦明顯改善(P<0.05)，Harris評分在術(shù)后1個月與術(shù)后1周相比有明顯改善(P<0.05)，但在術(shù)后6個月與術(shù)后1個月相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 20例患者術(shù)前與術(shù)后6個月Harris、VAS評分比較(分，

3 討論

早些年，髖臼盂唇損傷以及股骨髖臼撞擊綜合征等疾病未被骨科醫(yī)生所關(guān)注，直到2003年Ganz等[6]率先提出了因為存在股骨近端及髖臼的解剖結(jié)構(gòu)的異常，髖關(guān)節(jié)在運動過程中可發(fā)生髖臼和股骨頭頸的不正常撞擊，導(dǎo)致盂唇和軟骨的損傷，從而導(dǎo)致髖周疼痛或交鎖癥狀的出現(xiàn)，且持續(xù)加重，最終發(fā)生髖關(guān)節(jié)的退變，即股骨髖臼撞擊綜合征。股骨髖臼撞擊可分三類[7]：鉗夾型(Pincer型)，凸輪型(Cam型)及混合型(Mixed型)。在髖關(guān)節(jié)鏡檢中發(fā)現(xiàn)，Pincer型和Cam型發(fā)生率均較低，分別約占10%、17%，而Mixed型高達(dá)73%，并且Cam型的好發(fā)部位在12～3點位置，有利于術(shù)中定位骨性隆起區(qū)。在手術(shù)中，我們用磨鉆將股骨頭頸部骨性隆起磨削成形，修復(fù)或切除增生的髖臼邊緣骨性隆起以及撕裂的盂唇組織，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)“密封圈”結(jié)構(gòu)，消除屈髖內(nèi)外旋時出現(xiàn)撞擊而引起的疼痛。

近年來，股骨髖臼撞擊綜合征的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化的趨勢[8]。FAI保守治療不能阻止病情的發(fā)展，只能短期內(nèi)改善疼痛等癥狀,最終可能會演變成骨性關(guān)節(jié)炎的結(jié)局。隨著髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷嫻熟和發(fā)展，以及相關(guān)配套設(shè)備的逐漸完善，促使髖關(guān)節(jié)鏡下治療疾病的范圍逐漸擴(kuò)大。越來越多的文獻(xiàn)報道稱[9]，由于髖關(guān)節(jié)鏡是直視下操作，對FAI診斷的敏感性和特異性要明顯超越MRI檢查。本組研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AI患者的髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療后其功能Harris評分顯著提高,屈曲90°位髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動度明顯增加，術(shù)后隨訪VAS疼痛評分顯著降低，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及VAS疼痛評分與術(shù)前相比，髖關(guān)節(jié)功能改善明顯，髖關(guān)節(jié)疼痛緩解顯著。但Harris評分術(shù)后6月與術(shù)后1月相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中術(shù)后撞擊試驗均為陰性，未見明顯并發(fā)癥，無血管神經(jīng)損傷。但仍不可忽視的是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作時間比較長，牽引時間較長，加上射頻刀的使用，可能造成神經(jīng)損傷或者神經(jīng)麻痹，但幸運的是此類損傷均可恢復(fù)。

研究顯示，對于FAI進(jìn)行早診斷和早期的干預(yù)，有可能避免髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生以及后期可能進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[10-12]。雖然髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥輕微，但是仍不可忽視。歸納后有以下六個方面:①血管神經(jīng)的直接損傷。這種損傷是髖關(guān)節(jié)鏡下操作過程中，器械反復(fù)置入可能造成的醫(yī)源性并發(fā)癥。②陰部神經(jīng)及會陰部的損傷。此類損傷的發(fā)生率較低，一般能逐漸恢復(fù)。尤其在女性患者當(dāng)中,極度的側(cè)方牽拉移位則可能會損傷會陰，并有可能導(dǎo)致陰道撕裂,而使用襯墊以及加厚會陰柱的厚度可防止這一類并發(fā)癥。③坐骨神經(jīng)及腓神經(jīng)的損傷。髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中通常需要牽引，下肢牽引后，通過牽拉神經(jīng)或者損傷髓鞘從而引起神經(jīng)損傷,最終導(dǎo)致下肢的放射痛及踝關(guān)節(jié)背屈無力等癥狀。有研究顯示，維持髖關(guān)節(jié)的屈曲角度小于10°，可降低坐骨神經(jīng)的牽拉，在一定程度上能預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生[13]。④腹腔間室綜合征。髖關(guān)節(jié)鏡檢查過程中，沖洗液外滲到腹腔間室造成的一系列腹部并發(fā)癥。⑤醫(yī)源性損傷。在髖關(guān)節(jié)鏡檢查過程中器械和針頭等銳器放置時，會導(dǎo)致盂唇及軟骨的劃傷。⑥其他并發(fā)癥。包括股骨頭缺血性壞死、股骨頸或髖臼緣骨折、血栓栓塞、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異位骨化等[14]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，療效滿意、安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。