基于Snyder希望理論的協(xié)同護(hù)理在肝硬化患者中的應(yīng)用效果

張媛媛 王思婷

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝臟疾病，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，預(yù)后差[1]。肝硬化作為慢性疾病，患者出院后回歸家庭或社區(qū)，但由于家庭或社區(qū)的醫(yī)療護(hù)理資源受限，患者自我管理能力下降，健康需求得不到有效滿足，會(huì)產(chǎn)生巨大的精神心理負(fù)擔(dān)[2]。采取措施改善患者不良心理狀態(tài)，增強(qiáng)治療信心，是目前臨床研究的熱點(diǎn)[3]。國(guó)外有研究提出，在面對(duì)負(fù)性情緒的時(shí)候需要強(qiáng)化這種具有正向觀念的特質(zhì)，以促進(jìn)正向思考[4]。希望理論雖然最初起源于哲學(xué)以及宗教領(lǐng)域，但其應(yīng)用于心理學(xué)領(lǐng)域以來，作為公認(rèn)的積極力量一直都備受關(guān)注。不同學(xué)者對(duì)希望的定義側(cè)重點(diǎn)不同，Snyder 等[5]提出的情緒及認(rèn)知并存的整合觀是目前最廣為認(rèn)同的關(guān)于希望的觀點(diǎn)，Snyder認(rèn)為希望是個(gè)體在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程中，所構(gòu)建的內(nèi)在認(rèn)知評(píng)估體系，自身先設(shè)置有意義且明確的目標(biāo)，并根據(jù)已有的目標(biāo)開發(fā)動(dòng)力思維及采取對(duì)應(yīng)的路徑思維，從而促使目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。國(guó)外在護(hù)理領(lǐng)域中對(duì)希望的研究主要集中在重癥患者、姑息照護(hù)、精神疾病或患者家屬諸方面[6]。作為新的護(hù)理目標(biāo)和康復(fù)理念，逐漸出現(xiàn)在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域中[7]，多應(yīng)用于癌癥[8-9]、抑郁癥[10]、腦血管疾病患者[11-12]。在慢性病患者中的應(yīng)用研究主要涉及到風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、老年癡呆患者[13-15]，但關(guān)于肝硬化患者的希望水平相關(guān)方面研究較少，本研究基于 Snyder希望理論的協(xié)同護(hù)理為肝硬化患者制定協(xié)同護(hù)理方案，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選取在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院住院的80例肝硬化患者作為研究對(duì)象。將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各40例。其中對(duì)照組病情變化死亡1例，失訪率2.5%；干預(yù)組失訪2例，失訪率5%；最終對(duì)照組39例，干預(yù)組38例，兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、Child-Pugh分級(jí)及病程，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用藥物治療和肝硬化常規(guī)護(hù)理，措施：①患者住院期間，護(hù)理人員觀察藥物作用與不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者生命體征和神志變化，做好并發(fā)癥的觀察和處理。②告知患者戒煙酒、勿食堅(jiān)硬食物，以免引起曲張靜脈破裂出血，有腹水的患者飲食要少鹽或無鹽；加強(qiáng)精神調(diào)護(hù)，醫(yī)護(hù)人員通過與患者交談及時(shí)發(fā)現(xiàn)其不良情緒，傾聽患者心聲，多傳遞正向信息，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松、冥想訓(xùn)練。③根據(jù)肝硬化護(hù)理常規(guī)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，自行設(shè)計(jì)“肝硬化患者自我照顧清單”，清單內(nèi)容涵蓋飲食、生活起居、用藥管理、情緒管理等方面，出院時(shí)責(zé)任護(hù)士發(fā)放給患者，要求患者每周在清單上對(duì)有關(guān)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，幫助患者提升自我管理能力。④設(shè)立出院患者微信群，選派職稱為主治醫(yī)師和主管護(hù)師各1名在群內(nèi)進(jìn)行疾病知識(shí)答疑解惑，提供用藥及就醫(yī)指導(dǎo)。囑患者出院3個(gè)月后回醫(yī)院或微信隨訪，采用 Herth 希望水平量表(health hope index,HHI)[16]，家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(adaptation partnership growth affection resolve，APGAR)[17]，肝硬化患者自我管理行為量表[18]評(píng)估患者希望水平、家庭關(guān)懷指數(shù)和自我管理能力。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于 Snyder 希望理論的協(xié)同護(hù)理措施：①建立協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)院護(hù)士4名、主治醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、社區(qū)護(hù)士2名、家庭簽約醫(yī)師1名。本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)團(tuán)隊(duì)所有成員培訓(xùn)希望理論和協(xié)同護(hù)理相關(guān)知識(shí)，目標(biāo)、路徑、動(dòng)力思維各方案實(shí)施內(nèi)容和流程，各量表的評(píng)價(jià)方法，向社區(qū)護(hù)士和家庭簽約醫(yī)生明確責(zé)任區(qū)域和轄區(qū)服務(wù)管理內(nèi)容。②通過查閱文獻(xiàn)和專家咨詢，參照《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專家共識(shí)》[19]及《肝硬化診治指南》[20]，經(jīng)小組成員討論，形成Snyder 希望理論協(xié)同護(hù)理合作框架，見圖1。③為肝硬化患者開展醫(yī)院內(nèi)及社區(qū)協(xié)同護(hù)理，具體措施見表2。

圖1 基于 Snyder 希望理論的協(xié)同護(hù)理框架

表2 基于 Snyder 希望理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)措施

1.3 觀察指標(biāo) 采用HHI量表、APGAR問卷、肝硬化自我管理行為量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.1 HHI量表 采用HHI量表[16]于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由趙海平教授翻譯[21]并首次引入國(guó)內(nèi)，量表在國(guó)內(nèi)的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.857，重測(cè)信度為 0.92，結(jié)構(gòu)效度為 0.85，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的希望測(cè)量工具[22]，該量表包括積極行動(dòng)、積極態(tài)度、親密，12個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分12～48分，得分越高，表示患者的希望水平越高。

1.3.2 APGAR問卷 采用APGAR問卷，于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行家庭功能評(píng)價(jià)[17]。該量表由美國(guó)學(xué)者Smilkstein編制，包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度及親密度5個(gè)方面，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍為0～10分，≥7示家庭功能狀況良好；4～6分示家庭功能中度障礙；≤3分示家庭功能障礙。1980 年由陳永成等[24]首次在我國(guó)使用，量表內(nèi)在一致性信度 Cronbach’s α系數(shù)達(dá)到 0.94[25]，趙明等[26]的研究表明該量表有較好的效度。

1.3.3 自我管理能力量表 采用王倩等[18]研制的肝硬化患者自我管理行為量表，于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后對(duì)兩組患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括4個(gè)維度，即日常生活管理(7個(gè)條目) 、飲食管理(7個(gè)條目) 、病情監(jiān)測(cè)管理(5個(gè)條目) 、用藥管理(5個(gè)條目)，共24個(gè)條目，應(yīng)用Likert 4級(jí)評(píng)分法，24～96分，得分越高患者自我管理行為越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HHI評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者積極態(tài)度、積極行動(dòng)、親密關(guān)系和希望水平總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組積極態(tài)度、積極行動(dòng)、親密關(guān)系和希望水平總分升高程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后HHI評(píng)分比較分]

2.2 兩組患者干預(yù)前后APGAR問卷評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者家庭關(guān)懷度指數(shù)中的各維度分值和家庭關(guān)懷度總分得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組合作度、成長(zhǎng)度、情感度及總分改善程度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后APGAR問卷評(píng)分比較分]

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前，患者日常生活、飲食、病情監(jiān)測(cè)和用藥管理得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組患者日常生活、飲食、病情監(jiān)測(cè)和用藥管理得分升高程度高于對(duì)照組，組間干預(yù)前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較分]

3 討論

3.1 基于 Snyder希望理論的協(xié)同護(hù)理能提升肝硬化患者的希望水平 協(xié)同護(hù)理是指以責(zé)任制護(hù)理為基礎(chǔ)，發(fā)揮醫(yī)院、家庭和社區(qū)的功能指導(dǎo)患者自我照護(hù)和健康決策，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者支持，強(qiáng)化集體的協(xié)同護(hù)理作用，提升護(hù)理工作質(zhì)量[27]。國(guó)內(nèi)外研究[28-29]表明，家庭支持和健康教育能夠提高患者的自護(hù)能力，提升其積極的應(yīng)對(duì)方式以及希望水平，對(duì)患者及家屬建立共同信念進(jìn)行心理干預(yù)、家庭支持、功能康復(fù)鍛煉，能夠增強(qiáng)患者自我價(jià)值感，重塑其希望及康復(fù)信心[30]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的希望水平得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，協(xié)同護(hù)理干預(yù)后肝硬化病人的希望水平總分為(31.97±1.74)分，處于較高水平，與以往研究結(jié)果一致。本研究通過院內(nèi)醫(yī)護(hù)協(xié)同為患者進(jìn)行評(píng)估、制定個(gè)性化的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)以及應(yīng)對(duì)方案、開展患者之間的“同伴教育”，以及院外啟動(dòng)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)、協(xié)同社區(qū)及家屬為患者制定共同的自我護(hù)理計(jì)劃，持續(xù)為患者灌輸希望，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，強(qiáng)化希望目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有利于患者不良的情緒感知向積極應(yīng)對(duì)行為轉(zhuǎn)化，提升患者治療康復(fù)的信心。

3.2 基于 Snyder希望理論的協(xié)同護(hù)理能改善肝硬化患者的家庭關(guān)懷度 家庭支持是影響病人希望水平的重要因素，蔣姍姍[31]的研究顯示，希望總分及各維度得分與家庭支持得分呈明顯正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者的家庭功能總得分為(7.63±1.00)分，家庭功能各維度中，合作度和成長(zhǎng)度得分較高，說明肝硬化患者在這兩個(gè)方面的家庭功能水平較高。分析原因，本研究在院內(nèi)協(xié)同和社區(qū)協(xié)同護(hù)理過程中，均讓患者與家屬共同參與到患者康復(fù)目標(biāo)的制定和實(shí)施的每個(gè)環(huán)節(jié)，患者家屬能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員保持密切溝通與協(xié)作，盡力促成康復(fù)計(jì)劃的有效開展，患者也能在家屬的陪伴支持中逐漸建立起康復(fù)的信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)康復(fù)治療計(jì)劃，說明家庭作為患者的主要支持系統(tǒng)，患者家屬在引導(dǎo)患者對(duì)疾病治療配合度和依從性方面能夠發(fā)揮較重要的支持作用。

家庭環(huán)境中的親密度和情感表達(dá)可影響肝硬化患者心理健康[32]。本研究肝硬化患者的適應(yīng)度和親密度得分最低，與以往研究結(jié)果一致，提示家庭成員對(duì)患者的持續(xù)性家庭關(guān)懷對(duì)肝硬化康復(fù)治療和護(hù)理的重要性。此外，諸多研究表明，家庭收入、住院次數(shù)、疾病病程和疾病分期是影響肝硬化患者家庭功能的重要因素[33]，因此，建議延續(xù)性協(xié)同護(hù)理可以根據(jù)肝硬化患者病程以及不同分期階段，有針對(duì)性主、有目的性、有的放矢地指導(dǎo)家庭成員參與到患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中，從而發(fā)揮家庭功能在肝硬化康復(fù)中的作用。

3.3 基于 Snyder希望理論的協(xié)同護(hù)理能提高肝硬化患者的自我管理行為 大多數(shù)肝硬化患者自我管理意識(shí)不強(qiáng),很難做到堅(jiān)持服藥[34]。本研究中自我管理行為的得分顯示，患者的日常生活管理干預(yù)后得分最高，其次是飲食管理和用藥管理，病情監(jiān)測(cè)管理，原因分析：由于協(xié)同護(hù)理促成家庭成員共同參與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、實(shí)施家庭醫(yī)師上門隨訪以及社區(qū)推進(jìn)健康系列講座，患者的日常生活、飲食習(xí)慣和用藥得到了來自家庭成員的密切關(guān)注以及衛(wèi)生保健人員的專業(yè)支持，有利于患者治療效果的提升；而病情監(jiān)測(cè)由于需要一定的專業(yè)知識(shí)和技能，而患者和家屬由于自身的局限性難以達(dá)到相應(yīng)的要求。因此，提示延續(xù)性護(hù)理應(yīng)該采取更多行之有效的方式對(duì)患者以及其家屬進(jìn)行慢性病管理的健康宣教，著重在與疾病病情相關(guān)的知識(shí)輸出，以全面提高患者的自我管理行為。在肝硬化患者的治療過程中，建立和實(shí)施護(hù)理干預(yù)是護(hù)理人員的一項(xiàng)重要任務(wù)[35]。此外，有研究[36]表明，肝硬化患者的患病時(shí)間越長(zhǎng)，自我管理行為越來越好，病程在半年以內(nèi)、半年至2年和2年以上，其自我管理行為會(huì)依次遞增，原因可能是因?yàn)槁圆〕痰幕颊呓邮艿慕】到逃蕉?，?duì)疾病情況認(rèn)知越高，自我管理意識(shí)越強(qiáng)。本研究結(jié)果與以往研究一致，進(jìn)一步提示了臨床對(duì)肝硬化慢性病管理的過程中，持續(xù)性對(duì)患者進(jìn)行健康教育的重要性以及必要性。

綜上所述，基于Snyder希望理論協(xié)同護(hù)理對(duì)于提升肝硬化患者希望水平、改善家庭功能及提高患者自我管理能力具有一定的效果，為臨床護(hù)理工作者開展基于希望理論的相關(guān)護(hù)理干預(yù)性研究提供一定的參考依據(jù)。但本研究的研究工具，如Herth 希望水平量表、家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷比較傾向于反映個(gè)體主觀感受，缺乏一些客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此，在實(shí)際的護(hù)理工作中仍需結(jié)合客觀的具體情況以探討希望理論對(duì)肝硬化患者的影響因素，為臨床工作提供更多科學(xué)的參考。