腦電聯(lián)合肌電生物反饋治療對(duì)痙攣型腦癱兒童腦功能及其上下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

陳曉霞 楊 李 唐久來

痙攣型腦癱是臨床最常見的腦癱類型，約占腦癱的65%[1]，以椎體系受損為主，以腓腸肌肌張力增高、踝關(guān)節(jié)背屈困難、站立與步行功能異常為主要表現(xiàn)[2-3]。目前，臨床尚無腦癱的特效治療藥物，主要通過長(zhǎng)期性的綜合康復(fù)治療，效果不盡人意[4]。有研究[5-6]表明，痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能異常與腦電異常有關(guān)。肌電生物反饋治療是借助表面肌電接收設(shè)備，使患者恢復(fù)對(duì)自身運(yùn)動(dòng)功能的控制，從而起到治療作用，該方法廣泛運(yùn)用于痙攣型腦癱康復(fù)中，療效亦得到了證實(shí)[7]。然而肌電生物反饋對(duì)痙攣型腦癱患兒腦功能的影響并不明顯。腦電生物反饋治療又稱為神經(jīng)反饋、腦反饋治療，以腦電生物反饋治療儀為手段，利用神經(jīng)電生理技術(shù)，有針對(duì)性地改善腦電異常，該方法可有效改善痙攣型腦癱患兒腦功能[8]，但其對(duì)于患兒運(yùn)功功能影響的研究卻鮮有研究。因此，本文通過隨機(jī)對(duì)照研究，探討腦電與肌電生物反饋聯(lián)合治療對(duì)痙攣型腦癱患兒的腦電功率、上下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，以期為該類患兒的臨床康復(fù)治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2019年8月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患兒96例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：對(duì)照組、肌電組、腦電組與聯(lián)合組，各24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》[9]中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分型符合《實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)》[10]中痙攣型分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6～10歲；③患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(gross motor function classification system，GMFCS)為2級(jí)；④肌張力Ashworth分級(jí)為2～3級(jí)；無視力與聽力障礙；能獨(dú)坐或借助坐姿矯正椅，能配合完成生物反饋訓(xùn)練；⑤上肢抬離桌面15 cm，腕伸展<20°；⑥患兒家屬對(duì)本研究知情同意，并可配合完成相關(guān)隨訪和檢查，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度認(rèn)知障礙者；合并精神類疾病、癲癇或心臟??；治療前6個(gè)月內(nèi)下肢接受過肉毒素注射；接受過神經(jīng)選擇性切斷術(shù)或矯形外科手術(shù)；正在使用抗痙攣藥物。本研究符合《赫爾辛基宣言》[11]要求。4組患兒年齡、性別、病程一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒入院后根據(jù)《實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)》[10]進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要予以患兒實(shí)施Vojta療法、Bobath療法進(jìn)行康復(fù)治療；同時(shí)予以患兒進(jìn)行認(rèn)知行為訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)治療，一天一次，一次治療40 min，一周治療5次，4周為一個(gè)療程，共治療12周，康復(fù)間歇期間保持患兒的日常基本運(yùn)動(dòng)需求。Vojta療法和Bobath療法[12]：主要通過抑制患兒非對(duì)稱姿勢(shì)如角弓反張、曲背、拇指內(nèi)收、前臂旋前、下肢硬直等異常的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)正確運(yùn)動(dòng)。①Vojta療法包括反射性腹爬、反復(fù)性翻身。②Bobath療法以抑制異常運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)為原則，控制運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)，涵蓋頸部協(xié)調(diào)、上半身協(xié)調(diào)、坐位訓(xùn)練、爬跪訓(xùn)練。認(rèn)知行為訓(xùn)練[13]包括：注意力、記憶力、理解能力、判斷力、思維能力訓(xùn)練。

1.2.2 腦電組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予腦電生物反饋治療。使用Infiniti系列多參數(shù)生物反饋儀(南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，規(guī)格：Infiniti4000A)，腦電生物反饋治療采用EEG模式，采樣率為256 Hz/s。操作方法：用磨砂膏摩擦頭皮和耳垂去除皮膚角質(zhì)層，按照國(guó)際10-20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)電極放置方法安裝盤狀電極，耳參考電極夾在一側(cè)耳垂位置，地電極夾在另一側(cè)耳垂，以增強(qiáng)β波、抑制θ波為主要的治療方案，并以增強(qiáng)SMR波、減少α波為輔助治療方案，對(duì)患兒進(jìn)行一對(duì)一的視覺追蹤訓(xùn)練、注意力維持訓(xùn)練、辨別力訓(xùn)練、短時(shí)記憶力訓(xùn)練與實(shí)時(shí)任務(wù)訓(xùn)練。

1.2.3 肌電組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋治療。儀器同腦電生物反饋，采用EMG模式。操作方法：清潔欲放置電極處皮膚后，將刺激電極置于雙下肢脛前肌上，另外取記錄電極置于下肢適當(dāng)位置，地電極貼于下肢肌腹位置，3塊電極互不接觸，電刺激參數(shù)為：波形為雙向方波，頻率45～50 Hz，脈沖寬度200 μs，刺激時(shí)間12 s，間歇4 s，刺激強(qiáng)度為25～38 mA。肌電生物反饋首次治療前，治療師向患兒講解與示范指定動(dòng)作與注意事項(xiàng)，給患兒被動(dòng)踝背屈，致使患兒關(guān)注儀器顯示屏上線變化，最后囑患兒主動(dòng)活動(dòng)踝部，鼓勵(lì)患兒努力提高脛前肌的肌電信號(hào)，將最高值作為初始數(shù)據(jù)記錄下來，在下一次的治療中以該值作為基點(diǎn)，當(dāng)患兒通過自身運(yùn)動(dòng)超過該基線時(shí)，給予獎(jiǎng)勵(lì)性刺激，然后儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)高閾值，若患兒多次均難以達(dá)到基線，儀器會(huì)調(diào)低閾值，以使得患兒能努力達(dá)標(biāo)；同時(shí)，治療師應(yīng)根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整頻率、刺激強(qiáng)度和閾值大小。治療時(shí)間每天1次，每次20 min，每周治療5天。

1.2.4 聯(lián)合組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予腦電+肌電生物反饋治療，在進(jìn)行腦電生物反饋的當(dāng)天進(jìn)行肌電生物反饋治療。各組療程均為3個(gè)月。

1.2.5 隨訪 對(duì)研究組人員進(jìn)行專業(yè)統(tǒng)一培訓(xùn)，通過主動(dòng)復(fù)診或者電話通知復(fù)查面對(duì)面獲得數(shù)據(jù)方式進(jìn)行隨訪，分別于治療前、完成治療療程后(治療3個(gè)月后)與完成治療療程后1年(治療后1年)對(duì)患兒進(jìn)行各量表評(píng)估與腦電功率收集，隨訪截止至2021年10月。由接受過培訓(xùn)人員對(duì)患兒進(jìn)行各個(gè)量表評(píng)估，并進(jìn)行電功率分析檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并比較4組患者治療前、治療3 個(gè)月及治療后1年時(shí)的粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能以及患者腦電功率。①粗大運(yùn)動(dòng)功能采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(gross motor function measure，GMFM)評(píng)價(jià)。GMFM評(píng)分[14]分值為0～100分，包括5個(gè)能區(qū)，各能區(qū)原始分占各能區(qū)總分的百分比之和乘以100再除以5計(jì)為總分，得分越高，表示粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。②精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(finemotor function measure，F(xiàn)MFM)評(píng)價(jià)。FMFM評(píng)分[14]分值為0～100分，得分越高，表示相應(yīng)功能越好。③腦電功率：記錄腦電生物反饋儀分析得出的θ波、β波、θ/β波、α波、SMR波與α/SMR波值。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 各組FMFM評(píng)分和GMFM評(píng)分分組效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)以及分組和時(shí)間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t2和t3時(shí)間點(diǎn)4組FMFM、GMFM評(píng)分均增加(P<0.05)，4組t3與t2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；t2和t3對(duì)照組FMFM、GMFM評(píng)分均低于其余3組，t2和t3聯(lián)合組評(píng)分均高于腦電阻和肌電組(P<0.05)；t2和t3腦電阻和腦電阻評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 腦電功率的比較 各組θ波分組、時(shí)間與分組和時(shí)間交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，β波、θ/β波值、α波、SMR波分組、時(shí)間與分組和時(shí)間效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，α波/SMR波值分組與時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分組和時(shí)間交互效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組t2、t3θ波均低于t1(P<0.05)；t2、t3腦電組與聯(lián)合組的θ/β波值、α波與α/SMR波值明顯降低(P<0.05)，β波與SMR波升高(P<0.05)；與腦電組相比，治療后聯(lián)合組θ/β波值、α波與α/SMR波值降幅更大，而β波與SMR波升幅更大(P<0.05)；各組組內(nèi)t3與t2比較，各腦電波功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

引起腦癱患兒運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位主要在腦部，既往多項(xiàng)研究表明腦癱患兒的腦電波異常率達(dá)到40%～90%，其中又屬痙攣型腦癱患兒異常率最高，且隨著年齡的增長(zhǎng)腦電異常程度還會(huì)有所增高[15-16]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通常為Bobath療法等，是一種通過抑制患兒異常姿勢(shì)而促進(jìn)正確動(dòng)作的康復(fù)方法，但效果并不盡人意[17]。研究[18]表示，肌電與腦電生物反饋聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均對(duì)康復(fù)療效有加成作用。然而，肌電生物反饋多用于恢復(fù)患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；腦電生物反饋對(duì)患兒則側(cè)重于對(duì)腦功能的影響。因此，本文探討腦電結(jié)合肌電生物反饋治療對(duì)痙攣型腦癱兒童的腦功能與上下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，旨為探尋治療小兒痙攣型腦癱更優(yōu)方案，為該類患兒的臨床康復(fù)治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，各組在治療后，腦功能與上下肢運(yùn)動(dòng)均有明顯改善，而肌電組、腦電阻與聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，聯(lián)合組效果優(yōu)于單獨(dú)采用肌電組與腦電阻，腦電阻與肌電組效果并無明顯差異。由此可見，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與肌電、腦電生物反饋對(duì)痙攣型腦癱患兒療效具有加成作用，與研究[18]結(jié)果一致；同時(shí)肌電與腦電生物反饋之間，效果亦有加成作用。本研究中予以患者Vojia療法、Bobath療法以及認(rèn)知行為訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)治療，可糾正患兒異常姿勢(shì)同時(shí)通過認(rèn)知行為訓(xùn)練改善患兒的思維與判斷能力，從而有效改善患兒的肢體與腦功能恢復(fù)。肌電生物反饋儀可自動(dòng)收集患兒肌電信號(hào)，設(shè)置動(dòng)態(tài)的閾值，可通過刺激幫助患兒完成最大限度的運(yùn)動(dòng)，調(diào)動(dòng)患兒使用更大的力量去完成更高的目標(biāo)，最大限度激發(fā)患兒肌肉潛在的運(yùn)動(dòng)能力，從而促進(jìn)患兒上下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[19-20]。而聯(lián)合組在使用肌電生物反饋訓(xùn)練的同時(shí)，采用腦電生物反饋改善了腦電異常情況，在改善腦功能同時(shí)實(shí)現(xiàn)了患者主動(dòng)訓(xùn)練意識(shí)。

同時(shí)，各組治療后θ波較治療前均有所降低；治療后腦電組與聯(lián)合組的θ/β波值、α波與α/SMR波值亦明顯降低，而β波與SMR波升高。研究結(jié)果提示，腦電生物反饋具有改善腦功能作用。人在安靜、放松、清醒與閉目的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)α波，在睜眼與思考α波會(huì)消失，而困倦時(shí)常出現(xiàn)θ波，是中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)抑制功能未發(fā)育成熟或發(fā)育遲緩時(shí)腦電波會(huì)出現(xiàn)θ波活動(dòng)增強(qiáng)，而患者常表現(xiàn)為行為異常興奮，自制力差，注意力難以集中，當(dāng)大腦處于興奮狀態(tài)時(shí)，β波頻率增高，而當(dāng)患者集中注意力而放松肌肉時(shí)SMR波頻率增高。腦電生物反饋即利用這個(gè)原理，抑制部分頻段腦電波，同時(shí)增強(qiáng)相應(yīng)頻段腦電波，從而達(dá)到訓(xùn)練患兒注意力，調(diào)整腦功能的目的。Alves-Pinto等學(xué)者[21]亦通過試驗(yàn)研究證明采用腦電生物反饋訓(xùn)練可以調(diào)整腦電波的異常表達(dá)，從而改善腦功能。而與腦電組相比，聯(lián)合組治療后θ/β波值、α波與α/SMR波值降幅更大，而β波與SMR波升幅更大，表示在增加肌電反饋生物治療鍛煉了運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，腦功能亦得到了相應(yīng)的鍛煉，間接地改善了腦電異常狀態(tài)。可能采用腦電生物反饋的同時(shí)增加肌電，同時(shí)采用肌電生物反饋訓(xùn)練，收集患兒主動(dòng)收縮肌肉時(shí)產(chǎn)生的弱肌電信號(hào)，并轉(zhuǎn)換為視、聽覺信號(hào)反饋給患兒，使患兒的注意力集中、肌肉處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，因此肌電從側(cè)面輔助腦電生物反饋對(duì)腦功能的改善作用。

綜上所述，對(duì)于痙攣型腦癱兒童，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予腦電聯(lián)合肌電生物反饋治療能顯著改善患兒腦功能，并有助于提高上下肢運(yùn)動(dòng)功能。染本研究中可能存在樣本量少造成結(jié)果存在偏倚的局限性，未來將通過更多的臨床病例來完成對(duì)本研究結(jié)論的驗(yàn)證。