胎兒臍動脈及大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測胎兒窘迫的價值

詹學(xué)婷 李 滟 李雅妮 何 花

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧引起的綜合征，可導(dǎo)致胎兒大腦智力發(fā)育低下，嚴(yán)重時可胎死宮內(nèi)[1-2]。胎兒監(jiān)護(hù)、胎動技術(shù)和羊膜鏡檢查均是評估胎兒窘迫的方法，但均容易受孕婦主觀因素影響。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)檢查方法，可以檢查胎兒臍動脈(umbilical artery, UA)及大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)、收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值(peak systolic flow velocity and end-diastolic blood flow velocity ratio, S/D)指標(biāo)[3]。胎兒通過臍血完成物質(zhì)供給交換，UA血流狀態(tài)可直接反映胎兒胎盤循環(huán)血流動力學(xué)狀態(tài)[4-5]。此外，胎兒宮內(nèi)缺氧能夠直接影響胎兒大腦，導(dǎo)致MCA出現(xiàn)擴(kuò)張反應(yīng)，影響腦血流量以及腦血管阻力[6-8]。臨床通過超聲檢查胎兒UA和MCA的RI、PI、S/D指標(biāo)可明確胎盤循環(huán)阻力情況[9-10]。然而，UA及MCA血流動力學(xué)指標(biāo)在預(yù)測胎兒窘迫方面的價值尚不清楚。鑒于此，本研究采取病例對照研究，探究UA及MCA血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測胎兒窘迫的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月宣城市人民醫(yī)院收治的76例發(fā)生胎兒窘迫的孕婦作為觀察組，另選取同期來院孕檢的68例健康胎兒孕婦作為對照組，兩組年齡、孕周、產(chǎn)次等基本資料均衡、可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組孕婦胎兒均符合《臨床胎兒學(xué)》[11]中胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)；孕婦年齡22～38歲；孕周32～41周；胎兒均無腦部疾病或心臟瓣膜疾?。粚φ战M均為孕檢正常孕婦；孕婦及家屬均簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠者；胎膜早破孕婦；心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙孕婦；超聲檢查胎兒畸形者。

1.2 方法 收集所有孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次等基本資料，于孕32～41周孕檢時采用Mindray M9彩色多普勒超聲診斷儀(美國，邁瑞公司)檢查UA及MCA的RI、PI和S/D，儀器頻率設(shè)置為2～5 MHz。①UA血流動力學(xué)檢測：選取UA游離段進(jìn)行彩色多普勒取樣，獲得連續(xù)穩(wěn)定的波形后，通過儀器自動包絡(luò)或手動描記，測量RI、PI及S/D，連續(xù)測量3次，取平均值為最終結(jié)果。②MCA血流動力學(xué)檢測：選取近場一側(cè)MCA內(nèi)側(cè)1/3段作為取樣點(diǎn)，使得取樣線與MCA血流平行，取樣夾角<30°，避免探頭對胎頭用力擠壓，獲得連續(xù)穩(wěn)定的波形后，通過儀器自動包絡(luò)或手動描記，測量MCA的RI、PI及S/D值，連續(xù)測量3次，取平均值為最終結(jié)果。③統(tǒng)計MCA與UA的RI比值(RIMCA/UA)、MCA與UA的PI比值(PIMCA/UA)和MCA與UA的S/D比值(S/DMCA/UA)。

胎兒窘迫的診斷[11]：①胎兒心率異常(<120次/分或>160次/分)，或頻繁早搏；②胎心異常(心跳頻率偏高，晚期或重度變異減速)；③胎動頻率偏高或偏低，或無胎動；④羊水異常，羊水最大深度<3.0 cm，羊水指數(shù)<8.0 cm，或胎糞污染≥Ⅱ度。符合以上2條即可確診。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組孕32～41周UA的RI、PI和S/D；②記錄兩組孕32～41周MCA的RI、PI和S/D；③記錄兩組孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA；④采用受試者工作特征(receiver operating curve, ROC)曲線分析孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在胎兒窘迫中的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象孕32～41周UA的RI、PI和S/D比較 觀察組UA的RI、PI和S/D均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象孕32～41周的UA的RI、PI和S/D比較

2.2 兩組研究對象孕32～41周MCA的RI、PI和S/D比較 觀察組MCA的RI、PI和S/D均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組研究對象孕32～41周MCA的RI、PI和S/D比較

2.3 兩組研究對象孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA比較 觀察組RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組研究對象孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA比較

2.4 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在胎兒窘迫中的預(yù)測價值 繪制RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA預(yù)測胎兒窘迫的ROC，以RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA為檢驗(yàn)變量，發(fā)生胎兒窘迫為狀態(tài)變量，結(jié)果顯示RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA預(yù)測胎兒窘迫的最佳截斷點(diǎn)分別為0.855、1.380、1.721，靈敏度分別為88.16%、90.79%、84.21%，特異度分別為94.12%、76.47%、97.06%，曲線下面積(AUC)分別為0.937、0.841、0.846。見表5和圖1。

表5 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA預(yù)測胎兒窘迫的價值

圖1 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA預(yù)測胎兒窘迫的ROC

3 討論

胎兒窘迫病因復(fù)雜，母體血液缺氧以及母體與胎兒之間血氧運(yùn)輸或交換障礙以及胎兒自身因素均可導(dǎo)致胎兒窘迫[12-14]。早期診斷胎兒窘迫可以及時采取干預(yù)措施，改善胎兒預(yù)后[15-16]。研究[17-19]表明，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時因缺氧導(dǎo)致胎盤血流量灌注不足，胎兒各器官啟動生理代償功能，大腦動脈和心臟供血相應(yīng)增加，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，阻力減小，而外周血管收縮，阻力升高。因此，采用超聲監(jiān)測MCA與UA的RI、PI和S/D變化對于預(yù)測胎兒窘迫具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組UA的RI、PI和S/D均高于對照組，MCA的RI、PI和S/D均低于對照組，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA均低于對照組，說明發(fā)生胎兒窘迫時，MCA與UA的RI、PI和S/D均發(fā)生異常變化。正常情況下，隨著妊娠進(jìn)展，胎兒腦血管發(fā)育逐步成熟，相應(yīng)的血管管徑逐漸增寬，血流量不斷增加以保證胎兒正常發(fā)育的血流供應(yīng)[20-21]。胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時，導(dǎo)致UA血流量循環(huán)抑制，孕婦胎盤阻力增加，進(jìn)而引起RI、PI和S/D偏高[22]。此外，MCA代表胎兒中央血管，反映胎兒顱腦血液循環(huán)狀態(tài)，胎兒缺氧時，其上半部分血管擴(kuò)張，增加了上半部分的血流量，導(dǎo)致下半部分血管收縮，血流量減少，引起RI、PI和S/D偏低[23-24]。因此，僅依靠UA或MCA的RI、PI和S/D反映胎兒宮內(nèi)窘迫情況，缺乏全面性和整體性，故通過RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA整體反映胎兒窘迫情況更具真實(shí)性。本研究ROC分析結(jié)果顯示，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA分別以0.86、1.38、1.72為最佳截斷點(diǎn)時，具有較好的預(yù)測價值。陳號一等[25]研究表明，采用彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測MCA及UA的血流動力學(xué)指標(biāo)可以精確診斷胎兒窘迫情況，與本研究結(jié)果一致。因此，動態(tài)監(jiān)測RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA用于預(yù)測胎兒窘迫意義重大，可在臨床孕檢中進(jìn)一步推廣使用。

綜上所述，宮內(nèi)窘迫胎兒MCA及UA血流動力學(xué)參數(shù)發(fā)生異常變化，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在預(yù)測胎兒窘迫中具有重要價值。本研究病例數(shù)有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心研究，深入分析RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在預(yù)測胎兒窘迫中的價值。