經額外側鎖孔與經翼點入路夾閉前交通動脈瘤術后認知功能障礙及神經損傷的影響比較*

張海, 曾令勇, 徐劍峰, 劉陽, 江涌, 鐘婷婷, 黎新慎△, 張波△

1四川省精神衛(wèi)生中心、綿陽市第三人民醫(yī)院神經外科(四川綿陽 621000)； 2西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科(四川瀘州 646000)

前交通動脈瘤(anterior communicating artery aneurysm，AcoA)約占顱內動脈瘤的30%，是顱內最常見的動脈瘤[1]。AcoA破裂出血后的認知功能障礙為常見并發(fā)癥，且患者經手術治療后認知功能障礙往往持續(xù)存在，并嚴重影響患者的康復進程和生存質量[2-3]，簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)常用于檢測患者認知功能障礙發(fā)生和變化情況[4]。S100B蛋白是重要的中樞神經損傷標志物，敏感度和特異度高，血清中高水平的S100B預示動脈瘤破裂出血預后不良[5]。本研究主要比較翼點入路和額外側鎖孔入路兩種常見開顱動脈瘤夾閉術后，患者血清S100B水平和MMSE分值變化情況，探討額外側鎖孔開顱相對翼點開顱動脈瘤夾閉術對于減少中樞神經損傷和促進認知功能障礙恢復是否具有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院神經外科2015年2月至2019年3月收治的診斷為AcoA、且愿意選擇開顱手術的51例患者，隨機分為經翼點開顱組和經額外側鎖孔開顱組。排除失訪病例，開顱組中經翼點開顱的24例患者作為A組，經額外側鎖孔開顱的27例患者作為B組，另面向社會隨機選取24例未行開顱手術的健康自愿者作為C組。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

A、B組患者的納入標準：(1)以自發(fā)性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)入院，經CTA或DSA檢查證實為AcoA，且動脈瘤瘤體指向在矢狀面上觀察為向下或前下；(2)患者Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級；(3)年齡30～79歲；(4)文化程度為小學以上；(5)此次入院前沒有認知功能障礙病史；(6)簽署知情同意書。

排除標準：(1)Hunt-Hess分級Ⅳ級及以上者；(2)伴有額葉較大血腫者；(3)有顱內多發(fā)動脈瘤及巨大AcoA者；(4)有過顱腦手術史者；(5)第二次自發(fā)性SAH者；(6)曾有精神及智力障礙者；(7)術后并發(fā)腦出血、大面積梗死及腦積水者。

C組納入標準：(1)無精神及智力障礙；(2)無顱腦疾病及腦外傷史；(3)學歷為小學以上文化程度；(4)無明顯心肺功能障礙；(5)簽署知情同意書。

3組間患者的年齡、性別、文盲、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病和冠心病的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較 例(%)

1.2 手術方法要點 開顱組(A、B組)由同一主刀醫(yī)生，均在自發(fā)性SAH發(fā)生后1～4 d內行開顱動脈瘤夾閉手術。根據A1段發(fā)育及顯影情況，選擇A1優(yōu)勢側，若雙側A1段顯影均等、則選擇右側開顱。A組患者行翼點入路開顱：即皮瓣采用額顳發(fā)際內較大瓣，切口長為7～10 cm，并需自顳上線向下外從顱骨上游離大片顳??；額外側突鉆孔及顳骨上鉆孔，用銑刀銑下一大直徑小為5～7 cm骨瓣，并磨除蝶骨脊。B組患者行額外側鎖孔入路開顱：額顳發(fā)際內小皮瓣切口，皮膚切口長度為5～7 cm，游離皮膚后乳突撐開器撐開切口，游離部分顳上線，額外側突鉆孔后，銑刀銑一大小為2.5～3 cm骨瓣，骨瓣向額底方向為1.5～2 cm，向顳方向為1～1.5 cm，如果額底方向有突出骨嵴則予以磨除，但一般不需要磨除蝶骨嵴。A組和B組患者術中均需分離側裂，術中常規(guī)用蛇形拉鉤牽開直回等結構，直回仍遮擋術野則予以適當切除，充分顯露動脈瘤頸并作載瘤動脈阻斷后，再進行動脈瘤夾閉，術后均返回神經外科病房接受相同的藥物及康復治療[6]。

1.3 術后S100B檢測和MMSE評分 A組和B組患者分別在自發(fā)性SAH發(fā)病后14 d及1、3及6個月進行隨訪，C組患者在入組后14 d及1、3及6個月進行隨訪。并在4個時間點進行血清S100B檢測和MMSE評分，血清S100B定量采用ELISA Kit檢測法(上海希美化學)，MMSE評分由固定一人進行。MMSE量表總分為30分，分值分別為：Ⅰ定向力(10分)，Ⅱ記憶力(3分)，Ⅲ注意力和計算力(5分)，Ⅳ回憶能力(3分)，Ⅴ語言能力(9分)，總計30分。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計軟件，定性資料采用頻數及百分比表示，定量資料采用均數及標準差表示，定性資料的組間比較采用2檢驗，定量資料的組間比較采用單因素方差分析，重復測量資料的組間比較采用重復測量的方差分析，檢驗水準為0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的手術情況差異 A、B兩組間的載瘤動脈臨時阻斷時長、術中動脈瘤破裂出血率和術后動脈瘤殘留發(fā)生率的差異無統計學意義(P>0.05)，A、B兩組間的手術時長和腦直回切除率差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組手術情況差異 例(%)

2.2 研究對象的MMSE分值差異 3組MMSE分值在第14天為22.83±7.44，第1個月為24.29±6.32，第3個月為25.69±5.12，第6個月為26.91±4.17。重復測量方差分析組間效應顯示：A、B、C 3組的估計邊際均值分別為23.04、22.88和29.13，差異有統計學意義(F=13.185，P<0.001)，即3組總分的整體差異有統計學意義。重復測量方差分析時間效應顯示：第2周及第1、3、6個月的估計邊際均值分別為22.97、24.41和25.76，差異有統計學意義(F=73.80，P<0.001)，4個觀測時間點上患者的總分差異有統計學意義。另外，重復測量方差分析分組與時間的交互效應顯示，差異有統計學意義(F=20.837，P<0.001)，即3組患者總分的時間變化趨勢不同，其中B組的上升趨勢最快。

A、B、C 3組患者在4個觀測時間點上MMSE分值比較的結果顯示：在4個觀測時間點上，3組的MMSE分值差異均有統計學意義，各時間點上C組分別與A組、B組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；但A組與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 A、B、C 3組不同時間點的MMSE分值比較

2.3 研究對象的神經損傷標志物差異 各個觀測時間點上3組患者血清S100B測值結果顯示：在14 d和1個月這兩個時間點上，A、B組分別與C組比較，S100B值差異均有統計學意義(P<0.05)；在3個月時，A組與C組比較S100B值差異有統計學意義(P<0.05)，但B組與C組比較，S100B值差異無統計學意義(P>0.05)；在6個月時，A、B組分別與C組比較，S100B值差異均無統計學意義(P>0.05)。A組與B組在4個時間點S100B值比較的差異均無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

注：與C組比較*P<0.05, **P<0.01圖1 A、B、C 3組不同時間點血清S100B測值比較

3 討論

AcoA夾閉技術的成熟對于改善病死率和致殘率成效明顯，但認知功能障礙始終是動脈瘤破裂出血患者發(fā)病后及手術后的常見并發(fā)癥[3]，其發(fā)病機制復雜，瘤體壓迫、出血和手術操作可能產生的大腦皮層及皮質下結構損傷為主要原發(fā)因素，腦血管痙攣、微血栓形成、氧自由基、炎癥和腦皮質擴散性去極化等導致神經元死亡為重要繼發(fā)因素[7-8]。其中術中操作為影響術后患者認知功能障礙的主要可控因素，國內研究發(fā)現，對于患者術后3個月后的認知功能障礙改善效果，當直回切除范圍<1 cm3時明顯，而直回切除范圍>1 cm3時不明顯[9]。本研究也發(fā)現，相比經翼點開顱夾閉前交通動脈瘤，經額外側鎖孔開顱術后患者認知功能障礙恢復更快；雖然兩種入路均暴露動脈瘤良好，但額外側鎖孔手術從前向后的視角有利于直回的保護，因此對直回影響較?。灰睃c入路更容易出現認知功能障礙，對直回的較多損傷是主要原因[10-11]。

值得注意的是，本研究中動脈瘤瘤體指向為向下或前下的AcoA，破裂后較少發(fā)生顱內血腫，瘤體和血腫不易對腦組織產生直接且嚴重的破壞[12]；在手術中，鎖孔手術組雖盡量避免切除直回，但與健康對照組比較仍存在不同程度的認知功能障礙。說明動脈瘤破裂后產生的SAH很可能是認知功能障礙發(fā)生的起始因素之一，SAH可引發(fā)腦血管痙攣、造成腦缺血，血液中的代謝產物不僅引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙、導致腦積水，還可破壞血腦屏障、激活小膠質細胞參與炎癥反應，并導致腦白質損傷，腦白質損傷時間大約維持3個月，期間患者往往存在不同程度的認知功能障礙[13-14]，本研究中認知功能障礙在自發(fā)性SAH后3個月表現明顯，且在自發(fā)性SAH后6個月仍存在，說明除腦白質損傷外，尚可能有其他損傷因素參與形成認知功能障礙。

在SAH產物的刺激下，S100B主要由星形膠質細胞釋放，并成為小膠質細胞的有效激活因子。S100B因特異性良好，不僅可作為自發(fā)性SAH后腦損傷的治療靶點，還可作為重要的檢測標志物。自發(fā)性SAH患者腦脊液S100B水平顯著上升，并與患者起病后3 d和14 d的不良預后密切相關；血清S100B水平升高與神經功能缺損密切相關，血清S100B檢測便捷，其每天平均值已被作為動脈瘤性SAH患者的預后指標[15-16]。本研究同樣發(fā)現在14 d的時間點上，血清S100B水平上升明顯，并且在隨后1和3個月時仍保持較高水平，但在6個月時基本恢復正常。因炎癥反應等引發(fā)腦白質損傷時間也大約為3個月，與血清S100B高水平持續(xù)時間一致，故我們將進一步研究血清S100B水平與腦白質損傷的關系。

經額外側鎖孔入路是近年隨著顯微技術提高、顯微器械的更新及術中監(jiān)測手段的進步逐漸發(fā)展起來的手術方式。雖然骨窗直徑小至2.5 cm，但通過體位擺放恰當，并結合腰大池外引流和腦牽開器微作用即可獲得足夠的操作空間[11，17]。我們發(fā)現額外側鎖孔入路相比翼點入路有以下優(yōu)點：(1)切口較小；(2)顳肌剝離少，骨瓣小；(3)不需要磨除蝶骨嵴；(4)通過額葉底到達前交通動脈距離更短；(5)手術耗時較短，損傷較小，出血較少。國內外研究均證實了經額外側鎖孔入路手術治療前交通動脈瘤不僅縮短手術時間、減少術中創(chuàng)傷，而且減少術后疼痛、加速術后復康并縮短住院時間，隨著手術設備和計算機模擬技術的進步，鎖孔開顱手術將得到進一步發(fā)展[10，18]。

總之，動脈瘤性SAH后神經損傷可逐漸恢復，但認知功能障礙似乎持續(xù)時間較長；經額外側鎖孔入路相比傳統翼點入路手術夾閉AcoA，術后患者的認知功能障礙恢復速度較快。此外額外側鎖孔手術還具有安全有效、微創(chuàng)美觀、便捷經濟等特點，相對于傳統翼點入路手術夾閉AcoA具有一定優(yōu)勢。

利益相關聲明：本文所有作者不存在利益沖突。

作者貢獻說明：張海提出研究思路，設計研究方案，撰寫論文；曾令勇完善研究方案設計；徐劍峰手術實施；劉陽完善思路；江涌修改論文；鐘婷婷資料收集，數據分析；黎新慎數據統計，論文撰寫；張波數據分析，修改論文。