漸進式功能鍛煉配合中藥熏洗在髕骨骨折患者術后的應用效果*

許多紅, 嚴會, 田沖

1烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨科(新疆烏魯木齊 830000); 2新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復治療中心(新疆烏魯木齊 830054)

髕骨骨折屬關節(jié)內骨折，其發(fā)病率是全身骨折的1.65%，若未及時處理，可引起膝關節(jié)功能障礙，降低膝關節(jié)活動度，影響患者日常生活[1]。早期切開復位內固定術是目前治療髕骨骨折主要手段，具有復位準確、操作簡單等優(yōu)點，但術后易出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹、疼痛、屈伸障礙，導致大部分患者不愿進行早期膝關節(jié)訓練，進而影響術后康復[2-3]。骨折術后1個月內是康復治療最佳時間段，此階段施行康復訓練，膝關節(jié)功能可基本恢復正常[4]。漸進式功能訓練最大優(yōu)勢在于，促進局部及全身血液運行，加快病理產物吸收，從而緩解疼痛，減輕患肢腫脹，改善下肢功能。中藥熏洗具有舒筋活絡、活血化瘀等作用，可促進局部毛細血管擴張，加快血液循環(huán)，促進血腫機化及骨折愈合，有助于膝關節(jié)功能恢復[5-6]。本研究首次將漸進式功能訓練配合中藥熏洗應用于髕骨骨折患者，旨在分析其對術后膝關節(jié)功能(WOMAC)評分及日常生活能力的干預作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院倫理委員會審批通過，選取我院收治102例髕骨骨折患者(2017年1月至2019年1月)作前瞻性研究，簡單隨機化分組，每組51例。兩組性別、年齡、受傷至入院時間、骨折類型、骨折原因、骨折部位、AO分型等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例(%)

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 (1)符合髕骨骨折診斷標準[7]，結合臨床表現(xiàn)、CT及X線檢查結果確診；(2)均為新鮮骨折；(3)均為單側骨折；(4)均具備明確外傷史，且患肢活動受限；(5)患者及家屬知曉本研究，自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標準 (1)重要臟器器質性病變者；(2)病理性骨折者；(3)陳舊性骨折者；(4)其他骨性疾病者；(5)骨折前喪失行走或負重能力者；(6)下肢手術史者；(7)臨床資料不完整者；(8)依從性不佳，失訪者；(9)近3個月參與類似研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以常規(guī)康復訓練，如麻醉蘇醒后，指導患者臥床進行踝屈伸活動；引流管拔出后，指導患者臥床期間進行股四頭肌收縮訓練，循序漸進過渡至直腿抬高、空中蹬腿等訓練；訓練強度、次數以患者稍感勞累為度，2次/d；病情允許條件下出院，出院后遵循醫(yī)囑繼續(xù)進行功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，予以漸進式功能鍛煉配合中藥熏洗，具體如下：(1)漸進式功能鍛煉，術后第1天，康復治療師即對患者及其家屬進行康復指導，要求患者臥床時患肢維持中立位，避免患肢外展外旋位，進而影響髖關節(jié)功能及步態(tài)；術后第2天，指導患者進行患側踝關節(jié)屈伸練習，以及除患側以外各個關節(jié)練習，5 min/組，1組/ h；術后第3～7天，護理人員幫助患者重復第2天訓練內容，同時于未拆除支具或石膏外固定時，進行腘繩肌、股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌等長收縮、舒張訓練，收縮與舒張各維持10～15 s/次，間隔5 s，20次/組，以患者疼痛可耐受為度；術后第2周，康復治療師幫助患者重復第1周訓練內容，同時開始進行被動屈膝伸膝訓練，訓練時拆除外固定，進行膝關節(jié)0～30°范圍內等張屈膝伸膝訓練(維持10 s，放松5 s)，20次/組，訓練結束后繼續(xù)予以支具固定；術后第3周，康復治療師幫助患者重復第2周訓練，同時進行主動屈膝伸膝訓練，若患者病情允許，可拆除外固定，不允許，可僅于訓練時拆除，開始進行膝關節(jié)屈伸訓練，盡量增加屈膝角度，以患者無明顯疼痛為度，20次/組，盡可能訓練5組以上；術后第4～8周，患者出院前，康復治療師告知患者重復上述訓練，同時指導其循序漸進進行主動訓練，逐漸增加屈膝幅度，盡可能達到90°；進行步行訓練，在家屬協(xié)助下站立訓練、單拐步行訓練；進行日常生活訓練，可進行簡單穿衣、如廁、拾物等，并告知患者門診隨訪1次/周；術后第9～12周，2周門診隨訪1次，根據復查情況，及時調整訓練強度及時間；(2)中藥熏洗，術后2周拆線，待拆線3～5 d后予以中藥熏洗，組方：伸筋草20 g、透骨草20 g、沒藥15 g、桑寄生20 g、乳香15 g、海桐皮20 g、紅花15 g、當歸尾15 g、川椒20 g、牛膝15 g、骨碎補20 g、桑枝15 g、五加皮15 g、續(xù)斷20 g、王不留行20 g、劉寄奴15 g、白芍15 g、土茯苓20 g，1劑/ d，上述藥物放入5 L水腫浸泡1 h后煮沸，文火煮30 min后行中藥熏洗治療，首先以熱氣熏蒸膝關節(jié)，溫度合適后進行局部熱敷，30～45 min/次，2～3次/d，7 d為1個療程。兩組均連續(xù)進行4周。

1.4 觀察指標 (1)兩組訓練前后膝關節(jié)活動度。評價標準：拍攝關節(jié)正位X線片，測量膝關節(jié)屈曲及伸直活動度，均以脛骨與股骨連線平行為標準。(3)兩組訓練前后膝關節(jié)功能。以WOMAC評分從關節(jié)功能(68分)、僵硬(8分)、疼痛(20分)等3個維度評估[8]，分值越高膝關節(jié)功能越差。(4)兩組訓練前后日常生活活動能力。以改良巴氏指數(MBI)評估，評分范圍0～100分，分值與日常生活活動能力呈正相關。(5)兩組訓練前后生活質量。以生活質量綜合評分問卷(GQOLI-74)從物質生活、社會功能、心理健康、軀體健康等4個維度評估，各維度評分范圍為0～100分，分值越高生活質量越高。

2 結果

2.1 膝關節(jié)活動度 訓練前兩組膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，訓練后兩組膝關節(jié)屈曲、伸直活動度較訓練前改善，且觀察組膝關節(jié)屈曲活動度大于對照組，伸直活動度小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膝關節(jié)活動度比較

2.2 WOMAC評分 訓練前兩組WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，訓練后兩組僵硬、關節(jié)功能、疼痛評分較訓練前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組WOMAC評分比較 分

2.3 MBI評分 訓練前兩組MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，訓練后兩組MBI評分較訓練前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組MBI評分比較 分

2.4 GQOLI-74評分 訓練前兩組GQOLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，訓練后兩組社會功能、物質生活、心理健康、軀體健康評分較訓練前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組GQOLI-74評分比較 分

3 討論

目前，外科手術是治療髕骨骨折重要措施，其目的在于恢復髕骨關節(jié)面平滑、提供穩(wěn)定有效內固定、維持伸膝裝置連續(xù)性、早期進行功能鍛煉[9]。但術后需較長時間制動，使得關節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮，最終導致關節(jié)僵直，加之手術麻醉及患肢疼痛影響，可減慢靜脈血流，不利于術后骨折愈合[10-12]。如早期進行功能訓練能有效預防上述情況，恢復關節(jié)功能，提高患者日常生活能力[13]。常規(guī)康復訓練雖能在一定程度上促進患肢康復，但其作用有限，影響患者醫(yī)療體驗[14]。

漸進式功能鍛煉強調功能鍛煉的漸進性，以漸進、有序方式施行早期功能鍛煉，能有效預防制動所致負面影響，加快患者功能恢復。目前，漸進式功能鍛煉開始應用于踝關節(jié)骨折、髖部骨折等下肢骨折患者，均取得一定效果[15-16]，但臨床鮮少報道漸進式功能鍛煉在髕骨骨折患者中的應用效果。近年來，隨著中醫(yī)康復在臨床上的廣泛應用，中藥熏洗、中醫(yī)推拿等逐漸應用于骨折患者術后功能恢復中。邱瑩[17]指出，熏洗方配合功能鍛煉可一定程度減輕髕骨骨折患者膝關節(jié)疼痛及腫脹情況，促進膝關節(jié)功能恢復。王鵬飛[18]證明，中藥熏洗在髕骨骨折康復治療中效果顯著，且無明顯并發(fā)癥。另有研究表明，中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉可減少髕骨骨折患者骨折并發(fā)癥發(fā)生，促進膝關節(jié)功能恢復[19]。上述研究充分證實，中藥熏洗配合功能訓練對髕骨骨折患者膝關節(jié)功能恢復具有積極意義。因此，本研究采用漸進式功能訓練配合中藥熏洗，結果顯示訓練后觀察組膝關節(jié)屈曲活動度大于對照組，伸直活動度小于對照組，僵硬、關節(jié)功能、疼痛評分低于對照組(P<0.05)，說明漸進式功能鍛煉配合中藥熏洗可提高髕骨骨折患者關節(jié)活動度，改善膝關節(jié)功能。漸進式功能訓練主要包含患側踝關節(jié)屈伸練習、被動屈膝伸膝練習、主動屈膝伸膝練習、膝關節(jié)屈伸訓練等內容，可增強肌力，恢復患肢神經感覺，擴大膝關節(jié)活動范圍，且屈膝伸膝、患側踝關節(jié)屈伸等功能訓練可促進血液循環(huán)，提高能量代謝及供應速度，促進膝關節(jié)功能恢復；中藥熏洗治療時有效結合藥物與熱作用，增加局部組織新陳代謝，使得藥物滲透力增強，增加中藥藥效，同時有效增加局部肌肉、關節(jié)囊、韌帶等組織血運，有助于軟組織修復及水腫消退，消除肌肉緊張及痙攣，對早期膝關節(jié)功能鍛煉及功能恢復具有積極意義[20-21]。兩者聯(lián)合應用可從多種途徑發(fā)揮作用，從而實現(xiàn)擴大關節(jié)活動范圍、恢復膝關節(jié)功能的目的。本研究還發(fā)現(xiàn)，訓練后觀察組MBI評分高于對照組(P<0.05)，原因可能是，髕骨骨折患者在護理人員逐日進階式康復指導及幫助下，較好適應康復訓練過程，能及時、正確完成康復訓練內容，最終提高其日常生活能力。另外，本研究顯示，訓練后觀察組社會功能、物質生活、心理健康、軀體健康評分高于對照組(P<0.05)，說明漸進式功能鍛煉配合中藥熏洗能幫助患者獲得良好關節(jié)伸屈功能，使其早日恢復正常步態(tài)，是提高手術效果、改善生活質量的主要手段。

綜上所述，漸進式功能鍛煉配合中藥熏洗應用于髕骨骨折患者，可擴大膝關節(jié)活動度，改善膝關節(jié)功能，提高日常生活能力及生活質量。

利益相關聲明：文章所有作者共同認可文章無利益沖突。

作者貢獻說明：許多紅進行文章的構思與設計，并行研究的實施與可行性分析；嚴會榮和田沖進行數據收集、整理、分析；許多紅撰寫論文進行論文的修訂并負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。