學(xué)齡期兒童屈光不正弱視視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的特征分析

謝 靜，王燕霞，王 葳，周 婷

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科；2.贛南醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生；3.贛南醫(yī)學(xué)院2021級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000）

屈光不正尤其是高度近視可導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜不同程度的改變，在東南亞地區(qū)，兒童青少年近視率高達(dá)80%～90%。隨著孩子年齡的增長(zhǎng)，近視度數(shù)也隨之增加，成年后其患高度近視眼的患病率明顯增加［1-3］，嚴(yán)重影響孩子的身心健康。高度近視及其并發(fā)癥是位居我國(guó)致盲眼病中的前3位，也是產(chǎn)生弱視的主要原因之一［4］。高度近視引發(fā)的眼底黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成視力永久性喪失［5-6］。了解高度近視弱視兒童視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化情況，對(duì)指導(dǎo)兒童臨床診療工作具有重要的科學(xué)意義，因此更需要眼科工作者關(guān)注兒童青少年近視問(wèn)題［7］。

光學(xué)相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）作為一種非接觸、快速、安全可重復(fù)性高的視網(wǎng)膜檢查技術(shù)［8］，可發(fā)現(xiàn)眼底組織的細(xì)微變化，能客觀顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（Retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT）并進(jìn)行測(cè)量。本研究應(yīng)用OCT技術(shù)對(duì)4組不同程度近視兒童的視盤區(qū)域視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行檢測(cè)并比較，將數(shù)據(jù)結(jié)果與其年齡、眼軸長(zhǎng)度進(jìn)行相關(guān)性分析，客觀地探討高度近視弱視眼RNFLT分布特點(diǎn)及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用橫斷面研究，納入160例在2019年1月至12月來(lái)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的進(jìn)行視力篩查的學(xué)齡期兒童。其中男82例（141眼），女78例（148眼），年齡8～12歲，平均（9.8±2.9）歲。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)近視防治指南［9］分為4組，A組（中低度近視組）：中低度近視［（-0.5～-6.0）D］兒童42例78眼；B組（高度近視組）：高度近視［（-6.25～-12.0）D］兒童45例68眼；C組（高度近視弱視組）：高度近視弱視［（-6.25～-12.0）D］兒童33例63眼；D組（對(duì)照組）：視力正常［（-0.25～+0.25）D］健康兒童40例80眼。患者及家屬均知情同意，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡7～12歲；眼壓11～21 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）；雙眼眼壓差＜5 mmHg；1%硫酸阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼3次/天，3天后行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光；眼球檢查無(wú)器質(zhì)性病變；否認(rèn)全身疾病史及外傷史、手術(shù)史；未佩戴角膜塑形鏡。根據(jù)2011年弱視診斷專家共識(shí)，弱視組入選兒童標(biāo)準(zhǔn)：雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視（4～5歲＜0.6，6～7歲＜0.7，7歲以上＜0.8），并且兩眼最佳矯正視力相差兩行及以上［10］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不配合檢查者；斜視、上瞼下垂等眼部疾病者；有角膜激光手術(shù)史者；屈光介質(zhì)不清者；有其他眼部及眼底疾病者；眼部外傷及手術(shù)史者；有青光眼家族史者；有可引起眼底病變的全身系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法 對(duì)于符合入選受檢者進(jìn)行裸眼視力、眼前段、眼底網(wǎng)膜、眼壓等眼部常規(guī)檢查及RNFLT、眼軸長(zhǎng)度（Axail length，AL）檢查。

1.4.1 RNFLT測(cè)量 該檢測(cè)由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師應(yīng)用頻域OCT（美國(guó)Optovue公司，iVue100 SDOCT）檢查視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。選擇3D Disc和ONH模式對(duì)視盤中心區(qū)域進(jìn)行掃描，內(nèi)置軟件自動(dòng)測(cè)量出RNFLT。如獲得的圖像質(zhì)量不佳，有嚴(yán)重偽影或信號(hào)強(qiáng)度＜50需再次檢查。其中右眼取順時(shí)針?lè)较?，左眼取逆時(shí)針?lè)较颍茉囇垭S機(jī)取3幅圖像計(jì)算RNFLT平均值。

1.4.2 AL檢測(cè) 由同一位有經(jīng)驗(yàn)的檢查醫(yī)師應(yīng)用德國(guó)蔡司公司的非接觸式光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x（IOL Master 500）測(cè)量并記錄眼軸長(zhǎng)度AL（mm）。測(cè)量時(shí)將受檢者的下巴固定于下頜托上，保持眼球與測(cè)量?jī)x光源水平的一致，檢查過(guò)程中要使顯示屏與受檢者和儀器之間的距離都處于聚焦?fàn)顟B(tài)。如測(cè)量時(shí)信噪比＜2時(shí)，需再次測(cè)量，取3次平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。定性資料用n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，定量資料用±s表示，在各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布的前提下，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，采用LSD-t檢驗(yàn)對(duì)組間資料進(jìn)行兩兩比較。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視盤周圍RNFLT比較 各組視盤鼻側(cè)RNFLT比較，C組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.672，P=0.640）；C組、B組分別與D組比較，視盤鼻側(cè)RNFLT明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=51.42、66.91，P均＜0.05）；A組與C組、B組比較，視盤鼻側(cè)RNFLT均更厚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=37.4、33.3，P均＜0.05）；A組與D組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.642，P=0.344）。

各組視盤顳側(cè)RNFLT比較，C組與其他3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.642，P=0.441）。A組、D組與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=42.72、30.23，P均＜0.05）。

各組視盤上方RNFLT比較，C組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.663，P=0.285）；C組與A組、D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.11、31.45，P均＜0.05）；A組、D組與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=38.36、32.22，P均＜0.05）。

各組視盤下方RNFLT比較，C組與其他3組比較，視盤下方RNFLT變薄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=47.41、39.13、29.19，P均＜0.05）；B組分別與A組、D組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=33.90、28.24，P均＜0.05）。

從各組視盤周圍平均RNFLT比較，C組與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.31、40.25、28.61，P均＜0.05）；B組與A組、D組比較，差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（F=39.64、34.24，P均＜0.05）。見表1。

表1 4組視盤周圍RNFLT比較/±s，μm

表1 4組視盤周圍RNFLT比較/±s，μm

注：A組：中低度近視組；B組：高度近視組；C組：高度近視弱視組；D組：對(duì)照組。a表示與D組比較，P＜0.05；b表示與A組比較，P＜0.05；c表示與B組比較，P＜0.05。

組別A組B組C組D組眼數(shù)78 68 63 80視盤上方128.4±16.4 118.8±16.4ab 111.7±19.3ab 133.8±18.6視盤下方126.8±17.9 109.3±16.2ab 92.4±24.5abc 138.3±15.8視盤鼻側(cè)76.7±10.57 49.4±19.3ab 47.0±21.5ab 69.7±16.5視盤顳側(cè)83.5±15.87 103.7±21.8ab 95.1±27.5 84.8±19.2視盤周圍平均101.2±12.5 91.4±10.7a 80.2±17.2abc 109.9±13.1

2.2 各組受檢者性別、年齡、等效球鏡及眼軸長(zhǎng)度與RNFLT相關(guān)性 將4組受檢者性別、年齡與視盤各象限及周邊平均RNFLT比較均無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）；B組、C組等效球鏡及眼軸長(zhǎng)度與A組、D組比較，等效球鏡和眼軸長(zhǎng)度均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。C組視盤顳側(cè)RNFLT與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)（r=0.503，P＜0.05）；其視盤下方RNFLT與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.364，P＜0.05）。B組視盤顳側(cè)RNFLT與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)（r=0.462，P＜0.05）。眼軸長(zhǎng)度與等效球鏡度數(shù)比較呈顯著正相關(guān)（r=0.752，P＜0.001）。

表2 4組患者年齡、性別、眼軸長(zhǎng)度及等效球鏡比較/±s

表2 4組患者年齡、性別、眼軸長(zhǎng)度及等效球鏡比較/±s

注：A組：中低度近視組；B組：高度近視組；C組：高度近視弱視組；D組：對(duì)照組。

組別A組B組C組D組年齡/歲9.32±1.25 10.15±1.42 9.83±0.92 10.01±0.87性別男20 24 16 20女22 21 17 20眼數(shù)/只78 68 63 80眼軸AL/mm 26.31±0.35 29.31±0.57 28.93±0.42 22.73±0.63等效球鏡SE/D-3.45±0.87-7.82±0.57-8.73±0.64-0.23±0.32

3 討 論

兒童青少年的健康成長(zhǎng)是全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，近視屈光問(wèn)題在該人群中的高發(fā)病率引起了全球的關(guān)注，是重點(diǎn)公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。其中高度近視因其眼軸異常增長(zhǎng)、鞏膜及視網(wǎng)膜變薄，常伴有多種眼部并發(fā)癥，是導(dǎo)致視力下降的重要原因。弱視是較為常見的眼病，在青少年中弱視發(fā)病率為2%～4%。大量臨床研究觀察，當(dāng)在兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，眼部未接受到有效光線刺激，易形成弱視。嚴(yán)重影響到兒童的身心健康發(fā)展，帶來(lái)了諸多的社會(huì)問(wèn)題。因此對(duì)弱視的早期篩查和預(yù)防工作就顯得尤其重要［11］。

光相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）技術(shù)具有有效性、安全性高的特點(diǎn)，是一種活體生物組織成像技術(shù)，能收集視網(wǎng)膜各層組織結(jié)構(gòu)等分層信息，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度進(jìn)行客觀顯示并測(cè)量。相關(guān)研究表明，OCT檢測(cè)結(jié)果與活體組織學(xué)檢測(cè)RNFLT的結(jié)果存在顯著相關(guān)性［12］。本研究應(yīng)用OCT檢查技術(shù)，以視力正常的健康兒童作為對(duì)照組，將高度近視弱視眼與正常兒童的非弱視眼進(jìn)行對(duì)比，避免了弱視兒童的非弱視眼在形態(tài)學(xué)可能出現(xiàn)的異常。正常人群后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度特征性表現(xiàn)為各方位的RNFL厚度不均，視盤的鼻側(cè)及顳側(cè)相對(duì)較薄，上方和下方網(wǎng)膜相對(duì)較厚。通過(guò)對(duì)學(xué)齡期7～12歲高度近視弱視兒童視盤周圍RNFLT的觀察發(fā)現(xiàn)，高度近視弱視組中視盤上方RNFLT最厚，其次分別為顳側(cè)、下方及鼻側(cè)；高度近視組和高度近視弱視組除顳側(cè)外，視盤上方、下方及鼻側(cè)RNFLT均比中低度近視組和對(duì)照組?。≒＜0.05）；高度近視弱視組視盤平均及下方RNFLT與其他3組對(duì)應(yīng)位置比較，RNFLT明顯?。≒＜0.05），而其顳側(cè)RNFLT與其他3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；這與萬(wàn)娟等［13］結(jié)果相似，但不完全一致。本研究在中低度近視眼組與高度近視眼組比較中發(fā)現(xiàn)，視盤顳側(cè)的RNFLT隨著等效球鏡的度數(shù)增幅而增加。其他幾個(gè)象限及視盤平均RNFLT卻隨著等效球鏡度數(shù)的增加而變薄，這與相關(guān)結(jié)果一致［14］。推測(cè)高度近視眼及高度近視弱視眼可能是由于隨著患者屈光度數(shù)增加，眼軸增長(zhǎng)致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層向顳側(cè)旋轉(zhuǎn)并向前方牽拉聚攏，從而導(dǎo)致視盤顳側(cè)RNFLT增厚；其次近視者顳側(cè)視盤會(huì)隨著眼軸增長(zhǎng)而發(fā)生傾斜，并形成逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)位，且患者視網(wǎng)膜顳側(cè)的纖維束會(huì)產(chǎn)生明顯重疊，進(jìn)而增加顳側(cè)RNFLT厚度。這一近視眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)分布特點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)相關(guān)臨床疾病的診斷及鑒別具有非常重要的意義。

本研究將視盤下方及周圍平均RNFLT數(shù)值在各組間比較，發(fā)現(xiàn)高度近視弱視組與其他各組對(duì)應(yīng)位置明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于視盤顳側(cè)網(wǎng)膜RNFLT，高度近視弱視組與其他3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于視盤鼻側(cè)及上方RNFLT，高度近視眼弱視組與正常對(duì)照組比較明顯薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在對(duì)近視兒童RNFLT研究中，蘇滿想等［15］發(fā)現(xiàn)，近視性弱視組與正常對(duì)照組比較，視盤下方和視盤周圍平均RNFLT明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與其相似，推測(cè)這些視盤周邊厚度的變化是由于近視眼軸的增長(zhǎng)致RNFLT變薄，該年齡段的近視及近視弱視兒童在眼部發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)了異常，這些變化可能都與這個(gè)年齡階段兒童高度近視弱視眼視盤周圍RNFLT分布特點(diǎn)有關(guān)。

本研究對(duì)各組受檢者組間進(jìn)行了年齡、性別比較，組間無(wú)明顯差異。其中高度近視弱視組中視盤顳側(cè)RNFLT與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)，其視盤下方RNFLT與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)。高度近視眼組視盤顳側(cè)RNFLT與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)。等效球鏡度數(shù)絕對(duì)值與眼軸長(zhǎng)度比較呈顯著正相關(guān)，且RNFLT隨著眼軸長(zhǎng)度的增加而減少。這與HONG S W等［16］及SAVINI G等［17］研究結(jié)果類似。有研究報(bào)道，視盤平均RNFLT每減少2.7～2.9 mm時(shí)，眼軸的長(zhǎng)度可增加1 mm，視盤平均RNFLT與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)［18］。分析可能存在以下幾個(gè)方面原因：⑴隨著眼軸的變長(zhǎng)，可致鞏膜產(chǎn)生牽拉，眼球受到不同程度擴(kuò)張和視網(wǎng)膜變薄，視盤周邊RNFLT各方向出現(xiàn)不同程度改變；⑵眼底視網(wǎng)膜血流量隨著眼軸增長(zhǎng)，視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞軸突可能出現(xiàn)了變性，視盤周圍各方位RNFLT變??；⑶視盤形態(tài)隨著眼軸的變長(zhǎng)發(fā)生改變，鼻側(cè)逐漸向前傾斜，顳側(cè)發(fā)生旋轉(zhuǎn)后產(chǎn)生了重疊，以致檢測(cè)的RNFLT變厚。眼軸變長(zhǎng)，視盤形態(tài)發(fā)生改變，鼻側(cè)向前部?jī)A斜，顳側(cè)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，顳側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層產(chǎn)生重疊，致使檢測(cè)的RNFLT變厚［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，高度近視弱視組視網(wǎng)膜厚度比高度近視組更薄，但2組眼軸長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示造成高度近視弱視視網(wǎng)膜厚度更薄的原因并不是由于單一的眼軸增長(zhǎng)引起的，很可能是弱視的發(fā)生促進(jìn)了視網(wǎng)膜的進(jìn)一步變薄。由于本研究樣本量有限，存在一定的不足與局限性，采用橫斷面研究，高度近視弱視組樣本收集量偏少，手工測(cè)量存在誤差等，這就需要更多大樣本量數(shù)據(jù)的積累及分析進(jìn)一步探討弱視對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的影響。

綜上所述，隨著OCT技術(shù)廣泛應(yīng)用于眼部屈光不正的視網(wǎng)膜方面的研究，利用OCT具有的無(wú)創(chuàng)且安全性高的特點(diǎn)，對(duì)弱視兒童眼底視網(wǎng)膜檢查發(fā)揮了積極重要的作用。本研究通過(guò)對(duì)學(xué)齡兒童屈光不正中高度近視弱視視網(wǎng)膜的觀察研究，比較各屈光狀態(tài)下視盤周邊視網(wǎng)膜厚度的差異，發(fā)現(xiàn)高度近視弱視人群視網(wǎng)膜厚度在高度近視視網(wǎng)膜變薄的基礎(chǔ)上進(jìn)一步變薄。推測(cè)隨著屈光狀態(tài)的改變，這個(gè)年齡段高度近視性弱視視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)在發(fā)育中可能出現(xiàn)了異常。