失能保險的被保險人死亡之理賠思路糾偏
——兼論保險受益人的存在性

張建寧 航聯(lián)保險經(jīng)紀(jì)有限公司

【案例】李某是一名公交車司機，其以自己為被保險人投保了一款失能收入損失保險。保險合同中約定：如被保險人因意外傷害或者疾病導(dǎo)致永久不能從事駕駛工作，保險人一次性給付保險賠償金30 萬元。保險期間內(nèi)，李某被確診為腦惡性腫瘤。根據(jù)臨床診斷結(jié)論和體檢標(biāo)準(zhǔn)，其身體條件已確定無法重獲駕駛資格。于是，李某向保險人索賠，要求保險人按合同約定支付賠款30 萬元，并提供了有關(guān)病歷等索賠材料。經(jīng)數(shù)次協(xié)商，保險人表示對保險事故事實已無異議，但因賠款金額較大，需逐級報至總公司審批才能付款。兩周過去，保險人并未付款。不久，李某開始神志不清，李某家屬數(shù)次詢問保險人賠款進度，但僅收到“尚在審批”的答復(fù)。又過了20 天，李某逝世。料理完李某后事，其家屬聯(lián)系保險人，希望盡快付款（此前李某提供的索賠材料中附有李某收款賬戶）。豈料，保險人以“李某已去世，保單中未約定受益人，按照《保險法》第四十二條的規(guī)定，保險賠款應(yīng)屬于被保險人遺產(chǎn)，只能支付給繼承人”為由，要求家屬補充死亡證明、火化證明和銷戶證明，并表示賠款不能支付至李某賬戶，而應(yīng)由全部第一順序繼承人共同簽署一份內(nèi)容為“共同委托保險人將保險金支付至某指定賬戶，保險金的分配問題由各繼承人協(xié)商，發(fā)生糾紛與保險人無關(guān)”的文件。為盡快獲得保險金，家屬只得配合保險人的要求補齊資料。又經(jīng)歷了14 天的催促和等待后，家屬終于收到賠款。自李某按要求提供齊全索賠手續(xù)并與保險人就賠款金額達成一致起，至李某家屬收到賠款，前后共持續(xù)了97天。

一、問題的提出

依據(jù)中國銀保監(jiān)會《健康保險管理辦法》第二條第四款的規(guī)定，失能收入損失保險（以下簡稱“失能保險”），是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

在保險理論體系里，失能保險屬于人身保險范疇。我國《保險法》第十八條第三款規(guī)定：“受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人。投保人、被保險人可以為受益人?！庇纱丝芍?，受益人有如下特點：①受益人是人身保險合同中特有的概念，財產(chǎn)保險合同不適用；②受益人由被保險人或投保人指定；③受益人享有保險金請求權(quán)；④受益人、投保人和被保險人雖概念各異，但其身份可以發(fā)生重疊。《保險法》第四十二條規(guī)定：“被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先?！痹俳Y(jié)合開篇案例，就會有幾個需要細究的問題：①被保險人死亡，保險合同中又未指定受益人的情況下，保險金是否即按《保險法》第四十二條規(guī)定處理？②就失能保險合同而言，沒有受益人就等同于沒有指定受益人嗎？③“因被保險人死亡而構(gòu)成的保險事故”與“發(fā)生保險事故后被保險人在索賠過程中死亡”兩種情形下，對保險金的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)如何認識？④原本將要支付到被保險人賬戶的保險金不能繼續(xù)支付到被保險人賬戶嗎？⑤繼承人之間的遺產(chǎn)分配糾紛是否當(dāng)然牽連保險人？

筆者認為，既然失能保險保障的是被保險人因身體原因?qū)е率杖霚p少或中斷的風(fēng)險，那么保險金的領(lǐng)取人理應(yīng)是被保險人自己，此情況下受益人沒有存在的必要。若被保險人因保險事故死亡，其身故保險金自然只能由其本人之外的人領(lǐng)取，則有必要討論“受益人”問題，其保險金才會有可能被《保險法》第四十二條擬制為遺產(chǎn)；若被保險人僅因疾病致收入中斷而發(fā)起索賠，只是未及獲得賠款便死亡，其留給繼承人的是對保險人的合法債權(quán)，是《繼承法》意義上典型的遺產(chǎn)，并不需要《保險法》第四十二條的擬制，更沒必要討論“受益人”問題。無論是《保險法》還是《繼承法》，都沒有要求保險人承擔(dān)遺產(chǎn)分配的責(zé)任。保險人以一個在法律上根本站不住腳的理由不及時履行支付保險金的義務(wù)，反而可能需要承擔(dān)違約或侵權(quán)責(zé)任。

二、保險受益人的存在性分析

對于受益人存在于何種保險合同中的問題，根據(jù)學(xué)界的不同認識，可將受益人分為廣義、中義和狹義三種。廣義的受益人存在于人身保險合同和財產(chǎn)保險合同中，泛指保險事故發(fā)生后有權(quán)請求保險金的人；中義的受益人只存在于人身保險合同中，指人身保險事故發(fā)生后有權(quán)請求保險金的人；狹義的受益人則僅存在于含有死亡保險責(zé)任的人身保險合同中，指被保險人死亡的保險事故發(fā)生后，有權(quán)請求保險金的人。有觀點認為，人身保險合同中，保險事故的發(fā)生常常以被保險人死亡為成立條件，故除投保人和被保險人外，還須有第三人的存在，于保險事故發(fā)生后受領(lǐng)保險金。而在財產(chǎn)保險合同中，被保險人是保險事故發(fā)生后本就應(yīng)當(dāng)享有保險金給付請求權(quán)的人，其地位與人身保險合同的受益人無異，故沒有另行指定受益人的必要（溫世揚，2016）。筆者對此贊同。財產(chǎn)保險合同中，被保險人即是在保險事故發(fā)生后“享有保險金請求權(quán)”的人，而一切將自己列為保險合同受益人的自然人、法人或非法人組織，其目的也不外乎如此，在被保險人之外再設(shè)立受益人實無必要。某些財產(chǎn)保險合同中，尤其保險標(biāo)的物系融資租賃物或抵押物的財產(chǎn)保險合同中，將第三人約定為所謂“受益人”“第一受益人”，“固為法律所許可，但該第三人并非保險法上的受益人”（溫世揚，2016）。按《保險法》第十八條第三款的規(guī)定，受益人只適用于人身保險合同，那么，是不是所有人身保險合同中都應(yīng)當(dāng)有受益人？“狹義受益人”的觀點又當(dāng)如何認識？

綜觀《保險法》，其對受益人有關(guān)的規(guī)定很是籠統(tǒng)，難以知道受益人和被保險人在保險金請求權(quán)利上的區(qū)別和聯(lián)系，尤其在發(fā)生保險事故但被保險人生存的情況下，對受益人有無存在的必要并未明確。但在涉及受益人保險金請求權(quán)的眾法條中，《保險法》又多將之與被保險人并列（第十九條、第二十一至二十四條、第二十七條、第二十九條、第三十條），一直到涉及被保險人死亡、需要有權(quán)領(lǐng)取保險金的人出場，但受益人因各種原因缺席時，才以第四十二條規(guī)定了保險金的處理方式。而這是《保險法》第一次也是唯一一次在保險金請求權(quán)問題上將被保險人和受益人分開規(guī)定。加之被保險人本就是有保險金請求權(quán)的人，保險事故發(fā)生后而被保險人生存時，顯然不需要用受益人身份行使保險金請求權(quán)。因此，筆者可以合理推斷：我國《保險法》表面采納中義受益人概念，實際上傾向采納狹義受益人概念。

國內(nèi)學(xué)者的一些觀點也值得參考。如江必新（2014）提出，受益人只有在被保險人死亡的條件下，才能獲得保險賠償，在其他情況下，則由被保險人自己獲得保險賠償金，從而來彌補其所產(chǎn)生的人身損失。樊啟榮（2015）認為：“為貫徹團體人身保險為被保險員工及其家屬利益而訂立之契約目的……在以被保險員工死亡為給付保險金條件的團體保險合同中，（受益人）以被保險員工之家屬或者繼承人為限；在非以被保險員工死亡為給付保險金條件的團體保險合同中，則應(yīng)以被保險員工本人為當(dāng)然的、唯一的受益人?！惫P者認為：以死亡為保險金給付條件的人身保險合同中，發(fā)生被保險人死亡的保險事故時，必須有第三人的存在才能領(lǐng)取保險金，這樣的話，指定的受益人才有意義，才符合保險受益人制度設(shè)立之初衷；而不以死亡為保險金給付條件的人身保險合同中，在保險事故里遭受身體傷害導(dǎo)致經(jīng)濟損失的是被保險人自己，領(lǐng)取保險金的人須是被保險人本人，這樣才能體現(xiàn)保險制度“消減恐懼、彌補損失”（劉宗榮，2009）的目的，除非保險合同中的受益人與被保險人實際是同一人。

既然被保險人本就有保險金請求權(quán)，又何須多此一舉虛設(shè)一受益人身份呢？比如，醫(yī)療保險合同中的被保險人若因意外或疾病診療，自己負擔(dān)醫(yī)療費，保單里卻約定將賠款支付給第三人，這符合常理嗎？再者，重大疾病保險的被保險人自己被確診為惡性腫瘤，卻將保險金的受領(lǐng)對象指定為第三人，這符合常理嗎？或許有人會反駁，實際操作中，醫(yī)療機構(gòu)或者為被保險人墊付了醫(yī)療費的用人單位從保險公司獲得賠款的例子很多。作如此反駁者，恐是混淆了保險金請求權(quán)和債權(quán)轉(zhuǎn)讓權(quán)的概念。約定誰有領(lǐng)取保險金權(quán)利之時，必然是保險事故尚未發(fā)生之時。民事權(quán)利有期待權(quán)和既得權(quán)之分。當(dāng)保險事故業(yè)已發(fā)生，作為期待權(quán)的保險金請求權(quán)，已轉(zhuǎn)化為既得權(quán)（保險人對被保險人的合同之債）。所謂保險公司將醫(yī)療保險賠款支付給醫(yī)療機構(gòu)或用人單位的做法，實則是被保險人的債權(quán)轉(zhuǎn)讓結(jié)果，而非保險人履行保險金支付義務(wù)的結(jié)果。

所以，筆者的結(jié)論是：第一，在不以被保險人死亡為保險金給付條件的人身保險合同里，本無必要指定受益人，受益人指定與否，都無礙于保險金的處理。第二，在以被保險人死亡為保險金給付條件的人身保險合同里，應(yīng)當(dāng)指定受益人作為被保險人死亡后保險金的領(lǐng)取人。第三，在包含死亡責(zé)任的其他人身保險合同中的非死亡保險責(zé)任部分，不必指定受益人，受益人指定與否，都無礙于保險金的處理；死亡保險責(zé)任部分應(yīng)當(dāng)指定受益人，作為被保險人死亡后保險金的領(lǐng)取人。

失能保險的某個具體保險合同中，是否應(yīng)當(dāng)適用受益人，需視該保險合同是否擴展了死亡責(zé)任而定。一般而言，失能保險的保險金支付對象是被保險人本人（歐陽天娜，2004）。從《健康保險管理辦法》第十四條的規(guī)定可知，失能保險可以包含因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任。僅當(dāng)被保險人在保險事故中死亡（而非保險事故發(fā)生后），才需要查驗保單中是否指定了受益人，以及是否存在《保險法》第四十二條所規(guī)定的情形。

三、《保險法》第四十二條的理解和適用

要正確適用法律，必須先確定案件事實，即對有關(guān)案件的一切證據(jù)查證屬實，同時又必須確定適用該案件事實的有關(guān)法律規(guī)定，然后從案件事實和法律規(guī)定出發(fā)，推導(dǎo)出結(jié)論。法律推理的前提是法律和事實，在法律規(guī)定和已判明的事實之間建立合理聯(lián)系，以此為前提推理論證出適用結(jié)果（孫國華、朱景文，1999）。處理保險案件，除保險條款的符合性判斷外，在很大程度上也需要運用法律推理。

開篇案例中的基本事實是，被保險人因疾病導(dǎo)致身體機能喪失，構(gòu)成保險事故而提起索賠，與保險人達成賠付協(xié)議（依保險人“待總公司審批后付款”的答復(fù)可推定）后，在等待支付過程中死亡。保單中的確未記載受益人，此情形是否適用《保險法》第四十二條？依文義解釋，《保險法》第四十二條意為：在“被保險人死亡后”，如“受益人”有所列明的幾種情形，則保險金作為被保險人遺產(chǎn)，依照《繼承法》規(guī)定處理。這里的“被保險人死亡后”，究竟是指被保險人在保險事故中死亡后，還是在保險事故發(fā)生后等待保險人支付賠款期間死亡后，《保險法》未說明。但依據(jù)《保險法》其他條款及前文分析，必然是指前者。如果是在保險事故中受到普通傷害，則保險金理應(yīng)支付給前來索賠的被保險人本人，根本沒必要討論受益人的狀態(tài)和保險金該由誰領(lǐng)取的問題。況且，失能保險的非死亡責(zé)任下，本無需受益人出面，何來未指定受益人、受益人指定不明或受益人先于被保險人死亡等說法？案例事實與《保險法》第四十二條的規(guī)定實際上無法建立聯(lián)系，若強行適用，不是歪曲案件事實，就是錯解法條本意?！睹穹ǖ洹返谝磺б话俣l第一款指出：“遺產(chǎn)是自然人死亡時遺留的個人合法財產(chǎn)?！边z產(chǎn)包括財產(chǎn)和財產(chǎn)性權(quán)益。很顯然，應(yīng)由被保險人取得的保險金（債權(quán)），已經(jīng)在其死亡那一刻轉(zhuǎn)化為遺產(chǎn)，當(dāng)屬《繼承法》的調(diào)整范圍，應(yīng)直接適用《民法典》繼承編有關(guān)規(guī)定。在邏輯學(xué)上，錯誤的前提不可能得出正確的結(jié)論。案例中，保險人在法律適用錯誤的情況下，卻也能得出按遺產(chǎn)處理的結(jié)論，正是因為其首先歪曲了事實。

不過，筆者所關(guān)注的不是適用法條選擇問題，而是一筆應(yīng)由被保險人本人領(lǐng)取的保險金怎么會變成了遺產(chǎn)。變成遺產(chǎn)后，保險人又何來權(quán)利決定其只能支付給繼承人？究其根本，恰恰是保險人對案件事實做了錯判，先入為主地援引被誤讀的法條，才致使問題產(chǎn)生，進而強化了“保險金法定應(yīng)支付給被保險人的繼承人”的認識。

四、保險金的支付對象應(yīng)當(dāng)是誰

根據(jù)前文分析，失能保險的保險金當(dāng)然應(yīng)支付給被保險人本人。即便保險人實際支付保險金時得知被保險人已死亡，也不應(yīng)當(dāng)中止支付。理由如下：

（一）保險金的支付應(yīng)首要符合保險合同目的和被保險人真意

很顯然，投保人為被保險人投保失能保險，目的是為了讓被保險人本人在失去工作能力時獲得收入損失補償。如果保險事故發(fā)生后，被保險人提起索賠，繼而與保險人達成保險金賠付協(xié)議，即明確表明了其本人領(lǐng)取和支配保險金之意圖。而保險人的理賠流程也是依照被保險人的要求才啟動的。被保險人死亡的事實，并不具有中止索賠的意思；保險合同沒有約定、法律亦無規(guī)定保險人可以在沒有索賠權(quán)利人撤回索賠主張的情況下單方面中止理賠。被保險人死亡不能成為理賠流程中止的理由，更不能得出保險金應(yīng)支付給繼承人的結(jié)論。換言之，保險人應(yīng)當(dāng)且只能按被保險人生前的索賠意愿處理保險金，無權(quán)作其他任何處分。

（二）保險金支付至被保險人賬戶不存在客觀上的障礙

根據(jù)中國人民銀行《人民幣銀行結(jié)算賬戶管理辦法》第四十九條的規(guī)定可知，銀行對存款人的銀行結(jié)算賬戶進行變更與撤銷，都是依存款人的申請而辦理的。存款人的死亡，不會導(dǎo)致其銀行結(jié)算賬戶被撤銷或被限制轉(zhuǎn)賬收付和現(xiàn)金存取功能。因此，保險人向已經(jīng)死亡的被保險人賬戶上付款并不存在客觀障礙，其付款就是履行合同的事實，也并不因收款人已死亡而有所改變。相反，唯此才是規(guī)范地履行約定。保險金進入被保險人賬戶，并未改變其作為遺產(chǎn)的性質(zhì)，僅是從債權(quán)形式轉(zhuǎn)化為存款形式。這是其生前索賠行為期待的結(jié)果和應(yīng)然的結(jié)果。

五、保險錯誤理賠風(fēng)險

（一）遲延損害賠償

《保險法》第二十三條第一款對保險人給付保險金的時效性做了規(guī)定，要求保險人收到索賠請求后，“應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定……對屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或給付保險金義務(wù)……”法條中的“及時”應(yīng)理解為“合理且盡可能快”。對于實務(wù)上賠款額度高、核賠難度大的案件，法條規(guī)定：“情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定?！贝颂幦諔?yīng)當(dāng)理解為“及時”或者合理期限的法定上限（江必新，2014）。實務(wù)中，保險金請求權(quán)利人沒有一個不是想盡可能快地獲得保險金的，“但保險人總是以各種程序性事由，要么拒絕賠償，要么拖延賠償，不僅對索賠一方物質(zhì)上造成損失，同時對于心理上造成不小的創(chuàng)傷”（江必新，2014）。故該法條第二款接著規(guī)定：“保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失?！边@是針對保險人遲延履行損害賠償?shù)囊?guī)定。遲延履行屬于合同法上的違約行為形態(tài)之一。債務(wù)人遲延履行情況下，在給付之外，還須賠償債權(quán)人所有因債務(wù)未及時給付所遭受的不利益（王洪亮，2016）。如案例中，保險人與被保險人實際已達成賠償協(xié)議，但以“等總公司審批”為由，嚴重超出法定期限而未給付賠款；被保險人死亡后，又以沒有合同和法律根據(jù)的理由，要求被保險人家屬補充資料，并進一步經(jīng)歷14日后才最終支付賠款，都屬于遲延履行約定。保險人一而再地拖延支付賠款的行為，事實上給自身帶來被訴違約的風(fēng)險。

（二）侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險

如果保險人將保險金全額支付給被保險人的某個第一順序繼承人，會否面臨同順序其他繼承人再來索賠的風(fēng)險，以及發(fā)生遺產(chǎn)分配糾紛時是否當(dāng)然牽連保險人？或者說，案例中保險人要求領(lǐng)取保險金的家屬必須簽署其要求內(nèi)容的“免責(zé)聲明”有沒有法律依據(jù)？

依現(xiàn)有法律規(guī)定，遺產(chǎn)被分割前，屬全體繼承人共同共有。共同共有人對共有物享有連帶權(quán)利。各第一順序繼承人實際是保險人的連帶債權(quán)人。連帶債權(quán)，指數(shù)個債權(quán)人因連帶關(guān)系而享有請求債務(wù)人履行全部債務(wù)的權(quán)利，在這種關(guān)系中，任何一個債權(quán)人都有權(quán)請求債務(wù)人履行債務(wù)，而且債務(wù)人向任何一個債權(quán)人作出全部履行時，都可以導(dǎo)致當(dāng)事人之間的債務(wù)債權(quán)關(guān)系消滅（史尚寬，2000）。保險人向某個第一順序繼承人支付全額保險金后，其與全體繼承人的債權(quán)債務(wù)關(guān)系消滅，即獲得對此后的同順序其他繼承人索賠的抗辯權(quán)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十四條規(guī)定：“保險金根據(jù)保險法第四十二條規(guī)定作為被保險人的遺產(chǎn)，被保險人的繼承人要求保險人給付保險金，保險人以其已向持有保險單被保險人的其他繼承人給付保險金為由抗辯的，人民法院應(yīng)予支持?！边@實質(zhì)上正是民法上連帶債權(quán)理論的具體體現(xiàn)。很顯然，法律并沒規(guī)定保險人有遺產(chǎn)分割和分配的義務(wù)，遺產(chǎn)分配糾紛風(fēng)險不應(yīng)由保險人負擔(dān)。單純地認為保險人將保險金視作遺產(chǎn)支付給某一繼承人后，其他繼承人還可能再來索賠，或者保險人可能卷入遺產(chǎn)分配糾紛，是缺乏根據(jù)的。

但是，如果保險人有先前的過錯，情況就不同了?！睹穹ǖ洹返谝磺б话倭鍡l第一款規(guī)定：“行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！北ｋU核賠人員自身對案件事實的錯誤定性、對保險金支付對象的錯誤選擇，可能會導(dǎo)致第三人的可得利益損失，進而給保險人帶來侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險。比如，若保險人擅自將保險金給付繼承人，可能導(dǎo)致有最優(yōu)先繼承權(quán)利的遺贈撫養(yǎng)協(xié)議中的撫養(yǎng)人無法追回遺產(chǎn)，而這是因為保險人的錯誤處分導(dǎo)致的，保險人當(dāng)然要對此承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。該種責(zé)任并不是保險人要求領(lǐng)款人簽署一份所謂“免責(zé)聲明”便能免除的。而實務(wù)上將類似“免責(zé)聲明”列為理賠必備資料的情況不在少數(shù)。筆者認為，認真分析案情，準(zhǔn)確歸納事實，正確適用保險條款和相關(guān)法律，比幻想一刀切地用“免責(zé)聲明”來當(dāng)護身符更保險。