監(jiān)督實(shí)踐的學(xué)習(xí)曲線在超聲引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)針尖追蹤法橈動(dòng)脈穿刺置管中的應(yīng)用

田 園，于春華，阮 俠，白 冰，張?jiān)絺?，黃宇光*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科; 2.醫(yī)學(xué)研究中心， 北京 100730)

橈動(dòng)脈穿刺置管常用于手術(shù)患者的連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治龅取３曇龑?dǎo)動(dòng)脈穿刺置管可提高成功率[1]。與其他方法相較，超聲引導(dǎo)動(dòng)態(tài)針尖追蹤法(dynamic needle tip positioning，DNTP)的首次穿刺成功率更高，因而被越來(lái)越多地使用[1]。

DNTP是改良的短軸平面外超聲引導(dǎo)穿刺置管方法。它具備短軸平面外穿刺法的優(yōu)點(diǎn)，可快速定位動(dòng)脈并觀察動(dòng)脈周圍結(jié)構(gòu)以避免損傷；且避免短軸平面外法難以識(shí)別或誤判針尖位置的問(wèn)題[2]。DNTP具備長(zhǎng)軸平面內(nèi)法識(shí)別針尖的優(yōu)勢(shì)，且縮短血管定位所需時(shí)間，并避免厚度偽差引起的穿刺置管失敗[3]。

但與其他超聲方法一樣，超聲引導(dǎo)DNTP的穿刺置管成功率也依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)[4-5]。因此，如何開展培訓(xùn)具有重要意義。學(xué)習(xí)曲線用于描繪在一定時(shí)間內(nèi)獲得的技能的速率。累積和分析法(cumulative sum analysis，CUSUM)描繪學(xué)習(xí)曲線常用于指導(dǎo)外科操作的學(xué)習(xí)，是通過(guò)描繪原始數(shù)據(jù)與平均值差異的累積和，反映學(xué)習(xí)曲線的連續(xù)變化趨勢(shì)[6]。監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)是指在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐并提升技能的方法，能夠真實(shí)反應(yīng)臨床勝任力。根據(jù)成人超聲引導(dǎo)中心和外周血管穿刺的專家共識(shí)，監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)被推薦為系統(tǒng)性學(xué)習(xí)的重要組成部分[7]。培訓(xùn)DNTP橈動(dòng)脈穿刺置管的研究有限，且目前尚無(wú)定量評(píng)估掌握此法所需學(xué)習(xí)強(qiáng)度的相關(guān)報(bào)道。本研究擬回顧性分析使用超聲引導(dǎo)DNTP行橈動(dòng)脈穿刺置管的監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)并描繪CUSUM學(xué)習(xí)曲線，以探索掌握此法所需的監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)強(qiáng)度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科2名住院醫(yī)生于2018年1月至6月完成的DNTP橈動(dòng)脈穿刺置管的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)在血管穿刺置管數(shù)據(jù)庫(kù)中可查詢到相關(guān)記錄；2)由2名指定麻醉住院醫(yī)生完成操作；3)操作方法為DNTP；4)操作時(shí)間為2018年1月1日至6月30日。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)由指定麻醉科住院醫(yī)生以外的操作者參與完成；2)使用除DNTP以外的操作方法；3)本研究所需資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 受訓(xùn)者: 2名麻醉科住院醫(yī)師的DNTP臨床操作記錄被納入本研究，受訓(xùn)者具有5年橈動(dòng)脈穿刺置管及超聲相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)。受訓(xùn)者此前沒(méi)有DNTP操作經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步提高橈動(dòng)脈穿刺置管成功率，并加強(qiáng)困難穿刺置管能力進(jìn)行DNTP學(xué)習(xí)。根據(jù)常規(guī)培訓(xùn)方法，受訓(xùn)者完成了相關(guān)理論學(xué)習(xí)和模擬訓(xùn)練，并在經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)。

1.2.2 DNTP的具體操作方法：擬行穿刺置管側(cè)手腕背側(cè)伸展約15～30度，腕下墊圓枕并固定，穿刺部位常規(guī)消毒，超聲探頭(高頻線陣)無(wú)菌處理，超聲掃查適宜穿刺血管并將血管定位于超聲圖像正中，穿刺針距離探頭約1 cm、垂直探頭中點(diǎn)、約30度進(jìn)針至皮下，穿刺針及探頭反復(fù)相對(duì)運(yùn)動(dòng)至穿刺針針尖位于動(dòng)脈中央后置入套管。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基線指標(biāo)：患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists Physical Status, ASA PS)分級(jí)、是否患有心血管疾病、橈動(dòng)脈直徑和前壁深度。觀察指標(biāo)： 1)計(jì)量資料：穿刺次數(shù)(穿刺針每進(jìn)入皮膚記為1次)，穿刺時(shí)間(自穿刺針首次進(jìn)入皮膚起至完成置管，5 min內(nèi)未完成穿刺置管則記為300 s)。2)計(jì)數(shù)資料：首次嘗試穿刺置管成功、穿刺置管成功(穿刺次數(shù)>5次或穿刺時(shí)間>5 min記為失敗)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

CUSUM 使用Noyez描述的方法計(jì)算進(jìn)行每位受訓(xùn)者每項(xiàng)觀察指標(biāo)的CUSUM分析。CUSUM計(jì)算公式如下:

n表示操作例數(shù)，μ表示平均值；Xi表示該例操作的觀察指標(biāo)數(shù)值，計(jì)量資料為實(shí)際測(cè)得數(shù)值，定義計(jì)數(shù)資料Xi=1時(shí)穿刺成功，否則Xi=0。

曲線擬合以操作例數(shù)為橫坐標(biāo)、CUSUM得分為縱坐標(biāo)描繪各個(gè)觀察指標(biāo)散點(diǎn)圖，使用曲線擬合(curve fitting)觀測(cè)并分析各個(gè)觀察指標(biāo)與操作例數(shù)的關(guān)系，定義P<0.05為曲線擬合成功，選取決定系數(shù)R2最大的模型為最佳擬合模型。

2 結(jié)果

2.1 病歷資料

2名受訓(xùn)者行DNTP橈動(dòng)脈穿刺置管的患者基線資料(表1)。

表1 患者基線資料及動(dòng)脈超聲影像特征Table 1 Patient demographics and arterial ultrasonography characteristics

2.2 CUSUM及曲線擬合

2名受訓(xùn)者分別接受DNTP橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)督實(shí)踐訓(xùn)練55、63例，穿刺次數(shù)5次且穿刺時(shí)間5 min的穿刺置管成功率分別為95%、95.24%。完成穿刺置管所需穿刺次數(shù)及時(shí)間的累計(jì)變化及其擬合曲線提示受訓(xùn)者在累計(jì)操作例數(shù)達(dá)到29/36,29/29例時(shí)達(dá)到峰值(圖1A,B，圖2A,B)。首次及總體穿刺置管成功的累計(jì)變化及最佳曲線提示受訓(xùn)者A和B在累計(jì)操作例數(shù)達(dá)29/36,14/11例時(shí)達(dá)到谷值(圖1C,D，圖2C,D)。

受訓(xùn)者A的累計(jì)學(xué)習(xí)例數(shù)與穿刺次數(shù)(A)和所需時(shí)間(B)、首次嘗試(C)和總體成功(D)的關(guān)系及擬合曲線圖1 受訓(xùn)者A的DNTP橈動(dòng)脈穿刺置管的學(xué)習(xí)曲線Fig 1 Trainee A’s learning curve of DNTP-guided radial catheterization

受訓(xùn)者B的累計(jì)學(xué)習(xí)例數(shù)與穿刺次數(shù)(A)和所需時(shí)間(B)、首次嘗試(C)和總體成功(D)的關(guān)系及擬合曲線圖2 受訓(xùn)者B的DNTP橈動(dòng)脈穿刺置管的學(xué)習(xí)曲線Fig 2 Trainee B’s learning curve of DNTP-guided radial catheterization

2.3 達(dá)到學(xué)習(xí)強(qiáng)度前后的比較

受訓(xùn)者在達(dá)到學(xué)習(xí)強(qiáng)度后，穿刺次數(shù)顯著減少,所需穿刺時(shí)間、首次及總體穿刺成功率有所改善(表2)。

表2 達(dá)到學(xué)習(xí)強(qiáng)度前后受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)評(píng)估指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of learning evaluation indexes of trainees before and after reaching the learning

3 討論

超聲輔助動(dòng)脈穿刺置管的操作依賴于受訓(xùn)者的技能，因此有效的培訓(xùn)對(duì)改善操作結(jié)局至關(guān)重要。既往研究中報(bào)道了通過(guò)模擬訓(xùn)練提升超聲引導(dǎo)血管穿刺水平的相關(guān)研究。既往研究提示模擬培訓(xùn)對(duì)醫(yī)學(xué)生血管穿刺能力的提升有促進(jìn)作用[8]。但尚無(wú)研究探討針對(duì)超聲引導(dǎo)DNTP行橈動(dòng)脈穿刺置管的監(jiān)督實(shí)踐培訓(xùn)，也無(wú)定量分析掌握此法所需的學(xué)習(xí)強(qiáng)度的相關(guān)分析。

本研究結(jié)果提示，掌握DNTP行橈動(dòng)脈穿刺置管的監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)強(qiáng)度為36例。歐洲麻醉協(xié)會(huì)圍手術(shù)期血管穿刺指南中推薦監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)的強(qiáng)度應(yīng)不少于30例[9]，本研究結(jié)果支持該指南推薦的超聲引導(dǎo)血管穿刺所需的學(xué)習(xí)強(qiáng)度，并為DNTP這一改良超聲引導(dǎo)血管穿刺方法的培訓(xùn)提供相關(guān)證據(jù)。

既往研究報(bào)道，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者在行DNTP橈動(dòng)脈穿刺置管的平均穿刺次數(shù)為1～3次，平均穿刺時(shí)間為38～91 s，首次穿刺置管成功率為40%～94%，整體穿刺置管成功率為86.2%～99.2%[1,2,10-13]。達(dá)到本研究結(jié)果中監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)強(qiáng)度后，DNTP橈動(dòng)脈穿刺置管能力提升，并與經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者相符合。

本研究存在以下局限性。首先，本研究為回顧性研究，存在回顧性研究的固有局限性。但包括CUSUM曲線在內(nèi)的客觀定量評(píng)價(jià)培訓(xùn)質(zhì)量的研究方法多需回顧性應(yīng)用。其次，本研究在具有一定的橈動(dòng)脈穿刺置管和圍術(shù)期超聲經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生中開展，不具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)曲線需要進(jìn)一步探討。

綜上，研究者認(rèn)為綜合考慮成功穿刺所需次數(shù)和時(shí)間以及成功率，掌握超聲引導(dǎo)DNTP行橈動(dòng)脈穿刺置管的監(jiān)督實(shí)踐學(xué)習(xí)強(qiáng)度為36例。