基于新型冠狀病毒肺炎淺談六經(jīng)方證-病理生理關(guān)系

王勇力 陳新宇 陳青揚(yáng) 劉佑暉 林泉成

〔摘要〕 基于本次新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）中醫(yī)藥防治過程可知，張仲景的傷寒六經(jīng)方證在疫情中發(fā)揮了巨大作用。本文在遵循和保持原創(chuàng)性六經(jīng)理論體系發(fā)展規(guī)律、自身特色的基礎(chǔ)上，深入挖掘張仲景六經(jīng)方證體系在治療新冠肺炎及其相關(guān)并發(fā)癥中所體現(xiàn)出的固有科學(xué)內(nèi)涵和優(yōu)越性，并對其重新作出系統(tǒng)梳理和現(xiàn)代詮釋，建立新冠肺炎六經(jīng)方證-病理生理體系，為豐富和完善六經(jīng)辨證體系、進(jìn)一步提升新冠肺炎的中醫(yī)臨床療效，作出有益的嘗試和探索。

〔關(guān)鍵詞〕 新型冠狀病毒肺炎;傷寒論;病理生理;六經(jīng)方證;六經(jīng)理論

〔中圖分類號〕R24 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.015

〔Abstract〕 Based on traditional Chinese medicine prevention and treatment progress for COVID-19， Zhang Zhongjing's six meridians prescriptions and syndromes of typhoid fever played a huge role in this epidemic. On the basis of following and maintaining the development law of the original six meridians theory system and its own characteristics， the essay deeply excavated the inherent scientific connotation and superiority of Zhang Zhongjing’s six meridians prescriptions and syndromes system in the treatment of COVID-19 and its related complications， and systematic carding and modern interpret were re-made to establish a COVID-19 six meridians prescriptions and syndromes-pathophysiology system. As a result， beneficial attempts and explorations have been made for enriching and perfecting the six meridians syndrome differentiation system， and further improving the clinical efficacy of traditional Chinese medicine for COVID-19.

〔Keywords〕 COVID-19; Treatise on Febrile Diseases; pathophysiology; six meridians prescriptions and syndromes; theory of six meridians

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）在武漢發(fā)生并迅速蔓延至全國，至2020年3月已在全世界范圍引起廣泛傳播。本病為一種新型的冠狀病毒（2019-nCoV）感染所致，雖有疫苗出現(xiàn)，但尚無特效藥，目前臨床上多以對癥支持治療為主。實(shí)踐證明，中醫(yī)在新冠肺炎的治療過程中發(fā)揮著獨(dú)特的療效，尤其是以張仲景為代表的經(jīng)方醫(yī)學(xué)在其中發(fā)揮著重要作用[1]。東漢時期張仲景所創(chuàng)的六經(jīng)辨證理論體系在外感熱病的全程診治中具有顯著優(yōu)勢[2]。本文通過探討《傷寒論》六經(jīng)方證體系，論證六經(jīng)方證體系與新冠肺炎的病理生理狀態(tài)變化具有相通性、融合性，以便建立六經(jīng)方證-病理生理體系架構(gòu)。

1 新冠病毒與《傷寒論》

新冠肺炎發(fā)病急、傳變快，有明顯的傳染性、流行性，屬于中醫(yī)學(xué)的“疫病”范疇[3]。2019年武漢氣溫偏高，冬時應(yīng)寒而反溫，溫燥之邪侵襲人體而致病，當(dāng)屬外感熱病，且以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱是機(jī)體對感染（與）炎癥的一種保護(hù)性反應(yīng)[4]。致病微生物感染是病因，炎癥反應(yīng)（局部炎癥反應(yīng)與全身炎癥反應(yīng)）是病機(jī)、病理生理過程，發(fā)熱是臨床表現(xiàn)（癥狀）。除了感染之外，其他如創(chuàng)傷、腫瘤、貧血、甲亢、變態(tài)反應(yīng)等非感染因素也可引起發(fā)熱。但是無論是急性發(fā)熱，還是不明原因慢性發(fā)熱，其最常見的原因都是感染[5]。而中醫(yī)外感熱病學(xué)研究的對象是外感發(fā)熱，就是把“感染—炎癥—發(fā)熱”這一大類疾病作為一個整體，研究其發(fā)生、發(fā)展、終結(jié)的動態(tài)變化規(guī)律以及在各個不同階段的臨床表現(xiàn)、病機(jī)及治療原則。

2020年2月7日，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布通知（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2020〕22號），根據(jù)近期中西醫(yī)臨床治療及療效觀察情況，將“清肺排毒湯”用于治療新冠肺炎，推薦各地使用[6]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李靜團(tuán)隊(duì)研究成果表明：清肺排毒湯可使新冠肺炎死亡率降低[7]。清肺排毒湯由東漢時期張仲景所著《傷寒雜病論》中的多個治療外感熱病的經(jīng)典方劑優(yōu)化組合而成，以麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散為主的5首經(jīng)方構(gòu)成。從仲景自序稱其宗族“死亡者三分有二，傷寒十居其七”可知，《傷寒雜病論》[8]成書于疫病肆虐的東漢末年，為中醫(yī)學(xué)對抗疫病奠定了理論基礎(chǔ)，具有深遠(yuǎn)影響。唐代孫思邈在其《千金翼方》中提及“傷寒熱病自古有之，名賢浚哲，多所防御。至于張仲景，獨(dú)有神功”[9]。后世醫(yī)家對《傷寒雜病論》“詳于寒而略于溫”已達(dá)成共識，而有學(xué)者對其113方及其所包含的91味藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：藥物屬性苦味寒的藥物達(dá)21味，占23%;含苦寒藥的方劑49首，占43%，且遍見于六經(jīng)各篇，至今仍廣泛應(yīng)用[10]。由此可見，張仲景對外感熱病已有較為詳細(xì)的論述。所以，外感熱病的六經(jīng)傳變過程與新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展動態(tài)演變規(guī)律俱可相同。

2 六經(jīng)方證與新冠肺炎分期

《傷寒雜病論》[8]對于外感熱病的辨證論治，所闡述的六經(jīng)傳變規(guī)律與新冠肺炎發(fā)病、病機(jī)演變過程相一致，即由表及里、由淺入深、由輕到重、多經(jīng)合病的特點(diǎn)[11]。以六經(jīng)辨證看待新冠肺炎不同階段的發(fā)展：本病早期其病在表，多以三陽之表太陽和三陰之表少陰為主，臨床癥狀較輕;典型期，病邪傳變表邪入里，停于半表半里則以少陽為主，疫毒之邪入里化為熱則以陽明為主，癥狀重且合并其他基礎(chǔ)疾病或感染出現(xiàn)重癥;極期，邪盛正衰，陽病入陰，表病入里，內(nèi)陷厥陰、太陰而形成休克期;若治療得當(dāng)新冠肺炎恢復(fù)，正勝邪退，而形成余熱未退，氣陰兩虛。

2.1 ?新冠肺炎早期

外邪首攻其表，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“太陽主一身之表，為六經(jīng)藩籬”，少陰為三陰之表，具有抵御外邪侵入和驅(qū)邪外出使邪不傳于里的功能。在新冠肺炎早期，若正氣充實(shí)的病人，外感風(fēng)寒之邪氣，正邪交爭于肌表，出現(xiàn)太陽病的臨床表現(xiàn)：常發(fā)熱且體溫處于上升期、惡寒、無汗、身痛，咳嗽，或兼有氣喘、稀白痰，脈浮緊[12]。《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛……惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”，以麻桂之辛溫來散表之風(fēng)寒邪氣，若化熱兼肺氣上逆則加生石膏、杏仁成大青龍湯、麻杏石甘湯解表清里、宣肺平喘，若素有飲邪，出現(xiàn)咳喘稀白痰可加干姜、細(xì)辛、五味子、茯苓成小青龍湯解表化飲。本次新冠肺炎以老年人為主[13]，重癥患者平素有基礎(chǔ)疾病，免疫力抵抗力差，正氣虛弱，陽氣虧虛，外邪直中陰證之表即少陰，故出現(xiàn)發(fā)熱但熱勢不高，汗出乏力，嗜睡，惡寒，四肢厥冷，面色蒼白，嘔吐腹瀉，脈沉細(xì)微?！秱摗?81條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，該階段方證由桂枝加附子湯類、麻黃附子細(xì)辛湯類再到白通湯類，從衛(wèi)陽虧虛進(jìn)一步傳為心腎陽虛，陽氣不固，津液虧虛，均以附子為主藥，扶陽固脫[14]。

感染病學(xué)則認(rèn)為非特異性宿主防衛(wèi)功能是抵抗微生物侵入的第一道防線，它包括皮膚黏膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道等與外界相通的管道系統(tǒng)。所以六經(jīng)中陽之表太陽和陰之表少陰、宿主非特異防衛(wèi)功能都是指機(jī)體抵御外邪（病原體）的第一道防線。當(dāng)?shù)谝坏婪谰€被突破時，在臨床上首先出現(xiàn)的一組證候群則分別稱為太陽病、少陰病、前驅(qū)期（非特異性的急性期反應(yīng)），它們之間既有區(qū)別又有重疊，它們的集合可以較好地解決感染病初期的辨證及治療問題。新冠肺炎前驅(qū)期的臨床表現(xiàn)是類似于感冒的一組以發(fā)熱為主的非特異性證候群，它包括了不同季節(jié)、不同表現(xiàn)的感冒、流感及全身各器官系統(tǒng)感染（包括傳染?。┑某跗陔A段和某些輕型病例。

2.2 ?新冠肺炎典型期

病在太陽不解，風(fēng)寒入里化熱，尤其素體內(nèi)熱者，內(nèi)外相合，化熱迅速，深入少陽或陽明，進(jìn)而出現(xiàn)高熱不退、呼吸道、胃腸道癥狀[15]。邪熱壅肺而出現(xiàn)咳、痰、輕喘，治用麻杏石甘湯類;邪入陽明則熱勢亢盛，出現(xiàn)壯熱面赤，汗出，煩渴喜冷飲形成陽明經(jīng)證，治用白虎湯類;亦可出現(xiàn)邪熱與糟粕互結(jié)，阻于腸道，腑氣不通而腹痛、便秘、煩躁形成陽明腑證，治用承氣湯類;或經(jīng)誤汗、誤火、誤下致津液內(nèi)竭，使陽明熱邪深入營血出現(xiàn)神志障礙、皮膚散在出血點(diǎn)，治用桃核承氣湯類;陽明熱邪誤下而水熱陷胸膈，出現(xiàn)腹痛拒按，治用大陷胸湯/丸類;陽明熱邪夾雜濕，形成濕熱瘀滯致使肝膽疏泄不利導(dǎo)致黃疸，治用茵陳蒿湯類、梔子柏皮湯類、麻黃連翹赤小豆湯類;陽明熱邪挾水熱侵犯下焦，出現(xiàn)小便淋漓澀痛等，治用豬苓湯類;若素有肝膽實(shí)熱，胃腸濕熱，外邪內(nèi)干，可見往來寒熱、不欲飲食、口苦嘔吐、腹痛腹瀉或便秘，少陽樞機(jī)不利挾陽明熱邪，出現(xiàn)少陽陽明合并，治用大柴胡湯加減。

隨著病情的發(fā)展，前驅(qū)期之后為發(fā)病期或癥狀明顯期，也就是新冠肺炎典型期，這是感染性疾病最重要的階段。這一時期由局部炎癥反應(yīng)形成的紅、腫、熱、痛及功能障礙等特異性、定位性癥狀的出現(xiàn)以及全身炎癥反應(yīng)加劇，全身感染綜合征的各種病理狀態(tài)相繼出現(xiàn)為其特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“炎癥風(fēng)暴”如感染性全身炎癥反應(yīng)臨床證候群（Sepsis）[16]：Sepsis定義為宿主對微生物感染的全身炎癥性反應(yīng)，包括了發(fā)熱、敗血癥（毒血癥、菌血癥、膿毒血癥）、感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能障礙及衰竭等多種急性病理過程，這些病理過程沒有明確的界限，可單獨(dú)發(fā)生，也可相繼發(fā)生，也可相互交錯同時發(fā)生。各器官、系統(tǒng)因部位不同，功能結(jié)構(gòu)相異，當(dāng)其局部炎癥灶形成時往往產(chǎn)生具有特異性及定位性癥狀及體征。呼吸系統(tǒng)感染（如氣管炎、肺炎）會產(chǎn)生咳、痰、喘等;消化系統(tǒng)感染時出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱等;若伴有拒按、板樣腹，往往是急性腹膜炎;若伴按之軟、壓痛不明顯，往往是胃腸道感染;若數(shù)日不大便、壓痛，多為腸梗阻及腸道內(nèi)感染;若胸脅痛，上腹壓痛有包塊多為膽、胰系統(tǒng)感染;若泌尿系統(tǒng)感染會出現(xiàn)尿痛、尿急、尿頻等臨床表現(xiàn)。

綜上可以看出，各器官系統(tǒng)感染的典型臨床表現(xiàn)與陽明病、少陽病中的癥狀高度契合。盡管臟腑與器官在概念上相差甚遠(yuǎn)，但是它們都是指內(nèi)臟器官系統(tǒng)，二者在臨床上以一組癥狀、體征及其所反應(yīng)的病理狀態(tài)（證）為橋梁相互溝通，以方劑的治療效果驗(yàn)證了其相互溝通、融合的正確性。近百年來中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療研究、藥物藥理研究、動物實(shí)驗(yàn)等反復(fù)證明麻杏石甘湯治療急性氣管炎、輕度肺炎[17]，大柴胡湯加減治療急性胰腺炎、急性膽囊炎[18]，豬苓湯治療急性泌尿系感染[19]等等都是有效的。各器官系統(tǒng)感染的典型臨床表現(xiàn)，都可以在六經(jīng)辨證之陽明、少陽系統(tǒng)內(nèi)很容易找到相對應(yīng)的證。

2.3 ?新冠肺炎極期

2.3.1 ?新冠肺炎并低血容量性休克代償期 ?三陽傳盡，三陰當(dāng)受邪也。太陰，言其陰氣最重，以《傷寒論》第273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”為提綱，闡明脾陽虧虛、寒濕內(nèi)困為主要病理變化，新冠肺炎初起以寒濕疫暫未化熱，誤治傷于陰寒之邪（如中醫(yī)過用苦寒藥物或西醫(yī)長時間使用抗生素、抗病毒藥和激素治療等）同氣相求，出現(xiàn)寒化濕化，表現(xiàn)為不欲飲食、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，方可用理中、四逆輩[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中感染病出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂是常見的病理過程，感染發(fā)熱、出汗、嘔吐、腹瀉是其常見原因。劇烈嘔吐、腹瀉可使大量胃腸液丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)不足以及鈉、鉀等電解質(zhì)丟失和酸堿平衡紊亂都會引起低血容量性休克[21]。中醫(yī)外感熱病學(xué)，特別是《傷寒論》中關(guān)于誤用汗、吐、下之后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與水電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)相一致，演變過程相一致，現(xiàn)代臨床研究和藥理研究證實(shí)，相應(yīng)方劑如理中湯、四逆湯[22]等具有調(diào)節(jié)、糾正、水電解質(zhì)紊亂的作用，為中醫(yī)、西醫(yī)在水電解質(zhì)紊亂引起的感染性低血容量性休克代償期的融合提供了依據(jù)。

2.3.2 ?新冠肺炎休克期 ?該期多見于新冠肺炎休克期，出現(xiàn)陰陽氣不相順接、寒熱錯雜、厥熱勝復(fù)等特點(diǎn)，是人體陰陽之氣交替轉(zhuǎn)換的階段，是疾病向愈或加重的關(guān)鍵時期[23]。若此時出現(xiàn)四肢厥逆拘急、惡寒、大汗、下利（腹瀉）、面色蒼白、脈沉微等癥狀，其病機(jī)為陽氣虛衰，陰陽氣不相接，方用四逆湯類方，治以溫陽通脈，甚則回陽救逆。寒厥與西醫(yī)學(xué)中感染性休克的“冷休克”相似[24]，在臨床上可見神志淡漠、嗜睡、甚至昏迷、面色蒼白、全身皮溫降低、全身濕冷癥狀相一致。若出現(xiàn)高熱煩躁、大汗出、四肢抽搐但厥冷、兩目上視、舌質(zhì)紅絳苔黃厚、脈滑數(shù)等癥狀，其病機(jī)為熱邪入里，內(nèi)陷厥陰，陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)，致陰陽氣不相順接，而形成真熱假寒之證，方用白虎湯，如《傷寒論》第350條：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。熱厥與西醫(yī)學(xué)中感染性休克的“暖休克”相似[25]，暖休克在臨床可見有發(fā)熱、意識模糊、呼吸頻率增快、心慌、嘔吐、口干、大便干等癥狀，類似于熱厥病證所論述的發(fā)熱、躁不得臥、肢厥、汗出不止、嘔而煩滿、渴欲飲水的病癥表現(xiàn)。中醫(yī)外感熱學(xué)的六經(jīng)方證體系之厥陰（寒厥、熱厥）與新冠肺炎休克（冷休克和暖休克）病理生理狀態(tài)變化具有相通性、融合性。

3 結(jié)語

新冠肺炎的實(shí)質(zhì)是一個由輕到重、由表到里、由簡單到復(fù)雜的病理生理狀態(tài)的動態(tài)變化過程，在遵循和保持原創(chuàng)性六經(jīng)方證理論體系發(fā)展規(guī)律、自身特色的基礎(chǔ)上，通過“方證-病理生理狀態(tài)”，探討分析在新冠肺炎動態(tài)發(fā)展的各期的方證分布規(guī)律，從而擴(kuò)展經(jīng)方方證在新冠肺炎中的治療，并對其重新作出系統(tǒng)梳理和現(xiàn)代詮釋，建立起新冠肺炎的六經(jīng)方證-病理生理體系，堅(jiān)持未病先治與既病防變充分結(jié)合，一人一策，一人一方，辨證施治，精準(zhǔn)施策，為今后感染性疾病的防治提供更好的中醫(yī)藥方法和理論。

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