心肺聯(lián)合移植2例早期臨床療效分析

王躍斌，丁志丹，李豐科，方澤明，趙 凱，馮 敏，常 薇，常思遠，劉 剛，王 勇，金 峰，李 軍，黃明君，張 新，趙高峰

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科/肺移植外科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450052 4)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院體外支持中心 鄭州 450052 5)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科 鄭州 450052

自1968年施行世界首例心肺聯(lián)合移植(heart-lung transplant，HLT)以來，HLT經(jīng)歷了曲折的發(fā)展。目前，HLT已成為公認治療終末期心肺疾病的有效方法[1]。近幾十年來，隨著技術(shù)的不斷提高和改進，盡管絕大多數(shù)終末期心肺疾病能通過單純的肺移植或心臟移植治療，但HLT仍是某些特殊心肺原發(fā)病患者的唯一治療方式。國際心肺移植學(xué)會數(shù)據(jù)顯示，1982～2016年HLT主要適應(yīng)證占比分別為：非特發(fā)性肺動脈高壓37.7%，特發(fā)性肺動脈高壓29.5%，肺囊性纖維化14.2%，慢性阻塞性肺疾病4.5%[2]。2020年3月及2021年1月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院完成2例HLT，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2例術(shù)前基本資料見表1。病例1為特發(fā)性肺動脈高壓急性加重期患者，術(shù)前行介入下房間隔造瘺術(shù)、氣管切開呼吸機輔助呼吸、VA-ECMO維持循環(huán)等，術(shù)前心功能Ⅳ級；病例2為先天性心臟病室間隔缺損合并艾森曼格綜合征患者，心臟超聲提示先天性心臟病室間隔缺損，雙向分流，全心增大，胸部X射線片顯示心臟呈球形增大，見圖1。

圖1 病例2術(shù)前胸部X射線片

表1 2例臨床資料

供體均為腦死亡器官捐獻。病例1與供體ABO血型相同，因供肺體積較受者大，予以雙側(cè)肺葉移植；病例2為A型血，供體為O型，該受體心肺體積相當。2例手術(shù)均經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1 mmHg=0.133 kPa

1.2 手術(shù)方法供體心肺獲取：肝素化后經(jīng)前正中切口縱劈胸骨進胸，剪開心包，于升主動脈縫荷包，置入心臟麻痹液灌注管，阻斷升主動脈遠端，灌注心臟麻痹液。同時于主肺動脈縫荷包，插入灌注管，待心臟停跳后開放左、右心耳，阻斷主肺動脈近心端，心、肺同步開始順行灌注。剪開縱隔胸膜，顯露雙肺，胸腔內(nèi)置入冰屑行心、肺保護。膈上離斷下腔靜脈，剪開下肺韌帶，自下向上分離至雙側(cè)肺門。自胸頂離斷主動脈分支、上腔靜脈及氣管，牽開氣管，自上向下分離、剪斷主動脈，將心肺整體取出至無菌操作臺。行氣管插管，經(jīng)左房肺靜脈行逆行灌注，至流出灌注液清亮、無血栓為止。肺中等量膨脹時閉合氣管，將心肺低溫保存?zhèn)溆谩?/p>

供體心肺修整。供體1：心肺置于盛滿灌注液的容器中，外置冰屑。于隆突處開始修剪右主支氣管，去除支氣管周圍多余結(jié)締組織；使用切割閉合器打開水平裂、斜裂；游離出右肺中葉、下葉動靜脈，分別使用切割閉合器予以切除；游離出右肺中下葉支氣管，使用切割閉合器予以切斷，切除右肺中下葉，并使用可吸收縫線予以加固包埋殘端；于供肺隆突處離斷右主支氣管。同樣方法修整左肺，并切除左下肺葉。在無名動脈起始部橫斷升主動脈，完整保留肺動脈和左房，無需修整，完整保留上、下腔靜脈。供體2：在氣管隆突上2 cm處橫斷氣管，吸除氣道內(nèi)分泌物并用稀釋的碘伏溶液沖洗；心臟修整同供體1。

受者心肺切除：平臥位胸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，正中切口，縱劈胸骨，游離、保護雙側(cè)膈神經(jīng)，升主動脈及上、下腔靜脈建立體外循環(huán)，沿主動脈根部、肺動脈根部及房室溝切除病心，修剪左房剩余組織，保留左房后壁及部分心包。打開縱隔胸膜，使用超聲刀沿下肺韌帶向上游離出左主支氣管，距隆突約2 cm使用一次性切割閉合器予以切斷，移除病肺，仔細止血。同法切除右全肺。完成肺切除后，切開主動脈和上腔靜脈之間的后心包，暴露氣管，在氣管隆突周圍的軟組織上做橫切口，位置應(yīng)盡可能低，以保證遠段氣管的血供。鈍性分離隆突和支氣管殘端，注意避免損傷迷走神經(jīng)?？v隔游離完成后，充分電灼燒止血，覆蓋止血材料，采用自體心包縫合后縱隔創(chuàng)面(圖2)。

心肺植入：受體1，先吻合左主支氣管與供肺左上葉支氣管，4-0 PDS線連續(xù)端端吻合，吻合口間斷包埋數(shù)針。同法吻合右主支氣管與供肺右上葉支氣管。修補供肺動脈置管破口處。先縫合升主動脈，使用5-0 PROLENE線連續(xù)縫合，再縫合下腔靜脈，左心充分排氣后開放阻斷，自動復(fù)跳，氣道小潮氣量通氣。最后縫合上腔靜脈。受體2，先連續(xù)縫合氣管后壁軟組織，4-0 PDS線連續(xù)端端吻合氣管，前側(cè)壁周圍軟組織包埋吻合口。心臟大血管吻合操作同受體1，心肺植入后見圖2。

圖2 后縱隔創(chuàng)面止血(A、B)及心肺植入后(C)

1.3 免疫抑制方案移植心肺恢復(fù)灌注前給予甲基潑尼松龍1 000 mg靜脈注射。術(shù)后24 h內(nèi)鼻飼他克莫司，維持血藥濃度谷值10～15 μg/L；同時給予嗎替麥考酚酯口服，1 000 mg/次、2次/d；靜脈注射甲基潑尼松龍80 mg/d，隨后逐漸減量至口服潑尼松龍，2周后逐漸減量至20 mg/d。

1.4 結(jié)果病例1術(shù)后第4天因凝血功能障礙、失血性休克、多器官功能衰竭死亡。病例2術(shù)后12 h撤除ECMO，第2天撤離呼吸機。2例術(shù)后心臟彩超提示心臟形態(tài)和心功能均有改善，病例2于術(shù)后第34天康復(fù)出院，心功能達Ⅰ級，肺動脈收縮壓、平均壓分別降為46、28 mmHg，術(shù)后影像學(xué)檢查顯示心肺與胸腔匹配，移植效果滿意，見圖3。目前病例2早期生命體征平穩(wěn)，生活質(zhì)量明顯提高。

圖3 病例2術(shù)后胸部X射線片

2 討論

終末期心臟病合并終末期肺部疾病是HLT的手術(shù)適應(yīng)證[3]，特發(fā)性肺動脈高壓導(dǎo)致心臟功能不可逆改變及先天性心臟病導(dǎo)致的艾森曼格綜合征均是HLT的主要適應(yīng)證。然而自1983年多倫多肺移植團隊單肺移植及1985年Cooper團隊實施一系列雙肺移植取得成功后[4-5]，肺移植取代HLT成為治療部分晚期肺實質(zhì)疾病的首選方法[6]。由于心臟及肺移植經(jīng)驗的增加以及供體器官短缺的日益加劇，許多終末期心肺疾病能通過心臟或肺移植治療，HLT主要適應(yīng)證為不可逆心肌功能障礙或心臟外科手術(shù)無法矯正的心臟瓣膜或心臟腔室畸形等先天性心臟病，合并肺實質(zhì)疾病或嚴重肺動脈高壓。目前，HLT的適應(yīng)證仍存在爭議[7]。肺葉移植已成為解決供肺短缺的重要手段，而因為胸腔不匹配造成的供體浪費則更讓人遺憾。為解決此問題，紀勇等[8]在肺葉移植方面進行了大量嘗試，認為對于胸腔不匹配患者，肺葉移植治療終末期肺病安全有效。謹慎操作及徹底止血是HLT手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。HLT術(shù)后縱隔出血為早期常見并發(fā)癥，據(jù)報道[10]因縱隔出血延遲關(guān)胸的HLT手術(shù)，術(shù)后第2天出血減少，開胸探查后常規(guī)關(guān)胸。HLT后早期氣管吻合口相關(guān)并發(fā)癥較常見，如吻合口裂開發(fā)生率高達25%～30%，且死亡率高達25%[11]。

病例1原發(fā)病為特發(fā)性肺動脈高壓。在長期的肺動脈高壓基礎(chǔ)上，心臟功能受損，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生了不可逆改變，左心室萎縮。行房間隔造瘺術(shù)后，心臟結(jié)構(gòu)及功能無好轉(zhuǎn)跡象，進一步印證了心臟病變已不可逆轉(zhuǎn)。經(jīng)國家器官分配網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)分配到的器官與患者胸腔不匹配，為挽救患者生命，最終決定為患者行雙側(cè)肺葉移植。術(shù)中剪去供肺的右側(cè)中下葉和左肺下葉，保留雙側(cè)上葉，分別移植入受者的雙側(cè)胸腔，移植肺葉與受者胸腔匹配良好。然而，因供體器官來自外省，雙側(cè)肺葉移植手術(shù)操作步驟多，術(shù)中體外循環(huán)、供體器官冷缺血時間長，從而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，特別是對凝血系統(tǒng)的破壞進一步加重，可能是導(dǎo)致患者術(shù)后早期死亡的主要原因。

病例2為先天性心臟病室間隔缺損合并艾森曼格綜合征。在患者病情相對穩(wěn)定的情況下，等待與患者體型相似的本院供體。合理安排器官獲取及受體開胸、體外循環(huán)支持時間，精簡手術(shù)操作步驟，將心肺冷缺血時間盡量縮短。術(shù)中切除心臟時，將左房后壁及心包予以保留，避免擴大后縱隔創(chuàng)面；心肺切除之后，特別重視對后縱隔創(chuàng)面止血，將心包與后縱隔創(chuàng)面連續(xù)縫合，減少術(shù)后滲血。同時，為防止氣管并發(fā)癥，吻合氣管前，先將氣管后壁縱隔胸膜連續(xù)縫合，加固后壁，氣管吻合完成后，再用縱隔胸膜包埋氣管前、側(cè)壁，既加固了氣管，又增加了吻合口的血供，患者術(shù)后未發(fā)生氣道相關(guān)并發(fā)癥。受體2還引入了加速康復(fù)外科的理念，術(shù)后12 h撤除ECMO，第2天撤離呼吸機，第3天即下地活動，加強自主呼吸功能鍛煉。目前術(shù)后早期生存狀態(tài)良好。

HLT的效果主要取決于移植肺的情況。因為單純肺移植比其他單獨器官移植的預(yù)后都要差。移植早期病死率高，反映出HLT早期諸多因素例如出血、早期的移植排斥、感染等對生存率的影響。遠期病死率主要與HLT的慢性排斥反應(yīng)有關(guān)。目前HLT的數(shù)量還較少，術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證嚴格把控，詳細而周密地籌劃，術(shù)中謹慎操作，術(shù)后持續(xù)預(yù)防感染、優(yōu)化免疫抑制方案等，必將會提高患者生存率。

致謝：感謝無錫市人民醫(yī)院陳靜瑜院長及其團隊對我們的幫助和指導(dǎo)！感謝鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心、肺移植團隊所有成員的辛勤付出！