25（OH）D 水平與高齡缺血性腦白質(zhì)病變的關(guān)系

龔 晨，申瀟竹，包勤文

（連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222000）

缺血性腦白質(zhì)病變（white matter ischemic lesions）是腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）中最為常見(jiàn)的類型之一，可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，卻是導(dǎo)致卒中、發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。缺血性腦白質(zhì)病變的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增高[2]。據(jù)報(bào)道[3]，在我國(guó)80～90 歲人群中100%存在皮質(zhì)下的白質(zhì)改變，95%存在腦室周圍的白質(zhì)缺血改變，其發(fā)病機(jī)制仍不明確。維生素D 的經(jīng)典作用是骨骼生物效應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷水平，有研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，25（OH）D 低水平與血管危險(xiǎn)因素、血管疾病和認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。目前關(guān)于25（OH）D 對(duì)高齡人群缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的研究較少，基于此，本研究旨在分析高齡缺血性腦白質(zhì)病變患者血清25（OH）D 含量和腦白質(zhì)病變的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-12 月連云港市第二人民醫(yī)院就診于老年醫(yī)學(xué)科門診或住院的高齡（≥80 歲）缺血性腦白質(zhì)病變患者142 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSVD 診治標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)頭顱MR 證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙、帕金森病、阿爾茨海默病、嚴(yán)重感染、腫瘤等疾病者；②腔隙性腦梗死以外的腦梗死、腦出血與特殊原因造成的白質(zhì)受損，如代謝性疾病、多發(fā)性硬化等；③近期曾應(yīng)用對(duì)維生素D代謝存在影響的藥物。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、高血壓、吸煙、糖尿病史）、實(shí)驗(yàn)室資料[總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素、肌酐、25（OH）D]及頭顱影像資料。吸煙者標(biāo)準(zhǔn)：每日吸煙量≥5 支，同時(shí)連續(xù)吸煙時(shí)間達(dá)3 年及以上者，或吸煙史在10 年以上，但戒煙未及1 年者。高血壓標(biāo)準(zhǔn)：正接受降壓藥物治療者，收縮壓（SBP）≥140 mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg 者。DM標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（GLU）≥7.0 mmol/L 或正接受降糖藥物治療者。WML 評(píng)分：參照Wahlund 等年齡相關(guān)性腦白質(zhì)改變視覺(jué)評(píng)定法（ARWMC）評(píng)分[7]對(duì)WML的程度進(jìn)行評(píng)定，以下為腦白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分：0 分為未見(jiàn)高信號(hào)、1 分為顯示局限病灶、2 分為顯示病變?nèi)诤稀? 分為顯示彌散病變；以下為基底節(jié)高信號(hào)評(píng)分：0 分為未見(jiàn)高信號(hào)、1 分為點(diǎn)狀損傷（達(dá)5 mm 及以上）為1 個(gè)、2 分為點(diǎn)狀損傷超過(guò)1 個(gè)、3 分為顯示彌散病變?；贏RWMC，對(duì)缺血性腦白質(zhì)病變患者進(jìn)行分組，1～4 分者歸入輕度組，5～8 分者歸入中度組，≥9 分者歸入重度組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用有序多分類Logistic 回歸分析缺血性腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素；采用Spearman 等級(jí)相關(guān)分析25（OH）D 水平與缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較 142 例高齡缺血性腦白質(zhì)病變患者中輕度組48 例、中度組50 例、重度組44 例。三組性別、吸煙、高血壓、糖尿病、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素、肌酐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組年齡、25（OH）D比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組臨床資料比較[，n（%）]

表1 三組臨床資料比較[，n（%）]

2.2 有序多分類Logistic 回歸分析缺血性腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素 將不同嚴(yán)重程度缺血性腦白質(zhì)病變作為因變量，將單因素分析所示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量，納入有序多分類Logistic 回歸方程，結(jié)果顯示年齡是腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，25（OH）D 是腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2 有序多分類Logistic 回歸分析缺血性腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素

2.3 血清25（OH）D 水平與缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析顯示，25（OH）D含量與缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.880，P=0.000），校正年齡后結(jié)果仍顯示25（OH）D 含量與缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.635，P=0.000）。

3 討論

腦白質(zhì)病變常見(jiàn)于老齡群體，先前有“ARWMC”之稱[8]，其所指腦室周圍和（或）皮質(zhì)下腦白質(zhì)中出現(xiàn)的斑片狀或斑點(diǎn)狀改變，缺血性腦白質(zhì)病變是腦白質(zhì)病變中發(fā)生率最高的一類，對(duì)于腦白質(zhì)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)予以嚴(yán)格區(qū)分，故本研究以影像學(xué)表現(xiàn)為參考標(biāo)準(zhǔn)，納入有MRI 示腦白質(zhì)高信號(hào)的缺血性腦白質(zhì)病變的高齡病例。缺血性腦白質(zhì)病變的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，嚴(yán)重腦白質(zhì)病變患者可表現(xiàn)為認(rèn)知、行為障礙，影響患者的生活質(zhì)量，因此研究高齡人群中重度缺血性腦白質(zhì)病變相關(guān)危險(xiǎn)因素及尋找可能的預(yù)測(cè)指標(biāo)具有重要意義。

近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[9，10]，年齡、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等是缺血性腦白質(zhì)病變危險(xiǎn)因素，其中以高血壓和年齡的作用較為肯定，但其研究主要集中在80 歲以下人群，對(duì)80 歲以上人群研究甚少。本研究結(jié)果顯示，高齡人群中重度腦白質(zhì)病變組年齡大于輕中度腦白質(zhì)病變組（P＜0.05）；有序多分類Logistic 回歸分析顯示，年齡是高齡人群出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素，即隨著年齡的增加，腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度增加，提示其機(jī)制可能與衰老有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管管壁僵硬，管腔狹窄，導(dǎo)致主要通過(guò)深穿支小動(dòng)脈供血的深部腦白質(zhì)因血灌注不足發(fā)生缺血致腦白質(zhì)病變[11]。本研究由于年齡入組限制，未能收集到正常對(duì)照組，未觀察到高血壓、糖尿病與高齡缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)性，可能因?yàn)楸狙芯咳巳喝虢M情況、樣本量小等對(duì)危險(xiǎn)因素起到一定遮掩作用，故沒(méi)有得出高血壓與糖尿病病史和缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度存在聯(lián)系的結(jié)論。

維生素D 是一種主要來(lái)源于飲食攝入及皮膚合成的類固醇衍生物，其經(jīng)典的生物學(xué)效應(yīng)是調(diào)節(jié)鈣磷代謝。研究發(fā)現(xiàn)[5，12]，維生素D 還具有保護(hù)血管內(nèi)皮完整性、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化應(yīng)激、抗炎等保護(hù)作用。缺血性腦白質(zhì)病變是顱內(nèi)小血管病變的結(jié)果，血流動(dòng)力學(xué)異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、β 淀粉樣蛋白沉積等多種原因引起小血管結(jié)構(gòu)改變，致小動(dòng)脈狹窄閉塞、腦血流出現(xiàn)低灌注，從而使腦白質(zhì)發(fā)生缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘等病變[13]。近年來(lái)維生素D 和CVD 間的關(guān)系備受臨床關(guān)注。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡人群中重度腦白質(zhì)病變組25（OH）D 含量高于輕中度腦白質(zhì)病變組（P＜0.05）；有序多分類Logistic 回歸分析顯示，低含量25（OH）D為腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)因子；Spearman 相關(guān)分析顯示，25（OH）D 含量與缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，推斷其機(jī)制可能為維生素D 具備免疫調(diào)節(jié)功能，可使淋巴細(xì)胞的增殖及分化受抑，減少炎癥因子的分泌、促進(jìn)內(nèi)皮功能，保護(hù)血腦屏障完整性等[14,15]。高齡群體絕大多數(shù)存在維生素D 缺乏問(wèn)題，因此會(huì)使慢性缺血性腦損傷和缺血所致炎性反應(yīng)加劇，故而認(rèn)為25（OH）D 血清含量減少對(duì)缺血性腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度具一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究存在以下不足：①屬于單中心研究，有選擇偏倚現(xiàn)象；②由于入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的限制，樣本量較小；③只探討了維生素D 與高齡人群缺血性腦白質(zhì)病變的關(guān)系，并未研究補(bǔ)充維生素D 是否可以預(yù)防高齡缺血性腦白質(zhì)病變患者病情的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，25（OH）D 水平與高齡缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，低水平的25（OH）D 對(duì)中重度缺血性腦白質(zhì)病變具有一定的預(yù)測(cè)參考價(jià)值，可作為預(yù)估高齡缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度的生物學(xué)指標(biāo)。